鄭雨薇，朱海燕，陳玲敏，李小偉

（1.浙江省臺州醫(yī)院 檢驗(yàn)科，浙江 臺州 317000，2.海南醫(yī)學(xué)院 海南省腫瘤發(fā)生和干預(yù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，海南 ?？?571199）

酒精性肝?。╝lcoholic liver disease，ALD）是長期過量飲酒導(dǎo)致的肝膽疾病。目前，ALD發(fā)病率已在逐年提升[1-2]。在中國，酒精已成為肝損傷的第二大病因[3]；在美國，ALD已取代慢性丙型肝炎成為美國肝移植的首位適應(yīng)證[4]。ALD初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis，AC）。AC患者預(yù)后較差，目前確診仍然以肝組織活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于肝臟穿刺屬于有創(chuàng)檢查，并不能在臨床診療中得到很好的推廣作用。因此，早期通過血液指標(biāo)輔助預(yù)判AC，對于肝功能的改善，延緩病情的發(fā)展具有重要意義。目前，早期輔助臨床預(yù)判AC的指標(biāo)常有生化、血常規(guī)等血液指標(biāo)。其中血小板參數(shù)指標(biāo)目前已被證實(shí)對AC的預(yù)判具有一定意義，但均未建立預(yù)測模型，且有關(guān)大血小板（P-LCC）對AC的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究擬探討血小板參數(shù)在AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C中的診斷價(jià)值，并建立預(yù)測模型，評估其預(yù)測價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究對象均為男性，漢族?；仡櫺苑治?018年1月至2020年12月在浙江省臺州醫(yī)院首次確診AH患者共30例，平均年齡（52.8±10.5）歲；AC患者共30例，平均年齡（54.2±11.3）歲；同時(shí)選取同期進(jìn)行健康體檢者30例作為對照組，平均年齡（52.5±12.7）歲。AH、AC患者均符合《酒精性肝病基層診療指南（2019年）》中關(guān)于酒精性肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）服用保肝降酶藥物；（2）其他肝病感染、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、心臟疾病、肝臟術(shù)后、腎臟疾病、腫瘤等嚴(yán)重疾??；（3）病例資料不全者。健康對照組要求無生化、血常規(guī)等血清學(xué)指標(biāo)異常，無肝腎等重要臟器疾病。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

通過查閱病例，收集患者的臨床資料，包括病史、臨床癥狀、年齡、飲酒量、飲酒年限及血小板參數(shù)等。其中血小板參數(shù)包括血小板計(jì)數(shù)（PLT）、血小板平均體積（MPV）、血小板分布寬度（PDW）、血小板壓積（PCT）、大血小板計(jì)數(shù)（P-LCC）、大血小板比率（P-LCR）、血小板分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差（PDW-SD）。血小板參數(shù)檢測采用全自動血液細(xì)胞分析儀BC-6800 Plus型及配套試劑檢測。飲酒量計(jì)算公式：乙醇量（g）=飲酒量（mL）×乙醇含量（%）×0.8。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用（±s）表示，方差齊的組間比較采用t檢驗(yàn)；多個樣本均數(shù)比較采用單項(xiàng)方差分析（One-Way ANOVA）；非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩兩比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；將三組間比較P＜0.05 的變量納入單因素分析，并取P＜0.05 的影響因素納入多因素分析，影響因素篩選方法采用二元Logistic回歸分析，逐步向前法篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并建立AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的預(yù)測模型；采用ROC曲線分析該模型的約登指數(shù)、臨界值、靈敏性及特異性。采用ROC曲線下面積（AUC）受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）比較各個指標(biāo)與預(yù)測模型的預(yù)測效能。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康對照組、AH組、AC組的各項(xiàng)指標(biāo)比較

結(jié)果顯示健康對照組、AH組、AC組三組間飲酒量、PLT、MPV、PCT、P-LCC、AST/ALT比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；AC組相比AH組：PLT、PCT、P-LCC指標(biāo)降低；飲酒量、飲酒年限、MPV、P-LCR、PDW-SD、AST/ALT指標(biāo)增高；年齡、PDW差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對照組、酒精性肝炎組、酒精性肝硬化組的各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果

將組間比較有意義的指標(biāo)PLT、MPV、P-LCC、PCT、飲酒量賦值后進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，MPV增高，PLT、PCT、P-LCC降低是AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的危險(xiǎn)因素，見表2～3。

表2 AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的各項(xiàng)因素賦值表

表3 不同指標(biāo)AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的Logistic單因素回歸分析

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

通過Logistic多因素回歸分析，AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的預(yù)測模型為：P=ex/（l+ex），其中e為自然對數(shù)，X=-3.580+1.731×PLT賦值+2.402×MPV賦值+2.571×P-LCC賦值，見表4。

2.4 不同指標(biāo)診斷AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的價(jià)值

MPV增高，PLT、P-LCC降低是AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測ROC曲線，預(yù)測模型經(jīng)ROC曲線分析得曲線下面積為0.957（95%CI0.912～0.989，P＜0.01），以最大約登指數(shù)（0.831）選取最佳臨界值，即0.748，靈敏度為87.1%，特異度為96.0%。此外，PLT、P-LCC、MPV的ROC曲線下面積分別為0.935（95%CI0.871～0.979）、0.819（95%CI0.711～0.927）、0.752（95%CI0.618～0.886）。AST/ALT的ROC曲線下面積為0.945（95%CI0.890～0.999，P＜0.01），以最大約登指數(shù)（0.791）選取最佳臨界值即2.044，靈敏度為87.0%，特異度為92.0%。見表4和圖1。

圖1 不同指標(biāo)診斷AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的ROC曲線分析

表4 不同指標(biāo)AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的Logistic多因素回歸分析

2.5 AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C預(yù)測模型的臨床應(yīng)用效果

選取2021年1月至2021年12月臺州醫(yī)院肝膽外科收治的21 例首診AH的男性住院患者作為研究對象。依據(jù)本預(yù)測模型公式，當(dāng)P≥0.748時(shí)，認(rèn)為該患者已從AH轉(zhuǎn)換為AC。本模型預(yù)測結(jié)果14例已轉(zhuǎn)換為AC，7 例仍為AH患者；實(shí)際結(jié)果為11 例確診AC，10例確診AH患者。預(yù)測結(jié)果與實(shí)際結(jié)果相比，本預(yù)測模型靈敏度為90.9%，特異度為60.0%，正確率為76.2%。AST/ALT預(yù)測結(jié)果16例已轉(zhuǎn)換為AC，5例仍為AH患者，靈敏度為81.8%，特異度為30.0%，正確率為57.1%，提示本預(yù)測模型臨床預(yù)測效果較好。

3 討論

AC在ALD患者中發(fā)病率逐年上升，預(yù)后極差。因此在AC確診前進(jìn)行早期評估和早期預(yù)防具有積極意義。既往關(guān)于AC的研究局限于危險(xiǎn)因素、預(yù)后的研究，鮮有基于危險(xiǎn)因素的模型預(yù)測研究，這對于臨床預(yù)防AC的研究發(fā)展仍有著較大的發(fā)展空間。血常規(guī)檢測在臨床輔助診斷中存在操作簡便、高效、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)。血小板參數(shù)是血常規(guī)檢查的常見指標(biāo)，它可以快速簡便地知道機(jī)體的相關(guān)信息。故基于血小板參數(shù)的酒精性肝硬化預(yù)測模型的構(gòu)建，可為臨床及時(shí)采取預(yù)防性管理措施提供更快捷、便利的參考。

表5 不同指標(biāo)AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的ROC曲線分析

ALD患者診斷標(biāo)準(zhǔn)要求患者有長期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40 g/d，女性≥20 g/d 或兩周內(nèi)有大量飲酒史[3]。本研究兩組實(shí)驗(yàn)組比較，AC組患者比AH組患者平均飲酒量多，且均大于 40 g/d；平均飲酒年限多，且均大于5年。既往研究亦報(bào)道，飲酒量或飲酒年限與發(fā)生ALD的可能性、嚴(yán)重性存在明確的計(jì)量-反應(yīng)關(guān)系，嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至肝功能衰竭[3-6]。AC組與AH組年齡、PDW兩組間比較無明顯差異，這與相關(guān)研究[7-8]不同。分析原因，考慮與收集的患者來自各個不同地區(qū)，以及酒精消費(fèi)模式不同有關(guān)。有文獻(xiàn)指出，在每個地域ALD住院患者平均年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。AC組P-LCR、PDW-SD比AH組升高，但AH組與正常組比較無明顯差異，考慮與AH病情相對較輕，營養(yǎng)狀況相對較好有關(guān)，且有文獻(xiàn)報(bào)道，早期AH患者臨床癥狀常不顯著[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，PLT、P-LCC降低，MPV增高是AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。PLT、P-LCC是反映血小板生成與衰亡的指標(biāo)，主要來源于骨髓成熟的巨核細(xì)胞。本研究中，AC組PLT、P-LCC明顯低于AH組。這與我們目前認(rèn)為血小板的減少與慢性肝病的纖維化密切相關(guān)，與常用作進(jìn)展期纖維化的一種無創(chuàng)檢測手段的觀點(diǎn)一致[10]。PLT通過減少主要致纖維化細(xì)胞因子——轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）的表達(dá)和增加基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)來緩解肝硬化，表明了PLT與肝硬化之間存在負(fù)相關(guān)，本研究與Knight等[11]研究結(jié)果相符。MPV是描述血小板大小變化的指標(biāo)，反映骨髓中巨核細(xì)胞增生代謝和血小板生成的參數(shù)。本研究表明，AC患者M(jìn)PV比AH顯著增高，考慮原因是AC患者脾功能亢進(jìn)，外周血PLT破壞更多，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)會代償性分泌新生大體積的血小板。該結(jié)果與金國花等[12]的研究結(jié)果一致。本研究AH組與AC組比較，MPV增高，截?cái)嘀禐?0.05 fL，而P-LCC降低。P-LCC是外周血中血小板體積超過 12 fL的血小板數(shù)目，因此考慮與體積在10.05～12 fL 之間的血小板數(shù)目增多有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。通過本研究的血小板預(yù)測評分模型可以得出，當(dāng)血小板參數(shù)模型滿足P≥0.748時(shí)，高度懷疑該患者有從AH轉(zhuǎn)換為AC的風(fēng)險(xiǎn)，在一定程度上可以輔助臨床提前預(yù)判AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C。

本研究還指出，AC組AST/ALT比值顯著高于AH組，均值約為AH組的2 倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AST/ALT值是反應(yīng)肝細(xì)胞損害嚴(yán)重度的指標(biāo)，既往報(bào)道顯示，AST/ALT＞2 對酒精性肝病有特異性診斷意義，AC組AST/ALT比值顯著高于AH組，兩組具有鑒別診斷意義[3，7]，與本研究一致。但通過不同指標(biāo)ROC曲線下面積發(fā)現(xiàn)，血小板預(yù)測評分模型診斷價(jià)值大于AST/ALT及各單項(xiàng)血小板參數(shù)對AC的診斷價(jià)值。通過模型驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)本預(yù)測模型靈敏度為90.9%，特異度為60.0%，正確率為76.2%。AST/ALT預(yù)測結(jié)果靈敏度為81.8%，特異度為30.0%，正確率為57.1%，提示了本研究預(yù)測模型臨床預(yù)測效果的可行性。建議臨床可根據(jù)此模型初步評估AH是否有轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究對象均為男性，漢族。有研究表明，性別與種族均會影響ALD患者的發(fā)病機(jī)制[6]。女性對酒精所致的肝損傷更為靈敏，有更高的肝硬化風(fēng)險(xiǎn)，即使較低的安全限制，婦女對酒精具有更大的脆弱性，病死率也更高；漢族人群ALD易感基因ADH2、ADH3、ALDH2 等的等位基因頻率及其基因型分布不同于西方國家，可能是造成我國嗜酒人群發(fā)病率低于西方國家原因之一。但考慮本病例數(shù)較少，女性患者病例數(shù)更為少見，故本研究排除性別、民族的干擾，選取的病例均為男性、漢族。本研究的優(yōu)點(diǎn)為血小板參數(shù)是血常規(guī)中常見的指標(biāo)，相比血清生化、影像、病理等方法更經(jīng)濟(jì)、快捷、用血量更少、操作更簡便。但以上研究最大的局限性為回顧性研究，可能存在資料收集偏倚，且樣本量較少，需在今后工作中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量；本研究是單中心臨床研究，研究對象又均為男性，預(yù)測因子及預(yù)測模型敏感性和特異性尚不能普遍適用于各個實(shí)驗(yàn)室，仍需前瞻性多中心臨床研究來證實(shí)。

綜上所述，本研究構(gòu)建的PLT、MPV、P-LCC預(yù)測模型在AH轉(zhuǎn)變?yōu)锳C的診斷中具有一定的價(jià)值。在AH住院患者各個時(shí)期皆可使用，并且血小板參數(shù)數(shù)據(jù)獲取方便、快捷，模型具有良好的預(yù)測價(jià)值，可為臨床防治工作提供參考資料。