李春美

（鳳慶縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南 臨滄 675900）

相關(guān)研究顯示，瘢痕子宮的常見原因包括既往剖宮產(chǎn)史、子宮破裂史等，其中剖宮產(chǎn)史是引發(fā)瘢痕子宮的主要原因[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺陷可導(dǎo)致多種妊娠期與非妊娠期并發(fā)癥，進而影響產(chǎn)婦及新生兒生命安全。對瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，需要進行綜合評價，主要采用超聲檢測原切口的厚度與瘢痕愈合狀態(tài)，從而用以判定是否可以選擇陰道自然分娩[2]。基于此，本研究重點探討了瘢痕子宮再孕經(jīng)陰道自然分娩的可行性與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鳳慶縣人民醫(yī)院2019年1月至2020年1月收治的60例瘢痕子宮再妊娠孕婦，將其作為試驗組，另選取同期進行孕檢的60例非瘢痕子宮妊娠孕婦，將其作為對照組，開展前瞻性研究。對照組孕婦年齡21～40歲，平均（28.0±5.4）歲；孕周38～41周，平均（39.7±0.9）周。試驗組孕婦年齡23～42歲，平均（28.5±4.7）歲；孕周39～40周，平均（39.5±0.4）周。對比兩組孕婦一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可實施對比。診斷標(biāo)準：試驗組孕婦參照《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準。納入標(biāo)準：試驗組孕婦胎位正常，宮內(nèi)遺留的瘢痕組織為子宮下段，離前次剖宮產(chǎn)至少2年；超聲下子宮瘢痕部位最薄厚度＞3.5 mm者；胎兒體質(zhì)量＜3 500 g，且未發(fā)生胎盤功能減退、胎位不穩(wěn)等問題者；無中、晚孕引產(chǎn)史及自然分娩史者。對照組孕婦參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中關(guān)于妊娠的診斷標(biāo)準，單胎頭位，胎兒發(fā)育情況良好，子宮發(fā)育正常。排除標(biāo)準：試驗組前次剖宮產(chǎn)為非子宮下段橫切口者；伴有明顯的內(nèi)、外科合并癥者等。研究經(jīng)鳳慶縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，孕婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 ①從妊娠35周開始分別采用腹部超聲對兩組孕婦、胎兒進行檢查，且每周均進行子宮瘢痕超聲檢查，直至臨產(chǎn)，在生產(chǎn)前，采用超聲診斷儀（飛利浦公司，型號：HD11-XE）對子宮下段肌層厚度進行檢查，將探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz（腹部探頭），孕婦仰臥位，檢查醫(yī)師先將探頭置于下腹部對胎兒發(fā)育情況進行檢查，之后更換高頻探頭（8.0～11.5 MHz），對膀胱底后方的子宮蛻膜層、漿膜層等做連續(xù)掃查，觀察完整性、肌層是否缺損等，對子宮肌層最單薄部位進行縱切掃查，共檢查3次計算平均值。②在產(chǎn)房生產(chǎn)時：做好孕婦的心理疏導(dǎo)，緩解緊張、不安、慌亂、恐懼等負面情緒；保持對孕產(chǎn)婦宮縮狀況、胎心跳動、宮口擴張等情況的耐心指導(dǎo)，在正確用力、協(xié)調(diào)操作下，降低孕婦的生產(chǎn)難度；根據(jù)母胎綜合狀況，選擇合理的助產(chǎn)技術(shù)，盡可能選擇自然分娩，對采取剖宮產(chǎn)行動的孕婦具體情況進行記錄，若發(fā)生影響生育安全性的特殊情況，應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)終止妊娠。③在生產(chǎn)后：對產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后出血、排尿情況進行觀察分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析試驗組孕婦瘢痕分級情況，共分為4級，其中Ⅰ級為子宮前壁下段厚度≥ 3 mm，子宮肌層回聲均勻；Ⅱ級為子宮前壁下段厚度＜3 mm，子宮肌層回聲層次連續(xù)性較差，子宮肌層局部存在缺損，且探頭加壓后羊膜未見隆起；Ⅲ級為子宮前壁下段厚度＜3 mm，探頭加壓后局部羊膜囊向前壁下段隆起；Ⅳ級為探頭加壓后羊膜囊向前壁下段、膀胱隆起，宮內(nèi)壓力無升高[5]。②比較兩組孕婦陰道分娩、剖宮產(chǎn)、子宮下段厚度，其中陰道試產(chǎn)指征為超聲預(yù)測胎兒體質(zhì)量在2 500～3 500 g，子宮下段肌層厚度均勻，離前次剖宮產(chǎn)＞2年，胎兒頭盆對稱，首次剖宮產(chǎn)為下段橫切口；剖宮產(chǎn)指征：子宮下段肌層厚度＜3 mm，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及其家屬均拒絕陰道試產(chǎn)[6]。③分析兩組孕婦剖宮產(chǎn)原因，包括胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)程異常。④比較兩組孕婦出血量、新生兒出生質(zhì)量，出血量包括產(chǎn)后24 h、術(shù)中出血量，采用聯(lián)合稱重法，即術(shù)后敷料、紗布墊及一次性產(chǎn)婦墊的術(shù)后敷料減去術(shù)前敷料、紗布墊及一次性產(chǎn)婦墊得到出血質(zhì)量，失血量=（有血敷料質(zhì)量-?干敷料質(zhì)量） / 1.05，并進行計算；采用1 min阿氏（Apgar）評分[7]評估新生兒出生質(zhì)量，Apgar評分法的評定內(nèi)容包括新生兒出生后的肌力、脈搏、對刺激的反應(yīng)、外貌、呼吸，7分以下考慮輕度窒息，4分以下考慮重度窒息，7～10分為正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，多組間比較采用χ2趨勢檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗組孕婦瘢痕分級情況 試驗組孕婦瘢痕分級Ⅰ級38例，占比63.3%；Ⅱ級10例，占比16.7%；Ⅲ級7例，占比11.7%；Ⅳ級5例，占比8.3%，瘢痕分級Ⅰ級的孕婦占比顯著高于瘢痕分級Ⅱ ～ Ⅳ級的孕婦占比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 27.222、34.169、39.468，均P＜0.05）。

2.2 陰道分娩、剖宮產(chǎn)情況、子宮下段厚度 試驗組Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦陰道分娩占比及Ⅰ級、Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦子宮下段瘢痕厚度與對照組比均顯著下降，且Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦顯著低于Ⅰ級瘢痕孕婦；Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦剖宮產(chǎn)分娩占比顯著高于對照組與Ⅰ級瘢痕孕婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 3組孕婦陰道分娩、剖宮產(chǎn)情況、子宮下段厚度比較

2.3 剖宮產(chǎn)原因 兩組孕婦胎兒宮內(nèi)窘迫、宮縮乏力、產(chǎn)程異常占比經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組孕婦剖宮產(chǎn)原因比較[例(%)]

2.4 出血量、新生兒出生質(zhì)量 試驗組Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦產(chǎn)后24 h、術(shù)中出血量顯著高于對照組與Ⅰ級瘢痕產(chǎn)婦，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；對照組與試驗組新生兒1 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組孕婦出血量與新生兒出生質(zhì)量比較( ±s)

表3 3組孕婦出血量與新生兒出生質(zhì)量比較( ±s)

注：與對照組比，*P＜0.05；與Ⅰ級瘢痕比，#P＜0.05。Apgar評分：阿氏評分。

組別 例數(shù) 出血量(mL) 1 min Apgar評分( 分 )術(shù)中出血量 產(chǎn)后24 h對照組 60 246.3±76.4 95.8±25.0 9.5±0.3Ⅰ級瘢痕 38 249.5±65.5 102.3±20.1 9.6±0.3Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕 22 347.1±88.0*# 158.7±33.6*# 9.5±0.1 F值 15.670 51.493 1.716 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

剖宮產(chǎn)是高危妊娠孕婦與不適合自然分娩的孕婦較為安全、有效的一種分娩方式，其可使孕婦、胎兒的發(fā)病率與死亡率下降。但剖宮產(chǎn)手術(shù)中的子宮切口在術(shù)后2年才能完全愈合，如果切口愈合不佳，極易引發(fā)子宮破裂、胎盤植入等情況。瘢痕子宮是由于子宮有過開放性的手術(shù)，有切口的傷痕，如剖宮產(chǎn)女性或者有過子宮肌瘤手術(shù)的女性。瘢痕子宮對再次懷孕的生產(chǎn)及產(chǎn)后都有一定的影響，瘢痕子宮再次懷孕時子宮被撐大，瘢痕處的肌肉越拉越薄弱，存在破裂的風(fēng)險，而子宮破裂可引發(fā)孕產(chǎn)婦腹痛、大出血，甚至導(dǎo)致胎兒與孕婦死亡[8-9]。

瘢痕子宮再妊娠孕婦通常選擇再次剖宮產(chǎn)，但再次剖宮產(chǎn)對母嬰的影響主要包括以下幾個方面：①盆腔粘連的的發(fā)生概率會隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而升高；②前置胎盤、植入性胎盤的發(fā)生率有所增加；③第二次剖宮產(chǎn)出血發(fā)生率明顯高于陰道分娩和第一次剖宮產(chǎn)，與此同時，孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡率也逐漸升高[10-11]。邱海凡等[12]研究顯示，瘢痕子宮再次行剖宮產(chǎn)術(shù)可因子宮下段暴露不充分而增加手術(shù)難度，同時還可使膀胱損傷的發(fā)生風(fēng)險增加。因此，對于瘢痕子宮再妊娠孕婦，選擇正確的分娩方式尤為重要。

正常妊娠孕婦在妊娠晚期子宮下段厚度在5～8 mm，且子宮下段肌層厚度會隨著孕周的增加逐漸變薄，若子宮下段厚度＜3.5 mm則可增加孕婦發(fā)生子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險，且隨著瘢痕分級的增加子宮下段厚度逐漸變薄[13]。本研究中，試驗組Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦陰道分娩占比及Ⅰ、Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦子宮下段厚度均顯著低于對照組，且Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦顯著低于Ⅰ級瘢痕孕婦；試驗組Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦剖宮產(chǎn)分娩占比顯著高于對照組，且Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕孕婦顯著高于Ⅰ級瘢痕孕婦，表明子宮下段厚度可用于評估瘢痕子宮再孕經(jīng)陰道自然分娩。臨床上常以3 mm作為判斷子宮下段瘢痕愈合程度是否良好的臨界值。本研究中，對照組與試驗組中Ⅰ級瘢痕孕婦陰道分娩占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕則均行剖宮產(chǎn)，隨著瘢痕分級的增加，孕婦剖宮產(chǎn)率逐漸上升。同時本研究中，試驗組孕婦Ⅱ級 ～ Ⅳ級瘢痕產(chǎn)后24 h、術(shù)中出血量均顯著高于對照組，且Ⅱ ～ Ⅳ級瘢痕顯著高于Ⅰ級，其原因可能在于，子宮下段瘢痕愈合情況不佳，使子宮收縮力下降，增加了縮宮素的使用量，從而導(dǎo)致術(shù)中、產(chǎn)后出血風(fēng)險增加[14]。

臨床研究顯示，孕婦行陰道自然分娩，妊娠和分娩不僅可以促進分娩的正常生理過程，還可以促進產(chǎn)后泌乳，且產(chǎn)婦在分娩后恢復(fù)更快，更容易、更早獲得乳汁[15]；免疫球蛋白G（IgG）可以在自然分娩過程中由母體傳遞給胎兒，使新生兒免疫力增強；胎兒在產(chǎn)道內(nèi)通過觸覺、味覺、痛覺及位置感得到鍛煉，促進大腦發(fā)育和前庭功能；子宮收縮可影響胎兒肺，增加肺內(nèi)表面活性物質(zhì)。肺泡容易擴張并促進胎兒肺的成熟；胎頭通過產(chǎn)道時受壓，頭部受阻，可增加大腦呼吸中樞的興奮性，有助于出生后迅速恢復(fù)正常呼吸；經(jīng)產(chǎn)道壓縮作用后，可將進入胎兒氣道的羊水和黏液擠出，可顯著減少新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生[16-17]。本研究中，對照組與試驗組孕婦剖宮產(chǎn)原因、新生兒1 min Apgar評分經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明瘢痕子宮再孕經(jīng)陰道自然分娩具有一定的可行性，且陰道自然分娩有利于確保新生兒的出生質(zhì)量。但在瘢痕子宮再孕經(jīng)陰道自然分娩時需密切關(guān)注以下事項：需安排有豐富經(jīng)驗的護士觀察生產(chǎn)情況，定期檢測胎心，并且了解產(chǎn)婦羊水狀況；密切關(guān)注產(chǎn)婦的宮縮情況，在產(chǎn)程不順利的情況下采用宮縮素對患者進行靜脈滴注并密切觀察，一旦異常則立即停止用藥；同時需密切觀察產(chǎn)婦瘢痕部位是否存在壓痛的情況。

綜上，瘢痕子宮再孕經(jīng)陰道自然分娩存在一定的可行性，在進行經(jīng)陰道自然分娩的過程中密切關(guān)注影響產(chǎn)婦生命安全的因素，緩解產(chǎn)婦的疼痛感，提高新生兒出生質(zhì)量，同時需對子宮下段愈合情況進行評估，可有效指導(dǎo)分娩方式的選擇。