潘宜鵬 高農(nóng) 李威 徐劍 任秀昀

近年來(lái)，我國(guó)兒童肝移植事業(yè)快速發(fā)展，但是由于兒童供肝體積小，供、受者肝動(dòng)脈管徑纖細(xì)或者不匹配，因此術(shù)后極易發(fā)生肝動(dòng)脈并發(fā)癥，其中以肝動(dòng)脈血栓（hepatic artery thrombosis，HAT）最為常見(jiàn)[1-3]，嚴(yán)重者導(dǎo)致移植肝失功，甚至受者死亡。因此早期診斷HAT在術(shù)后管理方面意義重大。

由于受患兒哭鬧、術(shù)后腹腔引流管等諸多因素的影響，彩色多普勒超聲在診斷HAT時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果，且受者術(shù)后早期不便行CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查。超聲造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）操作簡(jiǎn)便，可床旁進(jìn)行，無(wú)肝、腎毒性，為成人肝移植術(shù)后血管并發(fā)癥首選的影像學(xué)檢查方法，在成人肝移植術(shù)后HAT診斷中具有較高的準(zhǔn)確性[4-9]。我國(guó)兒童CEUS技術(shù)最早的臨床實(shí)踐應(yīng)用在2004年[10]。由于兒童肝移植的特殊性及工作需要，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心于2007年將CEUS應(yīng)用于兒童肝移植血管并發(fā)癥的篩查診斷。本文通過(guò)回顧性分析我院移植中心隨訪的兒童肝移植受者的臨床資料，探討CEUS在兒童肝移植術(shù)后HAT診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年4月至2020年12月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心行肝移植的126例兒童受者的臨床資料，其中男74例，女52例，月齡8（6，13）個(gè)月。原發(fā)病包括膽道閉鎖109例、家族性高膽固醇血癥5例、先天膽管發(fā)育不良4例、肝豆?fàn)詈俗冃?例、先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張癥（Caroli?。?例、肝母細(xì)胞瘤2例、布-加綜合征1例。受者術(shù)后行常規(guī)超聲檢查，對(duì)于彩色多普勒超聲高度懷疑HAT者，即刻行CEUS檢查。同時(shí)我中心為了解受者術(shù)后血管情況，避免因血管并發(fā)癥引起的嚴(yán)重后果，常規(guī)于術(shù)后1周、3個(gè)月和1年對(duì)受者進(jìn)行CTA檢查了解血管情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒術(shù)后行常規(guī)超聲檢查，且檢查數(shù)據(jù)完整者；（2）HAT經(jīng)手術(shù)、CTA證實(shí)或有詳細(xì)的臨床隨訪資料。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且受者家屬均簽署知情同意書(shū)。隨訪時(shí)間截止至2021年12月。

1.2 檢查方法

肝移植術(shù)后受者常規(guī)行灰階及彩色多普勒超聲檢查，術(shù)后1周內(nèi)每日1次、術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周1次、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周1次、術(shù)后3個(gè)月后每月1次。對(duì)于彩色多普勒超聲高度懷疑HAT時(shí)，立即行CEUS檢查。采用西門(mén)子SEQUOIA512和百勝公司Mylab Twice超聲診斷儀，分別用6C3腹部探頭和CA431腹部探頭，探頭頻率2～5 MHz，配備CEUS及定量分析軟件，選擇低機(jī)械指數(shù)的模式，使用聲諾維（SonoVue）造影劑（意大利Bracco公司）。檢查前患兒無(wú)需特殊準(zhǔn)備，如患兒哭鬧影響檢查效果時(shí)，需服用水合氯醛（50 mg/kg），使患兒維持安靜或睡眠狀態(tài)再進(jìn)行CEUS檢查。選擇肝門(mén)部或肝左葉門(mén)靜脈長(zhǎng)軸切面，經(jīng)外周靜脈團(tuán)注造影劑，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，并存儲(chǔ)造影動(dòng)態(tài)資料，以上操作由兩名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師完成。觀察內(nèi)容包括動(dòng)脈期門(mén)靜脈周?chē)蝿?dòng)脈有無(wú)造影劑灌注，肝實(shí)質(zhì)造影劑灌注是否均勻，有否灌注壞死區(qū)域。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)靜脈團(tuán)注造影劑后，動(dòng)脈期于門(mén)靜脈周?chē)匆?jiàn)肝動(dòng)脈顯影，為CEUS判定動(dòng)脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]，并經(jīng)過(guò)兩名高年資超聲科醫(yī)師審核認(rèn)定，意見(jiàn)一致后方可診斷HAT。合并肝內(nèi)梗死灶時(shí)，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)片狀不規(guī)則無(wú)增強(qiáng)區(qū)。

2 結(jié) 果

2.1 兒童肝移植術(shù)后HAT發(fā)生情況

126例兒童肝移植受者中，彩色多普勒超聲高度懷疑HAT者17例，CEUS診斷HAT者9例。CEUS提示HAT的9例受者中5例經(jīng)CTA確診HAT，4例經(jīng)臨床外科手術(shù)術(shù)中取血栓證實(shí)診斷。所有病例隨訪期間均存活，彩色多普勒超聲及CEUS檢查結(jié)果陰性的受者，通過(guò)臨床觀察肝功能指標(biāo)、多次超聲隨訪，均未發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈栓塞跡象，其中部分受者在術(shù)后1周、3個(gè)月和1年常規(guī)腹部CTA檢查時(shí)也均未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。126例受者中共9例發(fā)生HAT，發(fā)生率為7.1%，其中男6例，女3例，月齡9（6，15）個(gè)月。7例受者的HAT發(fā)生于肝移植術(shù)后1周內(nèi)，2例受者的HAT分別發(fā)生于肝移植術(shù)后20 d和30 d（表1）。

表1 HAT確診患者基本資料Table 1 Basic information of patients diagnosed with HAT

2.2 HAT的彩色多普勒超聲和CEUS表現(xiàn)

發(fā)生HAT時(shí)常規(guī)彩色多普勒超聲肝動(dòng)脈探測(cè)困難，主要表現(xiàn)為門(mén)靜脈周?chē)鸁o(wú)法探及動(dòng)脈血流信號(hào)（圖1A）；HAT的CEUS表現(xiàn)為肝動(dòng)脈在動(dòng)脈期乃至門(mén)靜脈期在門(mén)靜脈周?chē)匆?jiàn)顯影（圖1B）。部分HAT患者合并肝內(nèi)梗死灶，本研究中有4例HAT患者發(fā)生肝細(xì)胞壞死，CEUS表現(xiàn)為肝內(nèi)造影劑無(wú)灌注（圖1C、D）。

3 討 論

兒童肝移植術(shù)后HAT是最常見(jiàn)的肝動(dòng)脈并發(fā)癥，極易造成移植物失功[13-16]。根據(jù)發(fā)生時(shí)間早晚，將HAT分為早期與晚期，時(shí)間劃分以術(shù)后1個(gè)月為界。HAT早期導(dǎo)致肝臟灌注異常，引起肝細(xì)胞缺血甚至壞死，嚴(yán)重者導(dǎo)致受者死亡[17-18]。目前，診斷HAT主要依賴(lài)于彩色多普勒超聲、CTA及肝動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，DSA和腹部CTA對(duì)HAT的診斷率可達(dá)100%[19-20]。但CTA及DSA均需注射含碘造影劑，具有一定的腎毒性[21]，且兒童腎臟更加脆弱，極易受到損害[22-23]。彩色多普勒超聲被廣大移植中心采用[24-25]，但其具有一定的局限性，常造成假陽(yáng)性結(jié)果。

CEUS在成人中得到了廣泛應(yīng)用，但是應(yīng)用于兒童經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的探索[26-27]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，用于兒科的純靜脈途徑CEUS檢查研究中，兒童嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率較低，為0.22%；所有途徑CEUS檢查兒童嚴(yán)重不良事件的總發(fā)生率為0.20%[28]。本研究126例兒童肝移植受者中，術(shù)后常規(guī)超聲檢查高度懷疑HAT 17例，后經(jīng)CEUS診斷HAT 9例。最初CEUS提示HAT后，同時(shí)對(duì)受者進(jìn)行CTA檢查，CTA診斷結(jié)果證實(shí)后，即刻進(jìn)行手術(shù)處理，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)診斷；積累經(jīng)驗(yàn)后，CEUS提示HAT后，為避免造影劑相關(guān)性腎損害及加速處置的效率，不再常規(guī)行CTA檢查，對(duì)早期形成血栓的動(dòng)脈隨即展開(kāi)手術(shù)取栓，術(shù)中均證實(shí)術(shù)前診斷，進(jìn)一步證明CEUS的診斷準(zhǔn)確性。Torres等[29]回顧性納入了對(duì) 34 例接受肝移植的兒童受者進(jìn)行的 74 次 CEUS 檢查，發(fā)現(xiàn)CEUS診斷動(dòng)脈循環(huán)并發(fā)癥的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)80%，而在28%的檢查中，檢查者在未行CEUS的情況下無(wú)法看到正常的動(dòng)脈血流，表明CEUS在診斷兒童肝移植術(shù)后循環(huán)并發(fā)癥中具有較大價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后1周內(nèi)為動(dòng)脈血栓的高發(fā)期，這對(duì)患者術(shù)后1周內(nèi)每日嚴(yán)密監(jiān)測(cè)移植肝血流具有指導(dǎo)意義。9例HAT患者中，有4例合并肝內(nèi)梗死灶，原因是移植肝膽道系統(tǒng)主要由肝動(dòng)脈供血，HAT一旦發(fā)生，膽道并發(fā)癥的發(fā)生率將大大增加，中晚期肝內(nèi)會(huì)出現(xiàn)膽汁瘤、肝膿腫，因此CEUS發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈顯影不佳同時(shí)合并肝內(nèi)梗死灶，說(shuō)明HAT已持續(xù)存在，更能明確HAT診斷。

本研究尚存在一些不足：彩色多普勒超聲診斷兒童肝移植術(shù)后HAT的假陽(yáng)性率較高，可能與術(shù)后超聲檢查時(shí)患兒哭鬧影響肝動(dòng)脈的彩色血流信號(hào)顯示有關(guān)。兒童受者行肝動(dòng)脈CEUS檢查時(shí)，如果僅以關(guān)注動(dòng)脈通暢性為目的，可以減少應(yīng)用劑量，30 kg以上體質(zhì)量患兒可以統(tǒng)一采用0.1 mL，動(dòng)脈成像和肝實(shí)質(zhì)灌注均可以達(dá)到診斷效果。是否可以再降低劑量，還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，CEUS在兒童肝移植術(shù)后HAT診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)具有較好的安全性、簡(jiǎn)便易操作、造影劑無(wú)腎毒性等優(yōu)點(diǎn)，可以作為兒童肝移植術(shù)后診斷HAT的一種重要的影像學(xué)檢查方法，與傳統(tǒng)CTA相比優(yōu)勢(shì)明顯，可以在臨床廣泛推廣。