曾宇

細(xì)菌的多重耐藥性不是天然的固有耐藥性，而是獲得性耐藥性，這與抗生素的使用強度有關(guān)。它是細(xì)菌變異和過度使用抗生素的結(jié)果。感染多重耐藥菌（multidrug-resistant organism，MDRO）的患者往往病情復(fù)雜，難以治愈。他們需要用更高級別的抗生素治療，而且容易形成定植菌，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。MDRO可以通過被污染的手和物品傳播，容易造成新發(fā)感染，增加患者的痛苦，延長患者的住院天數(shù)，增加醫(yī)療費用，甚至導(dǎo)致死亡。因此，推進(jìn)MDRO院內(nèi)感染的預(yù)防和控制具有重要意義。它不僅可以減少MDRO院內(nèi)感染的發(fā)生，減輕患者的痛苦、死亡和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院收入。此外，實踐也證明，干預(yù)措施可以有效降低MDRO的院內(nèi)感染發(fā)生率。這類感染管理工作的特點是點多、線長、面廣，如果按照常規(guī)的管理模式對其進(jìn)行監(jiān)控，在消耗大量人力和醫(yī)療資源的同時，還不一定能夠獲取令人滿意的防控效果[1]。但對MDRO進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測是醫(yī)療單位進(jìn)行院內(nèi)感染防控的重要措施之一，重要性不容忽視，因此，通過有效的管理措施加強對MDRO感染監(jiān)測的現(xiàn)階段相關(guān)領(lǐng)域的研究熱點和難點[2]。PDCA循環(huán)管理模式依靠計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個階段循環(huán)，核心是全面質(zhì)量管理。該管理模式不僅注重日常醫(yī)療工作的質(zhì)量和環(huán)節(jié)控制，還強調(diào)終末管理的質(zhì)量。故將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于MDRO的監(jiān)測和管理，目的是為了突出重點，進(jìn)行有的放矢性地監(jiān)測，提升質(zhì)控效果[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機分層抽取醫(yī)院2019年3月—2021年3月的200例患者以及50名醫(yī)務(wù)工作者作為研究對象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整，簽署知情同意書；（2）入院前及入院5 d內(nèi)未發(fā)生多重耐藥菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫功能異常者；（2）妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)醫(yī)院倫理委員會審批，將上述研究對象隨機分為觀察組與對照組，每組包括100例患者和25名醫(yī)務(wù)工作者。觀察組患者中男性53例，女性47例，年齡19～75歲，平均（45.3±6.8）歲，醫(yī)務(wù)工作者男性10名，女性15名，年齡26～55歲，平均（38.7±6.2）歲；對照組患者中男性51例，女性49例，年齡范圍18～75歲，平均（46.9±9.2）歲，醫(yī)務(wù)工作者男性14例，女性11例，年齡27～57歲，平均（37.4±8.4）歲。兩組患者和醫(yī)務(wù)工作者的一般資料進(jìn)行分別對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組醫(yī)務(wù)工作者按照普通流程開展常規(guī)診療工作，患者接受常規(guī)診療服務(wù)；觀察組醫(yī)務(wù)工作者實施PDCA循環(huán)管理模式，患者接受基于PDCA循環(huán)管理模式的醫(yī)療服務(wù)，具體為：在臨床發(fā)現(xiàn)疑似、定植或感染患者后，立即采集相應(yīng)感染部位標(biāo)本送檢，并在檢驗報告出之前，根據(jù)臨床癥狀經(jīng)驗用藥，減少MDRO產(chǎn)生風(fēng)險。對于檢驗報告非MDRO患者，按照普通診治流程，并將院感信息于24 h上報院感科。對于檢驗報告確診為MDRO陽性感染者，臨床醫(yī)生立即開具“接觸隔離醫(yī)囑”，由護(hù)士執(zhí)行隔離醫(yī)囑，并粘貼藍(lán)色標(biāo)識，填寫《多重耐藥菌感染病例登記本》。按照相應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)實施嚴(yán)格接觸隔離措施和預(yù)防措施。根據(jù)微生物室報告的MDRO，由院感科在藍(lán)蜻蜓院感實時監(jiān)測系統(tǒng)檢索目錄中導(dǎo)出，并指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室接觸隔離措施的落實性，若MDRO感染暴發(fā)或可能流行，則立即報告主管院長，進(jìn)入應(yīng)急預(yù)案。臨床科室進(jìn)一步根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，必要時請相關(guān)科室會診。對于臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈的患者，確認(rèn)MDRO連續(xù)2次培養(yǎng)陰性后，進(jìn)行隔離解除。

1.3 觀察指標(biāo)

MDRO檢出率為MDRO的檢出菌株數(shù)/同期該病原菌檢出菌株總數(shù)×100%，重點監(jiān)測產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌（Extended spectrum beta lactamases，ESBLs）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus，MRSA）、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌以及耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌。MDRO防控知識知曉率由自制問卷調(diào)查進(jìn)行評價，滿分100分，60分及以上為知曉，60分以下為知曉不佳，該問卷經(jīng)檢驗，信度87.4%，效度88.9%，針對200例患者共發(fā)放問卷200份，收回有效問卷200份。另統(tǒng)計開具隔離醫(yī)囑率=隔離醫(yī)囑開具例數(shù)/確診MDRO感染例數(shù)×100%，消毒隔離執(zhí)行率=執(zhí)行消毒隔離例數(shù)/開具隔離醫(yī)囑例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用PASW 18.0軟件包對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡等計量資料使用（±s）的形式表示，使用Studentt檢驗方法進(jìn)行比較；性別、院內(nèi)感染率等計數(shù)資料使用（n，%）的形式表示，進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種重點菌種檢出情況

200例患者中共檢出MDRO感染14例。感染前三位的科室由高到低依次為呼吸科燒傷整形創(chuàng)面修復(fù)科（4/40）、重癥醫(yī)學(xué)科（2/35）和泌尿外科（1/37）。14株MDRO感染排名前三的種類分布為產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌7例（50.00%）、MRSA 5例（35.71%）、產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌2例（14.29%）。進(jìn)一步進(jìn)行組間比較，結(jié)果顯示觀察組患者除產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌外，另外2種重點菌種檢出率和總體MDRO檢出率均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者3種重點菌種檢出情況 [例（%）]

2.2 關(guān)鍵流程環(huán)節(jié)質(zhì)量控制情況

對照組100例患者中，70例患者對MDRO防控知識知曉答卷得分60分以上，知曉率為70.00%，而觀察組的知識知曉率為89.00%，觀察組患者知識知曉率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由于觀察組患者并無確診MDRO感染，因此觀察組患者開具隔離醫(yī)囑率和消毒隔離執(zhí)行率均無法計算，而對照組患者開具隔離醫(yī)囑率和消毒隔離執(zhí)行率分別為92.86%（13/14）以及100%（13/13）。

3 討論

細(xì)菌的多重耐藥性不是天然的固有耐藥性，而是獲得性耐藥性，這與抗生素的使用強度有關(guān)。它是細(xì)菌變異和過度使用抗生素的結(jié)果。感染MDRO的患者往往病情復(fù)雜，難以治愈。他們需要用更高級別的抗生素治療，而且容易形成定植菌，給患者帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。MDRO可以通過被污染的手和物品傳播，容易造成新發(fā)感染，增加患者的痛苦，延長患者的住院天數(shù)，增加醫(yī)療費用，甚至導(dǎo)致死亡。因此，推進(jìn)MDRO院內(nèi)感染的預(yù)防和控制具有重要意義。它不僅可以減少MDRO院內(nèi)感染的發(fā)生，減輕患者的痛苦、死亡和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院收入。此外，實踐也證明，干預(yù)措施可以有效降低MDRO的院內(nèi)感染發(fā)生率。對MDRO進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測是醫(yī)療單位進(jìn)行院內(nèi)感染防控的重要措施之一[4]。通過動態(tài)監(jiān)測，可以使管理人員及時掌握院內(nèi)MDRO的現(xiàn)狀以及未來變化趨勢，進(jìn)行針對性的預(yù)防和干預(yù)[5]。本研究中，通過對醫(yī)院兩年來MDRO的目標(biāo)性監(jiān)測以及數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，燒傷科、重癥醫(yī)學(xué)科以及泌尿外科是本院MDRO發(fā)生的重點科室，此外，針灸推拿康復(fù)科篩查出的MDRO感染例數(shù)也相對較多，對其病例特點進(jìn)行分析，可發(fā)現(xiàn)這些科室的患者年齡普遍偏大，且自身免疫功能相對低下，有免疫制制劑以及廣譜抗生素的長期應(yīng)用史。此外，這些科室的患者接受機械通氣、中心靜脈插管、泌尿道插管等侵入性操作的比例也高于其他科室，往往有長期住院或多次住院病史，既往還可能有過MDRO感染史，推測這些因素都是其本次住院期間感染院內(nèi)MDRO的高危因素。這與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果基本相符[6]。提示醫(yī)務(wù)人員在接觸具有上述院內(nèi)MDRO感染高風(fēng)險人群的時候，要密切注意其病情變化，及時發(fā)現(xiàn)MDRO感染病盡早干預(yù)[7]。

PDCA循環(huán)管理模式依靠計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4個階段循環(huán)，將全面質(zhì)量管理作為核心，使對MDRO進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測更加制度化和規(guī)范化[8]。該管理模式不僅注重日常醫(yī)療工作的質(zhì)量和環(huán)節(jié)控制，還強調(diào)終末管理的質(zhì)量。而MDRO感染管理工作的特點是點多、線長、面廣，如果按照常規(guī)的管理模式對其進(jìn)行監(jiān)控，在消耗大量人力和醫(yī)療資源的同時，還不一定能夠獲取令人滿意的防控效果，因此，將PDCA循環(huán)管理模式應(yīng)用于MDRO的監(jiān)測和管理本質(zhì)上是為了突出重點，進(jìn)行有的放矢性的工作，提升質(zhì)控效果[9]。

本研究中，由于MDRO管理涉及多個科室，在實施階段由醫(yī)務(wù)部牽頭定期召集臨床科室、護(hù)理部、藥學(xué)部、檢驗科微生物室和院感科的責(zé)任人進(jìn)行聯(lián)席會議，解決MDRO防控的突出重點問題[10]，具體由臨床科室、護(hù)理部針對一線醫(yī)務(wù)工作者開展側(cè)重點不同的多層次培訓(xùn)和自查，微生物室和院感科報告每個周期醫(yī)院細(xì)菌耐藥性情況，藥學(xué)部報告抗菌藥物合理使用情況[11]。通過上述舉措，不僅使觀察組患者的相關(guān)防控知識知曉率、醫(yī)生開具隔離醫(yī)囑率以及護(hù)理人員消毒隔離措施執(zhí)行率有顯著上升，還有效降低了MDRO檢出率，尤其是MRSA和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（Carbapenemresistant pseudomonas aeruginosa，CR-PA）的檢出率，更是低于同期流行病學(xué)調(diào)查報道的檢出率[12-13]。根據(jù)國家細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，MRSA的全國檢出率為29.4%，各省檢出率在15.2%～46.0%；CR-PA的檢出率為18.3%[14]。而本研究中對照組患者M(jìn)RSA和CR-PA的檢出率與這些數(shù)據(jù)基本相符[15-16]，可見PDCA循環(huán)管理模式的應(yīng)用對MDRO防控初見成效。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理模式能夠有效提升患者M(jìn)DRO相關(guān)防控知識知曉率，同時提升醫(yī)務(wù)工作者在診療服務(wù)中對MDRO的防控意識，使院內(nèi)MDRO感染率降低。具有促進(jìn)患者健康、降低醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)實意義，值得推廣應(yīng)用。