龔成林，王利華，余必信，徐義松，胡方啟

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院兒科，安徽 安慶 246003）

肺炎是兒童常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，多由支原體、真菌、衣原體等感染所致，全年各季節(jié)均可發(fā)生，其中以秋冬季節(jié)居多，是以咳出的呼吸道飛沫傳播而造成的互相交叉感染。臨床常通過(guò)止咳、化痰、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等方式治療重癥肺炎患兒，雖可暫時(shí)緩解患兒咳嗽、呼吸不暢等問(wèn)題，但針對(duì)性不強(qiáng)，治療效果不理想[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，纖維支氣管鏡技術(shù)被廣泛用于肺部疾病治療中，作為一種內(nèi)窺鏡檢查的治療技術(shù)，其鏡體管徑較細(xì)、柔軟，同時(shí)鏡體也可彎曲轉(zhuǎn)換進(jìn)鏡方向，從而能深入下級(jí)支氣管，擴(kuò)大病情視野范圍，且其采光照明好，能直接檢查到支氣管或器官發(fā)育情況、支氣管動(dòng)力學(xué)狀況，以及局部微小氣管和病變，其優(yōu)勢(shì)在于操作安全、創(chuàng)傷小、患兒痛苦小[2‐3]。相關(guān)研究已報(bào)道，將纖維支氣管鏡用于小兒重癥肺炎的治療中已取得了滿意效果[4]。本研究旨在探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)對(duì)重癥肺炎患兒臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、炎性因子水平，以及呼吸功能的影響，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的重癥肺炎患兒（95例）的臨床資料，根據(jù)不同的治療方式將其分為A組（35例）與B組（60例）。A組中男患兒21例，女患兒14例；年齡3～12歲，平均（5.24±1.22）歲；病程1～12 d，平均（7.22±1.22） d。B組中男患兒35例，女患兒25例；年齡3～12歲，平均（5.68±1.39）歲；病程1～14 d，平均（7.11±1.24） d。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線片或CT掃描結(jié)果顯示1個(gè)及以上肺葉容量顯著降低，肺組織透亮度下降，密度均勻性升高者；存在咳嗽、發(fā)燒、嘔吐、食欲下降等癥狀者；胸悶、氣促、喘息，胸痛等表現(xiàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法耐受纖維支氣管鏡治療者；休克、咯血、頸椎外傷者；無(wú)支氣管異物者；合并其他重要臟器嚴(yán)重病變者；6個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素、干擾素等藥物治療者；合并肺結(jié)核等肺部基礎(chǔ)性疾病者。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 A組患兒入院后，給予止咳、化痰、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)內(nèi)科治療，且持續(xù)低流量吸氧（1～2 L/min）、霧化吸入高滲鹽水、化痰解痙平喘、糾正水與電解質(zhì)酸堿失調(diào)等[6]。B組患兒在A組的基礎(chǔ)上聯(lián)合纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療，儀器選用內(nèi)徑4.0 mm的纖維支氣管鏡（廣州創(chuàng)奕醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：BF‐P260F）和內(nèi)徑3.2 mm的視新電子支氣管鏡（珠海視新醫(yī)用科技有限公司，型號(hào)：QG3320）。根據(jù)患兒個(gè)體需要，選擇合適的纖維支氣管鏡。具體操作如下：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，局部麻醉，術(shù)前禁飲食4～6 h，術(shù)前30 min予以0.02 mg/(kg·d)硫酸阿托品注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg），減少呼吸道分泌物，2%鹽酸利多卡因注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14024045，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）鼻腔與咽喉部噴霧麻醉，5～10 min后予以氧氣吸入，靜脈注射0.2 mg/(kg·d)咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）鎮(zhèn)靜。術(shù)中經(jīng)鼻腔逐級(jí)觀察氣管、主支氣管及葉、段、亞段支氣管病變，并參照胸部CT檢查所顯示炎性病變部位、肺不張部位選擇相應(yīng)支氣管肺段檢查，支氣管鏡遠(yuǎn)端固定后，向支氣管內(nèi)注入5～10 mL氯化鈉注射液（安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34023607，規(guī)格：100 mL∶0.9 g），以13.3 ～ 20.0 kPa負(fù)壓吸出，留取灌洗液至無(wú)菌容器送檢，可反復(fù)灌洗2～4次，直至灌洗液澄清時(shí)可停止灌洗。實(shí)施治療過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率、呼吸及面色、循環(huán)情況。灌洗中若見(jiàn)到肉芽、膿苔組織，選擇活檢鉗或毛刷清除，選擇溫度為37 ℃的0.9%氯化鈉溶液在相應(yīng)部位多次沖洗，操作中若有出血，予以支氣管鏡注入1∶10 000生產(chǎn)鹽酸腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700，規(guī)格：1 mL∶1 mg]以減少局部出血，2～3 d灌洗1次。所有患兒治療7 d后，對(duì)病情改善情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒治療7 d后臨床療效，參照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015年版）》[5]中的判定標(biāo)準(zhǔn)，肺部炎癥病灶吸收85%以上，且經(jīng)治療后患兒咳嗽、呼吸困難等癥狀體征基本消失即為顯效；肺部炎癥病灶吸收65%～85%，且咳嗽、呼吸困難癥狀體征明顯改善即為有效；肺部炎性病灶吸收65%以下，咳嗽、呼吸困難癥狀體征改善不明顯甚至加重即為無(wú)效，總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患兒體溫恢復(fù)時(shí)間、肺復(fù)張時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間及住院時(shí)間等臨床癥狀恢復(fù)情況。③比較兩組患兒炎性因子指標(biāo)，采集治療前與治療7 d后靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，時(shí)間10 min），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素‐6（IL‐6）、C‐反應(yīng)蛋白（CRP）水平。④比較兩組患兒治療前與治療7 d后呼吸功能指標(biāo)，采用鼻導(dǎo)管吸氧，記錄兩組患兒吸入氧濃度（FiO2），并抽取患兒動(dòng)脈血2 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），采用呼吸力學(xué)參數(shù)測(cè)定呼吸做功（WOB）和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cydn），并計(jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療7 d后B組患兒臨床治療總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間 B組患兒體溫恢復(fù)、肺復(fù)張、咳嗽消失、肺部啰音消失及住院時(shí)間均短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較(±s, d)

表2 兩組患兒臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較(±s, d)

組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)時(shí)間 肺復(fù)張時(shí)間 咳嗽消失時(shí)間 肺部啰音消失時(shí)間 住院時(shí)間A 組 35 4.58±0.48 5.11±1.06 5.65±0.41 5.23±1.32 12.65±1.08 B 組 60 2.11±0.45 4.01±1.16 4.23±0.24 4.12±1.06 10.21±1.01 t值 25.180 4.599 21.327 4.492 11.072 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 炎性指標(biāo) 與治療前比，治療7 d后兩組患兒血清PCT、IL‐6、CRP水平均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒炎性指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患兒炎性指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；IL‐6：白細(xì)胞介素‐6；CRP：C‐反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù)PCT(ng/mL) IL‐6(pg/mL) CRP(mg/L)治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后A 組 35 22.99±2.48 5.23±0.95* 138.69±22.59 74.59±12.26* 74.96±12.56 19.26±3.85*B 組 60 23.15±1.64 4.11±0.88* 137.59±22.19 36.45±11.29* 74.26±12.26 11.26±4.26*t值 0.378 5.811 0.232 15.387 0.266 9.141 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 呼吸功能指標(biāo) 與治療前比，治療7 d后兩組患兒Cdyn、PaO2/FiO2水平均升高，且B組高于A組；而WOB均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患兒呼吸功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患兒呼吸功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Cdyn：動(dòng)態(tài)順應(yīng)性；PaO2/FiO2：氧合指數(shù)；WOB：呼吸做功。1 cmH2O = 0.198 kPa；1 mmHg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù)Cdyn(mL/cmH2O) PaO2/FiO2(mmHg) WOB(J/L)治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后A 組 35 20.33±1.89 30.77±5.36* 284.33±19.41 351.26±23.65* 0.84±0.11 0.59±0.05*B 組 60 20.31±1.87 38.40±3.56* 284.12±18.91 378.36±24.69* 0.85±0.13 0.39±0.06*t值 0.050 8.331 0.052 5.240 0.382 16.628 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肺炎往往會(huì)引起呼吸道炎癥、咽炎、氣管炎等疾病，部分加重期患兒甚至?xí)喜⑿厍环e液。重癥肺炎患兒體內(nèi)會(huì)有大量炎性介質(zhì)堆積的病灶，而采用單純的抗感染、吸氧等治療，難以將病灶完全排凈，導(dǎo)致治療效果欠佳。

纖維支氣管鏡治療屬于一項(xiàng)相對(duì)安全、非創(chuàng)傷性的治療方法，支氣管灌洗通過(guò)纖維支氣管鏡用0.9%的氯化鈉溶液直接灌注，清除呼吸道與肺泡中炎性滲出物，有效解除氣道阻塞，改善肺部功能，使患兒呼吸順暢；同時(shí)支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療過(guò)程中，可有效、快速清除病原微生物、壞死物、肉芽的黏稠分泌物，進(jìn)一步減弱抗原抗體反應(yīng)，降低炎癥反應(yīng)，且減輕氣道阻塞，并改善氧合功能，緩解重癥肺炎患兒組織缺氧癥狀，提高呼吸功能[7]。灌洗過(guò)程中配合溫度為37 ℃的0.9%的氯化鈉溶液，可較輕地刺激局部氣道黏膜，增強(qiáng)咳嗽反射，有利于對(duì)肺通氣功能進(jìn)行改善，且不會(huì)造成肺氣腫或劇烈咳嗽，可促進(jìn)病情更好恢復(fù)[8]。重癥肺炎患兒呼吸功能障礙，肺部的擴(kuò)張程度、胸內(nèi)壓力異常、肺通氣和換氣功能減退，導(dǎo)致PaO2/FiO2與肺Cdyn下降，當(dāng)肺Cdyn降低后，為維持原有的潮氣量，導(dǎo)致跨肺壓增大，因而吸氣力增加，呼吸肌作功也增加。本研究結(jié)果顯示，B組患兒臨床治療總有效率高于A組，各項(xiàng)臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間均短于A組，Cdyn、PaO2/FiO2均高于A組，WOB低于A組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎患兒，其治療效果顯著，能夠縮短臨床恢復(fù)時(shí)間與住院時(shí)間，改善呼吸功能。

血清IL‐6作為炎性細(xì)胞因子，可介導(dǎo)重癥肺炎患兒體內(nèi)T細(xì)胞、B細(xì)胞增殖并進(jìn)一步反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度；CRP、PCT為目前評(píng)估感染的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，參與重癥肺炎患兒機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)進(jìn)程，其水平高低與患兒疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[9]。本研究中，B組患兒治療7 d后血清PCT、IL‐6、CRP水平均低于A組，說(shuō)明纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎患兒，可抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，緩解患兒呼吸系統(tǒng)炎性損傷。分析原因在于，支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)可獲得病原學(xué)結(jié)果，指導(dǎo)抗感染治療，減少抗菌藥物不合理應(yīng)用；同時(shí)該技術(shù)可以直視病灶部位，迅速清除機(jī)體氣道內(nèi)炎癥分泌物與致病菌群，使炎性反應(yīng)代謝物再吸收減少，有助于抗生素針對(duì)性治療，以降低患兒體內(nèi)炎性指標(biāo)濃度，使各項(xiàng)炎性因子水平降低，加快病情恢復(fù)[10]。

綜上，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)應(yīng)用于重癥肺炎患兒的治療中，可提高臨床療效，縮短患兒癥狀緩解時(shí)間，改善呼吸功能，抑制炎癥反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣。