●宜華

心血管疾病的患病率隨年齡增長(zhǎng)顯著升高。在心血管疾病中高脂血癥是重要危險(xiǎn)因素，積極控制血脂異?？娠@著降低心血管病患病率和死亡率早已成為臨床共識(shí)。

老年人的代謝會(huì)發(fā)生許多變化，同時(shí)也合并更多的疾病，如糖尿病、慢性腎臟病等。因此，老年人的血脂異常管理存在一定的特殊性。高齡（≥75 歲）老年人群的血脂異常管理證據(jù)相對(duì)不足，也缺乏相應(yīng)的指南或共識(shí)。為此，有關(guān)老年醫(yī)學(xué)血脂領(lǐng)域的專家，整合現(xiàn)有臨床循證證據(jù)，深入研討、撰寫并發(fā)布了《≥75 歲老年患者血脂異常管理的專家共識(shí)》?，F(xiàn)就該共識(shí)的要點(diǎn)介紹如下：

高齡老人代謝變化的特點(diǎn)

隨年齡的增長(zhǎng)，老年人從脂肪中攝取的熱量逐漸下降，同時(shí)降解低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，即“壞”膽固醇）的受體數(shù)也減少，因此引發(fā)高甘油三酯（TG）血癥和高膽固醇血癥。

整體而言，我國(guó)高齡老年人中血脂代謝異常與能量攝入增加的相關(guān)性較小，更多與能量消耗的減少相關(guān)。此外，高齡患者多存共病狀態(tài)，包括糖尿病、慢性腎臟病、甲狀腺功能減低等多種疾病，均可導(dǎo)致血脂代謝異常的發(fā)生。

高齡老人調(diào)脂治療的目標(biāo)值

流行病學(xué)研究證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化疾病致病的最關(guān)鍵因素。大量研究已經(jīng)得出結(jié)論，LDL-C 是調(diào)脂治療的最重要靶點(diǎn)，且針對(duì)LDL-C 長(zhǎng)期持續(xù)和有效治療較短期間斷治療獲益更多。高齡老年患者血脂異常危險(xiǎn)評(píng)估及調(diào)脂治療的目標(biāo)值如下：

極高危人群 患有下列任何一種疾病者：①臨床或影像學(xué)明確診斷的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。虎谔悄虿『喜⑴K器損傷，或至少有以下危險(xiǎn)因素中的3個(gè)，包括年齡（男性≥45 歲、女性≥55 歲），吸煙，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04毫摩/升，體質(zhì)指數(shù)≥28，早發(fā)缺血性心腦血管病家屬史（男性＜55 歲、女性＜65 歲）；③嚴(yán)重腎臟疾?。I小球?yàn)V過率＜30 毫升/分）；④10年致命性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)冠脈危險(xiǎn)的SCORE 評(píng)分≥10%；⑤單一危險(xiǎn)因素明顯升高，特別是甘油三酯＞8 毫摩/升，LDLC＞4.9毫摩/升或血壓≥180/110毫米汞柱。

這類人群的調(diào)脂治療的目標(biāo)值為：LDL-C＜1.8毫摩/升，非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）＜2.6毫摩/升。

非極高危人群 包括①患糖尿病無臟器損害，持續(xù)時(shí)間≥10年或合并其他危險(xiǎn)因素的糖尿病患者；②腎臟疾?。I小球?yàn)V過率30～59 毫升/分）；③10年致命性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)冠脈危險(xiǎn)的SCORE評(píng)分＜10%。

這類人群的調(diào)脂治療的目標(biāo)值為：LDL-C＜2.6 毫摩/升，non-HDL-C＜3.4毫摩/升。

高齡老年血脂異常的非藥物治療

相較年輕人而言，在老年人群中，減重、運(yùn)動(dòng)對(duì)調(diào)脂治療的效果非常有限。有研究報(bào)道，其對(duì)心血管事件的影響可能來源于控制其他危險(xiǎn)因素，如減重可提高細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，利于血壓控制，進(jìn)而對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生影響。

在膳食方面，老年人群在保證營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上，盡量減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入，多攝入不飽和脂肪酸。進(jìn)食應(yīng)以水果、非淀粉類蔬菜、堅(jiān)果、豆類、魚、植物油、酸奶和全谷物為主，減少攝入紅色和加工肉類、精加工的碳水化合物和高鹽食物。

對(duì)于高齡老年患者，應(yīng)在保證熱量攝入的基礎(chǔ)上，以攝入不飽和脂肪酸為主，不推薦積極的運(yùn)動(dòng)減重作為常規(guī)治療。

高齡老年血脂異常的藥物治療

高齡老年調(diào)脂治療的一線藥物包括他汀類、依折麥布和前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

他汀類藥物 高齡老年患者中，不推薦常規(guī)應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級(jí)預(yù)防治療；如75歲以前具有一級(jí)預(yù)防的指征并已使用他汀類藥物，在年齡≥75歲后視共病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和不良反應(yīng)等情況繼續(xù)或減量使用他汀類藥物。

高齡老年患者中，應(yīng)將他汀類藥物作為二級(jí)預(yù)防的首選藥物，老年患者應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)，逐漸合理調(diào)整劑量。

高齡老年患者中，首次應(yīng)用他汀類藥物治療，應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。

高齡老年患者在調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上，可首選親水性他汀類藥物（如普伐他汀、瑞舒伐他汀等），以減少對(duì)肝臟和肌肉可能的影響。洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀和匹伐他汀均具有脂溶性，可通過被動(dòng)彌散進(jìn)入肝細(xì)胞及非肝細(xì)胞；普伐他汀和瑞舒伐他汀具有水溶性，在有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽協(xié)助下進(jìn)入肝細(xì)胞，少量進(jìn)入非肝細(xì)胞。

高齡老年患者首次應(yīng)用他汀類藥物，用藥前和用藥后6 周檢測(cè)并于其后定期監(jiān)測(cè)肝功能及肌酶水平，如出現(xiàn)明顯乏力、肌痛表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，根據(jù)肝酶及肌酶升高情況酌情減量。如應(yīng)用他汀治療過程中，轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限3 倍或肌酸激酶超過正常上限10倍，應(yīng)及時(shí)停藥。

他汀類藥物有導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者長(zhǎng)期服用他汀類藥物，與新發(fā)糖尿病具有相關(guān)性，這種相關(guān)性具有劑量依賴性。高齡和強(qiáng)化他汀治療是新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素。權(quán)威研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物可降低胰島素敏感性，從而引起2型糖尿病發(fā)病增加。代謝綜合征、隨機(jī)血糖受損、體質(zhì)指數(shù)大于30、糖化血紅蛋白大于6%均可能導(dǎo)致新發(fā)糖尿病發(fā)生率增加。無論如何，即使血糖升高的風(fēng)險(xiǎn)增加，在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者中應(yīng)用他汀類藥物治療的獲益仍遠(yuǎn)高于新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)此情況后，可根據(jù)血糖升高的程度給予相關(guān)治療。

選擇性膽固醇吸收抑制劑 高齡老年患者中，暫不推薦應(yīng)用選擇性膽固醇吸收抑制劑依折麥布作為一級(jí)預(yù)防治療。

高齡老年患者中，若單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物不能達(dá)標(biāo)或存在嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦應(yīng)用依折麥布作為聯(lián)合用藥進(jìn)行治療，根據(jù)患者危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)值。

PCSK9 抑制劑 高齡老年心血管疾病患者的治療過程中，PCSK9 抑制劑可考慮作為他汀類藥物或聯(lián)用他汀和依折麥布仍不達(dá)標(biāo)患者的聯(lián)合用藥選擇；根據(jù)患者危險(xiǎn)分層確定調(diào)脂目標(biāo)值。接受PCSK9抑制劑治療時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶水平。

合并糖尿病、腎病等的治療

合并糖尿病 在高齡老年人群中，確診心血管疾病合并2 型糖尿病的患者，建議將調(diào)脂目標(biāo)定為L(zhǎng)DL-C＜1.8 毫摩/升。此類患者可首選中等強(qiáng)度的他汀藥物治療，若治療未達(dá)標(biāo)，可謹(jǐn)慎考慮加用依折麥布或PCSK9抑制劑作為聯(lián)合用藥。

合并腎臟疾病 高齡老年人群中，存在嚴(yán)重慢性腎病（腎小球?yàn)V過率率＜30毫升/分）患者的調(diào)脂治療，可將非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）作為調(diào)脂治療的靶點(diǎn)，以non-HDL-C ＜2.6毫摩/升作為治療目標(biāo)。

衰弱綜合征 高齡老年人群中，如確診為衰弱綜合征，調(diào)脂治療的靶目標(biāo)值應(yīng)適當(dāng)放寬，所有患者無論極高危、非極高危分層均以中低危分層設(shè)定的調(diào)脂目標(biāo)值為準(zhǔn)，同時(shí)避免出現(xiàn)低膽固醇血癥（總膽固醇＜3.9毫摩/升）。如出現(xiàn)嚴(yán)重的低膽固醇血癥（總膽固醇＜1.6毫摩/升），應(yīng)停用所有降脂藥物。