劉敏瑞， 張富青

(鄭州市婦幼保健院生殖遺傳科，鄭州 450000)

隨著環(huán)境惡化和生活壓力增加，越來越多育齡期夫婦面臨生育問題[1]，如何通過輔助生殖技術(shù)幫助其獲得良好的妊娠結(jié)局一直是生殖學(xué)家所關(guān)心的問題。有研究[2]顯示，卵裂期胚胎質(zhì)量對(duì)輔助生殖結(jié)局有顯著影響，新鮮周期選擇性移植2枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎可提高臨床妊娠率，而隨之而來的是多胎妊娠率的增加。新鮮周期中選擇性移植單枚卵裂期胚胎可顯著降低多胎妊娠率，這一移植策略也因此成為更多生殖中心的第一選擇，但有研究[3]發(fā)現(xiàn)，這一移植方案隨之而來的是活產(chǎn)率的下降。那么，如何在不影響活產(chǎn)率的同時(shí)，有效降低多胎妊娠率的發(fā)生是眾多生殖專家臨床工作中所面臨的關(guān)鍵問題。本項(xiàng)研究通過比較新鮮周期不同移植方案的妊娠結(jié)局和分娩結(jié)局，為以后的臨床工作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2018年1月—2020年10月于鄭州市婦幼保健院行常規(guī)體外受精(in vitro fertilization, IVF)/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)-胚胎移植(embryo transfer,ET)的255個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女方年齡<40歲，卵巢儲(chǔ)備功能正常。②促排卵方案為長方案或超長方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①任何一方有染色體異常。②女方有生殖道結(jié)構(gòu)異常。③女方有反復(fù)流產(chǎn)史。根據(jù)新鮮周期卵裂期ET方案將其分為A組：移植單枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組(27個(gè)周期)，B組：移植雙枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組(165個(gè)周期)，C組：移植單枚優(yōu)質(zhì)胚胎+單枚非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組(63個(gè)周期)。

1.2 方法

1.2.1 胚胎培養(yǎng)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 胚胎培養(yǎng)采用COOK序貫培養(yǎng)液(COOK，澳大利亞)于三氣培養(yǎng)箱[溫度(37±0.1)℃，6%CO2，6%O2]中進(jìn)行。培養(yǎng)72 h后對(duì)所形成的卵裂期胚胎進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)分，優(yōu)質(zhì)胚胎：7～9個(gè)較均勻、規(guī)則的卵裂球，碎片少于10%；非優(yōu)質(zhì)胚胎：卵裂球數(shù)目≥4個(gè)，碎片<50%[3]。

1.2.2 妊娠判斷及隨訪 所有受試者均進(jìn)行新鮮周期卵裂期ET，于移植后13、17 d進(jìn)行血β-人絨毛膜促性腺激素(HCG)的檢查，28～35 d進(jìn)行B超檢查觀察孕囊數(shù)目及胎心搏動(dòng)情況，超聲檢查探測(cè)到胎芽、胎心者診斷為臨床妊娠。所有臨床妊娠者均隨訪至分娩結(jié)局。流產(chǎn)：妊娠不足28周前，胚胎或胎兒尚未具有生存能力前妊娠終止者；早產(chǎn)：妊娠滿28周而不足37周分娩者；出生低體質(zhì)量兒：出生體質(zhì)量<2 500 g的新生兒。

1.2.3 觀察指標(biāo) 種植率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)，自然流產(chǎn)率=自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)，雙胎妊娠率=雙胎妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)，異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)，活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)，抱嬰率=活產(chǎn)數(shù)/移植周期數(shù)，早產(chǎn)率=早產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者一般資料比較 3組受試者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、促性腺激素(Gn)總量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度及原發(fā)不孕比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、獲卵數(shù)、HCG日雌激素水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組受試者一般資料比較

2.2 3組受試者妊娠結(jié)局比較 3組受試者在種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在雙胎妊娠率中，B組高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組中無1例雙胎妊娠。B組臨床妊娠者中2例為異位妊娠，C組臨床妊娠者中1例為異位妊娠，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而A組所有臨床妊娠者均為宮內(nèi)妊娠。見表2。

表2 3組受試者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 3組新生兒出生結(jié)局比較 3組臨床妊娠者抱嬰率、早產(chǎn)率、新生兒性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在新生兒出生體質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組平均新生兒出生體質(zhì)量最低，A組平均新生兒出生體質(zhì)量最高。A組所有新生兒中僅1例分娩于孕36周，為早產(chǎn)兒，其出生體質(zhì)量為3 040 g，為出生正常體質(zhì)量兒。而B組的早產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)27.6%，且新生兒中30.1%為出生低體質(zhì)量兒。見表3。

表3 3組新生兒出生結(jié)局比較

3 討論

隨著第一例試管嬰兒的誕生，試管嬰兒技術(shù)的發(fā)展距今已有40余年的歷史。而隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，其所引起的各種各樣并發(fā)癥也逐漸進(jìn)入各位生殖專家的視野中，如卵巢過度刺激綜合征、異位妊娠、多胎妊娠等[4]。多胎妊娠的發(fā)生可引起各種產(chǎn)科及新生兒科并發(fā)癥，如妊娠高血壓、胎膜早破、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、出生低體質(zhì)量兒等[5]，嚴(yán)重威脅母嬰健康。因此如何降低多胎妊娠率的發(fā)生是目前臨床工作的一個(gè)重大挑戰(zhàn)。有研究[2]報(bào)道顯示，選擇性單ET可顯著降低多胎妊娠的發(fā)生，同時(shí)可顯著改善新生兒出生結(jié)局。但又有研究[6]表明，選擇性單ET在降低多胎妊娠率的同時(shí)，可顯著降低臨床妊娠率及活產(chǎn)率。如何在降低多胎妊娠率的同時(shí)，保持較高的臨床妊娠率及活產(chǎn)率是研究的重點(diǎn)。

卵裂期胚胎質(zhì)量在胚胎著床過程中發(fā)揮重要作用[7]。有研究[8]顯示，高質(zhì)量的卵裂期胚胎可顯著提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率。郭映純等[9]研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎的臨床妊娠率及活產(chǎn)率明顯高于非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎。而目前通過形態(tài)學(xué)特征對(duì)卵裂期胚胎進(jìn)行評(píng)價(jià)是較公認(rèn)的方法，其中包括卵裂球數(shù)目、卵裂球均一性、胚胎碎片情況等。有研究[10]發(fā)現(xiàn)，D3天細(xì)胞數(shù)7～9個(gè)的卵裂期胚胎囊胚形成率顯著高于細(xì)胞數(shù)<7個(gè)的卵裂期胚胎，具有更高的發(fā)育潛能。有研究[11]表明，與發(fā)育速度過慢或過快的卵裂期胚胎相比，正常發(fā)育速度的卵裂期胚胎其染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。胚胎碎片同樣是評(píng)估胚胎質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。胚胎碎片的形成可能與細(xì)胞凋亡及染色體異常有關(guān)。宋冰冰等[12]研究發(fā)現(xiàn)，胚胎碎片程度與囊胚形成率呈負(fù)相關(guān)，也與BRAGA等[13]的研究結(jié)果相一致。

本研究將D3天具有7～9個(gè)均勻一致細(xì)胞，且胚胎碎片<10%的卵裂期胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎。通過比較發(fā)現(xiàn)，單優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組與雙優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組中臨床妊娠率和活產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且單優(yōu)質(zhì)卵裂期ET組中無1例雙胎妊娠的發(fā)生，而雙優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組中雙胎妊娠的發(fā)生率高達(dá)55.1%，同時(shí)其早產(chǎn)兒的發(fā)生率高達(dá)27.6%。在單優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組中所有新生兒均為出生正常體質(zhì)量兒，而雙優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組中有30.1%的新生兒為出生低體質(zhì)量兒，嚴(yán)重影響新生兒預(yù)后情況。這一研究結(jié)果與WU等[14]的發(fā)現(xiàn)相一致，其研究結(jié)果表明，新鮮周期中隨著移植胚胎數(shù)目的增加，其早產(chǎn)率及出生低體質(zhì)量兒的發(fā)生率均相應(yīng)增加，而活產(chǎn)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而MCLERNON等[15]通過對(duì)1 367個(gè)進(jìn)行新鮮周期移植的患者進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，選擇性單ET組的活產(chǎn)率較雙ET組顯著降低。而本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)活產(chǎn)率間所存在的差異，其可能與本研究納入的樣本量較少有關(guān)。

本研究通過比較單優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎組與單優(yōu)+單非優(yōu)卵裂期胚胎組的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，組間種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率及流產(chǎn)率間差異不顯著，而C組的雙胎妊娠率高達(dá)26.8%，早產(chǎn)率高達(dá)19.5%，出生低體質(zhì)量兒的發(fā)生率為22%，顯著高于A組，嚴(yán)重影響新生兒預(yù)后情況。因此新鮮周期中，通過多移植一枚非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎來提高臨床妊娠率及活產(chǎn)率的做法并非最佳選擇，同時(shí)這一移植方案還會(huì)造成一定數(shù)量胚胎的浪費(fèi)。有研究[16]報(bào)道，通過對(duì)D3天非優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，可形成一定數(shù)量的可利用囊胚，從而增加胚胎的利用率。李澎濤等[17]的研究也證明了這一觀點(diǎn)，其發(fā)現(xiàn)通過對(duì)非優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)，將所形成的囊胚進(jìn)行后續(xù)的解凍移植，同樣可獲得良好的妊娠結(jié)局，大大提高了胚胎的利用率。

新鮮周期中選擇性移植單枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，可降低雙胎妊娠的發(fā)生，且可降低出生低體質(zhì)量兒的比率，從而改善新生兒結(jié)局。