何平海 臧國輝 陳勇兵

[摘要]目的探討電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）和保守治療在自發(fā)性食管破裂的臨床療效。方法回顧性統(tǒng)計(jì)分析2010年1月至2021年4月池州市人民醫(yī)院收治的62例自發(fā)性食管破裂患者臨床資料，按治療方式不同分為 VATS 組34例，保守治療組28例，比較 VATS 組與保守治療組在感染性休克、輸血量、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間方面的效果。比較 VATS 組一期縫合與非一期縫合在切口感染、感染性休克、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間方面的效果。比較不同手術(shù)時(shí)機(jī)下 VATS 一期縫合在白細(xì)胞、CRP 指標(biāo)、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間方面的效果。結(jié)果 VATS 組感染性休克、輸血量、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。VATS 一期縫合組切口感染、感染性休克、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均低于非一期縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。<12 h 的 VATS 一期縫合組白細(xì)胞、CRP 指標(biāo)、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間低于>24 h 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。結(jié)論不同手術(shù)方式 VATS 綜合治療自發(fā)性食管破裂微創(chuàng)安全，效果顯著，可提高治愈率并降低病死率從而使患者獲益，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]自發(fā)性食管破裂;胸腔鏡;手術(shù)方式;手術(shù)時(shí)機(jī)

[中圖分類號] R655.4? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A?;? [文章編號]2095-0616（2022）08-0007-05

Comparative on the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and conservative treatment in spontaneous esophageal

rupture? HE? Pinghai1

ZANG? GuohuiCHEN? Yongbing2

1. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， the People’s Hospital of Chizhou， Anhui， Chizhou 247000， China;2. Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery， the Second Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu， Suzhou 215000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery （VATS） and conservative treatment in spontaneous esophageal rupture. Methods The clinical data of 62 patients with spontaneous esophageal rupture admitted to Chizhou People’s Hospital from January 2010 to April 2021 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into VATS group （n=34） and conservative treatment group （n=28）. The septic shock， blood transfusion volume， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay were compared between the two groups. The effects of primary suture and non-primary suture in the VATS group on incision infection， septic shock， intraoperative blood loss， operation time， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay were compared. The effects of VATS primary suture under different surgical timings on leukocytes， CRP indicators， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay were compared. Results The septic shock， blood transfusion volume， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay in the VATS group were lower than those in the conservative treatment group， with statistically significant differences （P <0.05）. The incision infection， septic shock， antibiotic use time， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay in the VATS primary suture group were lower than those in the non-primary suture group， with statistically significant differences （P <0.05）. The white blood cell， CRP index， chest tube retention time， oral feeding time， and hospital stay in the group of VATS primary suture of fewer than 12 hourswere lower than those of the group of VATS primary suture of more than 24 hours， with statistically significantdifferences （P <0.05）. Conclusion VATS comprehensive treatment of spontaneous esophageal rupture with different surgical methods is minimally invasive， safe and effective. It can increase the cure rate and reduce themortality rate， thereby benefiting patients. It is worthy of clinical promotion.

[Key words] Spontaneous esophageal rupture; Thoracoscopy; Surgical methods; Surgical timing

自發(fā)性食管破裂系各種原因引起食管腔內(nèi)壓力劇增致食管全層縱向撕裂，1724年荷蘭醫(yī)師Boerhaave首次報(bào)道，故又稱Boerhaave綜合征[1]。食管破裂引起縱隔胸腔感染，診療不及時(shí)會危及生命，病死率高達(dá)25%～50%[2]，系臨床急危重癥。早期確診并采取合適治療可有效減少并發(fā)癥及降低病死率[3]，隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video- assisted thoracoscopic surgery， VATS）普遍開展，食管破裂手術(shù)從傳統(tǒng)開胸演變至 VATS 輔助小切口到全胸腔鏡微創(chuàng)外科手術(shù)，能減少傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷，使食管破裂治愈率及生存率提高[4]。但內(nèi)科、外科手術(shù)治療和手術(shù)方式及時(shí)機(jī)的選擇尚無明確定論，因其發(fā)病率低，誤診率較高，臨床缺少多中心大數(shù)據(jù)前瞻性對照研究。現(xiàn)回顧性分析62例自發(fā)性食管破裂患者臨床資料，比較 VATS 與保守治療的臨床療效， VATS 一期縫合與非一期縫合臨床效果，以及不同手術(shù)時(shí)機(jī)下 VATS 一期縫合的臨床效果。旨在探討微創(chuàng)胸腔鏡綜合治療在自發(fā)性食管破裂中的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月至2021年4月池州市人民醫(yī)院收治的62例自發(fā)性食管破裂患者臨床資料，按治療方式不同分為兩組。VATS 組34例，治愈33例，死亡1例，系呼吸功能衰竭導(dǎo)致，一期縫合21例，其中2例 VATS 食管切除消化道重建，非一期縫合13例。保守治療組28例，治愈23例，死亡5例，1例突發(fā)心臟呼吸驟停，1例肺部感染，2例感染性休克，1例全身衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診自發(fā)性食管破裂，接受正規(guī)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管異物等原因?qū)е率彻芷屏?病程中放棄治療者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 早期確診胸背部疼痛和/或嘔吐嘔血，行 CT 檢查考慮食管破裂可能，通過上消化道造影、胃鏡或胸管引流出亞甲藍(lán)證實(shí)食管破裂。

1.2.2? VATS 組術(shù)前或術(shù)中胃鏡檢查并置入十二指腸營養(yǎng)管。VATS 一期縫合：從破裂側(cè)或胸腔縱隔受累嚴(yán)重側(cè)進(jìn)胸，取第5肋間腋中線單孔胸腔鏡手術(shù)，必要時(shí)多孔。先手術(shù)探查，清理膿液膿苔，去除壞死組織，反復(fù)生理鹽水沖洗。切開縱隔胸膜，打開并延長上下端肌肉層破口，確定黏膜破口，并行懸吊牽引利于暴露和縫合。修剪后一期破口修補(bǔ)術(shù)：黏膜和肌肉層依層縫合，4-0微喬線間斷食管黏膜縫合，避免遺漏，肌肉層4-0絲線間斷縫合，最后縫合外膜層并取大網(wǎng)膜或縱隔胸膜覆蓋。胃管內(nèi)注入亞甲藍(lán)生理鹽水觀察破口是否修補(bǔ)完全，破口修補(bǔ)困難或無法修補(bǔ)者，但一般情況良好，結(jié)合麻醉等綜合評估能耐受繼續(xù)手術(shù)者，可行 VATS 食管切除胃代食管吻合術(shù)，留置多根富含側(cè)孔的胸腔引流管，一根位于后縱隔破口附近。術(shù)后禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)、抗感染、抑酸、輸人血白蛋白、胸腔引流沖洗等綜合治療。待胃腸功能恢復(fù)證實(shí)無瘺后進(jìn)食。非一期縫合：破口巨大，邊緣不清，水腫污染嚴(yán)重，縫合前反復(fù)沖洗胸腔，胸腔引流及術(shù)后綜合治療基本同一期縫合。

1.2.3 保守治療組胸腔閉式引流，胃鏡下置入胃管行胃腸減壓，十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈營養(yǎng)，抗感染，抑酸，輸人血白蛋白，胸腔沖洗等，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸，復(fù)查 CT、GI 或口服亞甲藍(lán)等，適當(dāng)時(shí)機(jī)拔除胃腸減壓胸腔引流管，逐漸經(jīng)口流質(zhì)半流質(zhì)軟食。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1? VATS 組與保守治療組臨床效果比較兩組感染性休克、食管狹窄、病死率、輸血量、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2? VATS 不同手術(shù)方式臨床效果比較 VATS 不同手術(shù)方式的切口感染、感染性休克、食管狹窄、病死率、手術(shù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3 不同手術(shù)時(shí)機(jī) VATS 一期縫合臨床效果比較不同手術(shù)時(shí)機(jī) VATS 一期縫合術(shù)后瘺、白細(xì)胞、 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，兩組之間比較采用 t 檢驗(yàn)，三組之間計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n （%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或 Fisher 精確檢驗(yàn)。 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1? VATS組與保守治療組臨床效果比較

VATS 組感染性休克、輸血量、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

2.2? VATS組不同手術(shù)方式臨床效果比較

VATS 一期縫合組切口感染、感染性休克、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均低于非一期縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

2.3 不同手術(shù)時(shí)機(jī)VATS一期縫合臨床效果比較<12 h 的 VATS 一期縫合組白細(xì)胞、CRP 指標(biāo)、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間低于>24 h 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

3討論

Boerhaave綜合征常見于中老年男性，多因劇烈嘔吐、暴飲暴食、用力排便或舉重，近幾年青壯年酗酒或飽餐后嘔吐致破裂時(shí)有發(fā)生。其發(fā)病率約為0.017%，占食管穿孔的25%[5]，約90%患者發(fā)生于下端食管[6]，破入左側(cè)胸腔多見[7]。劇烈嘔吐時(shí)食管各段舒縮失調(diào)，管內(nèi)壓力劇增，環(huán)咽肌痙攣，賁門開放，大量胃內(nèi)容物進(jìn)入食管致食管破裂，胸腔縱隔發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)、膿毒血癥甚至多個(gè)臟器功能衰竭，病情進(jìn)展迅速，病死率高[8]。早期診斷系食管破裂治療成功的關(guān)鍵，本研究結(jié)果顯示，隨時(shí)間推移全身炎癥反應(yīng)加重，術(shù)后并發(fā)癥逐漸上升。臨床考慮食管破裂需及時(shí)檢查和內(nèi)鏡操作，盡早評估明確診斷，但不要過度依賴檢查和內(nèi)鏡操作，以免耽誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。

自發(fā)性食管破裂治療方案目前存在較大爭議，內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療、外科干預(yù)、手術(shù)時(shí)機(jī)及方式不一[9]。外科手術(shù)方式多樣化，包括一期縫合、非一期縫合、空腸造瘺、胃代食管消化道重建等，應(yīng)盡量避免復(fù)雜手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn) VATS 組在感染性休克、輸血量、抗生素使用時(shí)間、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均低于保守治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。早期部分學(xué)者主張一期切除食管消化道行頸部或胸內(nèi)吻合，但常規(guī)開胸創(chuàng)傷大，手術(shù)復(fù)雜且時(shí)間長，術(shù)后瘺、感染休克發(fā)生率及病死率高，部分學(xué)者主張?jiān)缙跁缰镁C合保守治療后二期手術(shù)，但治療周期長且失去食管生活質(zhì)量差[10]。也有研究報(bào)道雜交手術(shù)即內(nèi)鏡下金屬夾封閉食管破口聯(lián)合胸腔鏡膿胸清除胸腔引流，適合于發(fā)現(xiàn)較晚且破損較小的患者[11]。也有研究主張身體病情耐受手術(shù)者均應(yīng)及早手術(shù)干預(yù)，盡早關(guān)閉破口，及時(shí)控制感染，充分胃腸減壓及胸腔縱隔引流，早晚期食管破裂無定論，多認(rèn)為以24 h 為界限[12]。Minnich等[13]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間應(yīng)選擇發(fā)病12 h 內(nèi)，傅毅力等[14]認(rèn)為12～24 h結(jié)合臨床仍可選擇手術(shù)，超過24 h 推薦保守治療。也有學(xué)者認(rèn)為食管破裂<48 h 應(yīng)第一時(shí)間手術(shù)，降低并發(fā)癥及病死率[15]，即使超過72 h 病情尚可情況下仍然可采取 VATS 探查及引流，發(fā)現(xiàn)就診較晚者亦受益于 VATS 非一期縫合[16]。故時(shí)間不是唯一決定手術(shù)時(shí)機(jī)的因素。本研究<12 h 的 VATS 一期縫合組感染指標(biāo)如白細(xì)胞、CRP、胸管保留時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間低于>24 h 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。<12 h 胸腔鏡手術(shù)成功較多，并發(fā)癥少，破裂時(shí)間短者胸腔感染滲出輕，食管破口水腫污染不重，周圍血供良好，縫合較為堅(jiān)固不容易撕裂，術(shù)后瘺發(fā)生率大大減小。黏膜層破口長度往往大于肌肉層破口，故需打開肌肉層至正常食管黏膜處，確認(rèn)食管破口范圍，在發(fā)病24～48 h 內(nèi)，破口完整，爭取一期手術(shù)修補(bǔ)。食管破口連續(xù)或間斷縫合，縫合完整最關(guān)鍵，避免遺漏。超過48 h，或者破口巨大，污染重，邊緣不清，修補(bǔ)困難者，可進(jìn)行非一期縫合，雖不修補(bǔ)破口，但能清除胸腔縱隔膿液壞死感染物，去除肺臟層表面纖維膜，減少毒素吸收，精確放置縱隔胸腔引流管以利于引流沖洗和瘺口愈合，達(dá)到手術(shù)一期修補(bǔ)瘺口效果。后期胃鏡復(fù)查證實(shí)食管破裂處愈合并非完全性、解剖性愈合，局部粘連包裹也是愈合方式。本研究胸腔鏡手術(shù)及手術(shù)方式在食管狹窄方面無明顯差異。胸腔鏡胃鏡雙鏡聯(lián)合治療食管破裂效果顯著，但風(fēng)險(xiǎn)較大，機(jī)遇挑戰(zhàn)并存，胃鏡在診斷及治療過程發(fā)揮著重要作用[17]。胃鏡置入十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，即使術(shù)后再次食管瘺，也能保證營養(yǎng)，術(shù)中建議縫合食管破口前胃鏡檢查，減少胃鏡操作導(dǎo)致修補(bǔ)缺損處再次破裂。術(shù)后胃鏡檢查評估瘺口愈合情況，甚至內(nèi)鏡下瘺口夾閉術(shù)。本研究病例樣本偏少，缺乏后續(xù)復(fù)查及長期隨訪，需進(jìn)一步收集長期隨訪資料，期待多中心大樣本前瞻性對照研究報(bào)道。

綜上所述， VATS 治療自發(fā)性食管破裂微創(chuàng)化，安全有效，效果顯著，能減少病死率，提高治愈率。根據(jù)破裂時(shí)間、破口情況、感染及患者情況綜合評估，及時(shí)采取合適的一期縫合或非一期縫合等手術(shù)方式，即使就診較晚，嚴(yán)重胸腔感染，為虛弱患者爭取微創(chuàng)手術(shù)，多可獲益。

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（收稿日期：2021-09-10）