■張 默

幽門(mén)螺旋桿菌是一種螺旋形、微厭氧的革蘭陰性桿菌，黏附于胃黏膜及細(xì)胞間隙，是比較常見(jiàn)的疾病，可能導(dǎo)致胃部出現(xiàn)炎癥。隨著感染時(shí)間的延長(zhǎng)，還可能引發(fā)胃炎、胃潰瘍或十二指腸潰瘍等消化性潰瘍。根據(jù)世界胃腸組織保守估計(jì)，全球至少有一半人感染幽門(mén)螺桿菌。而中國(guó)是感染幽門(mén)螺桿菌人數(shù)最多的國(guó)家，感染率高達(dá)59%。

幽門(mén)螺桿菌感染率高的原因

為什么這么多人感染？因?yàn)樗梢栽谌伺c人之間傳播，尤其是家庭成員之間。傳播途徑主要是經(jīng)口傳播，感染者如果不去治療很少會(huì)痊愈，家庭聚餐、共用碗筷、共用食物、咀嚼食物喂食、親吻等都可能造成傳染。當(dāng)然，并非所有家庭成員都會(huì)被感染，是否感染也跟接觸的親密度和遺傳背景有關(guān)。

事實(shí)上，在感染人群中大約70%的人沒(méi)有任何癥狀，30%的人出現(xiàn)一些間斷、不典型的消化不良癥狀。幽門(mén)螺桿菌擅長(zhǎng)隱匿，即使沒(méi)有癥狀，也可能在悄悄影響胃黏膜，影響人體出現(xiàn)胃潰瘍、胃癌、胃淋巴瘤等。如果一個(gè)人感染幽門(mén)螺桿菌，可能增加家里人被感染的風(fēng)險(xiǎn)。既然如此，幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性卻沒(méi)有癥狀要不要治療？這個(gè)細(xì)菌多少都會(huì)引起損傷，它跟皮膚定植菌是不一樣的，皮膚表面的定植菌不需要治療。而幽門(mén)螺桿菌不是人體共生菌，也不是益生菌，它對(duì)人體是一種有害菌，而根治幽門(mén)螺桿菌能促進(jìn)消化性潰瘍愈合，也能降低胃癌發(fā)生率，還可以使80%的早期胃MALT 淋巴瘤獲得緩解。

幽門(mén)螺旋桿菌的檢測(cè)方法主要有：幽門(mén)螺旋桿菌抗體檢測(cè)、碳14 或碳13 呼氣試驗(yàn)、尿素酶試驗(yàn)（胃鏡）、糞便抗原檢查。如果幽門(mén)螺旋桿菌抗體檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性，不必驚慌，可再做一個(gè)呼氣試驗(yàn)。如果兩次檢查結(jié)果均為陽(yáng)性，就能確診為幽門(mén)螺旋桿菌感染。

如何規(guī)范治療幽門(mén)螺桿菌

根除治療對(duì)無(wú)癥狀患者和內(nèi)鏡下早癌切除術(shù)后患者尤其有益，根除后胃癌風(fēng)險(xiǎn)降低34%。想要根治幽門(mén)螺桿菌，先要確切知道自己是否對(duì)癥，日常生活如果出現(xiàn)口臭、上腹部疼痛、反酸、惡心、嘔吐、飽脹感、消化不良、厭食等癥狀，就要警惕自己可能感染幽門(mén)螺桿菌。當(dāng)下推薦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法（抑酸劑+鉍劑+兩種抗生素）治療。

1.足夠的療程

四聯(lián)療法的療程是10～14 天，不能低于10 天；少于10 天則有可能不能完全根除細(xì)菌。

2.足夠的劑量

抑酸劑可選埃索美拉唑、雷貝拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。鉍劑可選枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍。

3.牢記用藥時(shí)間

拉唑類(lèi)和鉍劑在飯前30 分鐘服用，兩種抗生素（如阿莫西林+克拉霉素）在飯后即服，或1 小時(shí)后服用。服藥期間可能有大便色黑、舌苔、牙齒變黑、小便色深黃等現(xiàn)象，這是正?，F(xiàn)象。如果癥狀表現(xiàn)比較明顯，出現(xiàn)超過(guò)2 個(gè)月以上、胃痛逐漸加重、食欲下降、反復(fù)惡心嘔吐、黑便等癥狀，要及時(shí)咨詢(xún)醫(yī)生評(píng)估，以免耽誤治療。值得注意的是，幽門(mén)螺桿菌需要規(guī)范化根除治療，千萬(wàn)不能自行服藥。一旦體檢出來(lái)幽門(mén)螺桿菌就應(yīng)該重視，不分年齡，不分時(shí)間，只要檢測(cè)是陽(yáng)性，越早根除獲益越大。

另外，治療幽門(mén)螺桿菌時(shí)要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，需注意：

1.吸煙與飲酒會(huì)影響根治。吸煙可刺激胃酸分泌，降低胃黏膜血流量，減少胃黏液分泌，從而減少到達(dá)胃黏膜的抗菌藥物濃度。

2.了解患者既往抗菌藥物的應(yīng)用史，避免重復(fù)選擇易導(dǎo)致繼發(fā)耐藥的抗菌藥物。青霉素過(guò)敏者禁用含阿莫西林的方案；喹諾酮類(lèi)可導(dǎo)致18 歲以下患者軟骨發(fā)育異常，18 歲以下患者應(yīng)禁用；甲硝唑可致血細(xì)胞減少，帶來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，哺乳期婦女及妊娠3 個(gè)月以?xún)?nèi)的婦女、中樞神經(jīng)疾病和血液病患者禁用。

3.鉍劑可能會(huì)引起惡心、便秘、黑糞，長(zhǎng)期大量服用可引起腎毒性；重金屬鉍具有神經(jīng)毒性，大量服用可引起急性可逆性腦病。

4.多數(shù)患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測(cè)，尿素呼氣試驗(yàn)是最佳選擇。

難治性幽門(mén)螺桿菌感染的治療

很多時(shí)候，人們認(rèn)為的復(fù)發(fā)多是沒(méi)有根除成功，比如沒(méi)有規(guī)范用藥，沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間復(fù)查，導(dǎo)致患者以為根除了，實(shí)際上并沒(méi)有。目前幽門(mén)螺桿菌感染，推薦根除治療的對(duì)象一般是成年人。對(duì)于成年人而言，根除幽門(mén)螺桿菌治療成功以后很難再次感染，年復(fù)發(fā)率不超過(guò)1%。根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，共餐時(shí)感染幽門(mén)螺桿菌多發(fā)生在幼兒時(shí)期。這類(lèi)患者根除治療成功一段時(shí)間后，又出現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性，其實(shí)是原來(lái)的細(xì)菌又活動(dòng)了，而并不是重新感染。在1～2 年內(nèi)，標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)療法治療失敗至少3 次或3 次以上的才被稱(chēng)為難治性幽門(mén)螺桿菌感染。對(duì)于難治性幽門(mén)螺桿菌感染，治療原則如下：

1.首先選用不易耐藥及耐藥率低的敏感抗生素；對(duì)曾經(jīng)用過(guò)阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮（一次治療中含上述抗生素的任何2 種）仍然失敗者，推薦治療前做藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)選擇敏感抗生素，必要時(shí)選擇其他替代治療藥物，比如利福布丁、米諾環(huán)素等。

2.原則上不再使用以前曾多次應(yīng)用而失敗的抗生素。

3.加強(qiáng)胃酸抑制，如提高質(zhì)子泵抑制劑劑量，CYP2C19 基因多態(tài)性檢測(cè)指導(dǎo)用藥，選用鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑（P-CAB）。

4.有條件者推薦做菌株分型測(cè)定；在合適的時(shí)間給予合適的治療，如根除時(shí)機(jī)應(yīng)距上次根除3～6個(gè)月，醫(yī)患充分交流用藥細(xì)節(jié)、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及對(duì)策，強(qiáng)調(diào)依從性的重要性。

預(yù)防幽門(mén)螺旋桿菌感染要提高衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，飯前便后、外出歸來(lái)勤洗手；保持口腔衛(wèi)生，養(yǎng)成早晚刷牙、餐后漱口的習(xí)慣，定期更換牙刷；清淡飲食，少吃辛辣、油膩等刺激性食物，不吃過(guò)燙、過(guò)甜、過(guò)酸、過(guò)冷的食物。為了防止交叉感染，國(guó)家大力提倡使用公筷公勺，最好實(shí)行分餐制。