香效明 楊智學(xué) 林有梅 周小敏

鼻內(nèi)鏡是治療鼻竇疾病的重要手術(shù)方法，隨著舒適醫(yī)療理念的推廣，為減輕患者痛苦，為術(shù)者提供一個(gè)安靜良好的手術(shù)野，實(shí)施鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)多采取氣管插管全身麻醉[1-3]。雖然手術(shù)操作過程會(huì)使用長(zhǎng)效局麻藥對(duì)鼻腔進(jìn)行表面麻醉，為圍術(shù)期提供良好術(shù)區(qū)止痛，但術(shù)后由于鼻腔內(nèi)填塞無菌紗條或膨脹海綿等止血材料，患者需要改用口腔進(jìn)行呼吸，鼻腔內(nèi)填塞物壓迫及改變?cè)械暮粑绞绞够颊咴谌樾g(shù)后蘇醒期容易出現(xiàn)躁動(dòng)。如何降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率成為近年來麻醉醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)，包括對(duì)藥物因素和非藥物因素進(jìn)行研究，但各種方法均產(chǎn)生不同效果[4-8]。艾司氯胺酮是在國(guó)內(nèi)剛上市的一種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，有較好的應(yīng)用前景。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于艾司氯胺酮在圍術(shù)期應(yīng)用降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的公開報(bào)道仍然較少，本研究旨在探討術(shù)前艾司氯胺酮預(yù)處理預(yù)防鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)的效果，為臨床提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)目經(jīng)東莞市橫瀝醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在項(xiàng)目實(shí)施前均與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2020年6月—2021年4月在醫(yī)院擇期行鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～60歲、性別不限、體質(zhì)量50～70 kg、身高150～175 cm、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦出血、腦梗死、腦腫瘤等；明顯的循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病，如呼吸衰竭、嚴(yán)重高血壓、心臟瓣膜病變等；明顯的消化系統(tǒng)疾病，如肝硬化、消化性潰瘍等；明顯的內(nèi)分泌系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病，如控制不佳的糖尿病、繼發(fā)性高血壓、尿毒癥等；本項(xiàng)目相關(guān)藥物過敏史；慢性疼痛病史或長(zhǎng)時(shí)間服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，長(zhǎng)期酗酒、吸煙；精神障礙無法配合；將60例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）和艾司氯胺酮組（K組），每組均為30例。兩組患者一般資料比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 在麻醉實(shí)施前1 d到病房進(jìn)行麻醉前訪視，跟患者詳細(xì)介紹研究實(shí)施方案及如何配合，減輕患者緊張、焦慮情緒，按照鼻內(nèi)鏡手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在術(shù)前8 h禁高熱量固體食物，術(shù)前2 h禁清飲料，兩組患者術(shù)前均在病房肌肉注射咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433，江蘇九旭藥業(yè)公司，1 mL：5 mg）5 mg。

進(jìn)入手術(shù)間后常規(guī)面罩吸氧，開放靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉液體500 mL。使用多功能生命體征監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括收縮壓、平均動(dòng)脈壓、舒張壓、心率、脈搏、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度。

1.2.2 干預(yù)措施 K組患者在麻醉誘導(dǎo)時(shí)除靜脈注射常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥，還預(yù)先靜脈注射艾司氯胺酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H20193336，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，2 mL：50 mg）10 mg，C組患者則靜脈注射等容量生理鹽水。

1.2.3 標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉方案 兩組患者均采用標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉方案，靜脈持續(xù)輸注右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，揚(yáng)子江藥業(yè)公司，2 mL：200μg）0.5μg/kg，15 min輸注完畢，隨后依次靜脈注射舒芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥公司，1 mL：50μg）0.3 μg /kg、丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133360，廣東嘉博制藥公司，50 mL：500 mg）2.5 mg/kg、順阿曲庫銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，湖北宜昌人福公司，10 mg）0.2 mg/kg，患者意識(shí)消失，肌松完全后使用可視喉鏡進(jìn)行氣管插管，插管后使用聽診法確認(rèn)導(dǎo)管位置合適后機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)靜脈輸注丙泊酚4～14 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，湖北宜昌人福公司，1 mg）0.10～0.20 μg·kg-1·min-1，使用丁卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040583，江蘇九旭藥業(yè)公司，5 mL：50 mg）+腎上腺素（國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700，遠(yuǎn)大中國(guó)公司，1 mL：1 mg）+生理鹽水進(jìn)行鼻腔表面麻醉。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼5μg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者意識(shí)完全恢復(fù)，能夠配合回答問題，咳嗽、嗆咳反射完全恢復(fù)且咳嗽動(dòng)作有力，呼吸功能恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后患者如出現(xiàn)疼痛難忍或不適，緩慢靜脈注射舒芬太尼5μg。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組拔管時(shí)間、舒芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)；比較兩組躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率（采用4分法，0分為無明顯體動(dòng)反應(yīng)，1分為輕度體動(dòng)反應(yīng)，能夠配合；2分為中度體動(dòng)反應(yīng)，輕度煩躁，稍微能夠配合；3分為嚴(yán)重體動(dòng)反應(yīng)，煩躁不安，無法配合，1～3分為發(fā)生躁動(dòng)[2]）；比較兩組拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min鎮(zhèn)靜評(píng)分；比較兩組48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用IBM SPSS 20.0軟件對(duì)兩組患者研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料表示為（±s），采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料表示為（n，%）。采用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管時(shí)間、舒芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)比較

K組舒芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組拔管時(shí)間、舒芬太尼鎮(zhèn)痛例數(shù)比較

2.2 兩組躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率比較

K組躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組躁動(dòng)評(píng)分及躁動(dòng)發(fā)生率比較 [例（%）]

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組拔管時(shí)、拔管后10 min、拔管后30 min鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（分，±s）

?

2.4 兩組48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組48 h內(nèi)均未發(fā)生麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

躁動(dòng)是全身麻醉后蘇醒期最常見并發(fā)癥，主要與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛刺激、氣管導(dǎo)管、胃管、引流管刺激相關(guān)，在兒童全麻后最為常見。蘇醒期躁動(dòng)給舒適化醫(yī)療推廣帶來嚴(yán)峻考驗(yàn)，躁動(dòng)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管、引流管、動(dòng)靜脈留置導(dǎo)管脫出，嚴(yán)重者危及患者生命安全。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生的原因至今還未完全闡明，主要與手術(shù)因素、麻醉因素、患者自身因素相關(guān)。麻醉因素包含麻醉方法、麻醉藥物，如單用吸入性麻醉藥實(shí)施全身麻醉躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于單用靜脈麻醉藥，使用抗膽堿藥發(fā)生躁動(dòng)發(fā)生率高于未使用抗膽堿藥物，實(shí)施區(qū)域阻滯復(fù)合全身麻醉躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于單用全身麻醉。患者自身因素包括患者精神心理狀態(tài)、術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)、是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。手術(shù)因素主要與手術(shù)創(chuàng)傷大小、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間有一定相關(guān)[9-12]。影響全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率以及如何預(yù)防成為近年來麻醉學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)及快速康復(fù)外科理念在麻醉學(xué)領(lǐng)域的廣泛推廣，各種藥物或非藥物手段被應(yīng)用于預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)，均取得一定效果。使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物預(yù)處理防治蘇醒期躁動(dòng)成為最主要的辦法，臨床上多使用的藥物包括鎮(zhèn)痛藥如阿片受體激動(dòng)藥舒芬太尼、芬太尼，阿片受體激動(dòng)拮抗藥如布托啡諾、納布啡，腎上腺素受體激動(dòng)劑如可樂定、右美托咪定，上述藥物均有較好效果。

艾司氯胺酮是近年來剛在國(guó)內(nèi)上市的一種氯胺酮的右旋異構(gòu)體，其鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為氯胺酮的2倍，保留氯胺酮的優(yōu)勢(shì)，如起效迅速、作用確切徹底、呼吸抑制作用弱，一定程度能夠緩解支氣管痙攣。與氯胺酮有區(qū)別的是艾司氯胺酮清除速度更快、蘇醒時(shí)間更短、患者更舒適、不良反應(yīng)發(fā)生率更低、可控性更強(qiáng)，在圍術(shù)期有較好的應(yīng)用前景，特別是產(chǎn)科麻醉和兒科麻醉[13-16]。

本研究選擇鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，每位患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉后手術(shù)前兩組患者均使用局麻藥進(jìn)行鼻腔表面麻醉，產(chǎn)生良好圍術(shù)期鎮(zhèn)痛作用，抑制應(yīng)激反應(yīng)。本研究中使用艾司氯胺酮預(yù)處理組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均明顯降低，但拔管時(shí)間不明顯延長(zhǎng)，且舒芬太尼補(bǔ)救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯降低、拔管后鎮(zhèn)靜評(píng)分不明顯升高，提示艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)前給藥能一定程度降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，但不延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間，并能提供一定程度鎮(zhèn)痛作用，減少鎮(zhèn)痛藥物使用，但不影響鎮(zhèn)靜評(píng)分。

樣本量較少、選擇手術(shù)種類單一、艾司氯胺酮?jiǎng)┝繂我痪鶠楸卷?xiàng)目不足之處，后續(xù)計(jì)劃增加不同劑量艾司氯胺酮試驗(yàn)組，并在不同手術(shù)中使用，進(jìn)一步觀察驗(yàn)證艾司氯胺酮預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的效果。

綜上所述，術(shù)前艾司氯胺酮預(yù)先靜脈注射能降低鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，但不影響拔管時(shí)間，且提供一定程度鎮(zhèn)痛作用，減少其他阿片類藥物使用劑量，不影響鎮(zhèn)靜評(píng)分。