樊嘯，張馳豪，夏焱

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 普外科，上海 200011）

肝癌是全球第五大常見癌癥，是一個(gè)重大的全球衛(wèi)生問題[1]。肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）約占肝癌的90%，由于一部分患者就診時(shí)腫瘤分期較晚，HCC患者整體預(yù)后仍然較差，5年總體生存率約10%～12%[2]。早期肝癌根治性治療后5年總生存率可達(dá)50%～70%[3-5]。目前，肝切除術(shù)、消融、肝移植是肝癌的主要根治方法。米蘭標(biāo)準(zhǔn)明確指出當(dāng)肝臟單發(fā)結(jié)節(jié)≤5 cm，或3 個(gè)結(jié)節(jié)≤3 cm，沒有血管侵犯，肝功能儲(chǔ)備足夠時(shí)可考慮進(jìn)行肝移植手術(shù)[6-8]。但現(xiàn)實(shí)操作中，由于缺乏合適的供體，只有少數(shù)患者有機(jī)會(huì)接受肝移植術(shù)。對(duì)于最大徑≤5 cm的孤立性肝癌，但卻無(wú)法接受肝移植手術(shù)的患者，手術(shù)切除（surgical resection，SR）和射頻消融（RFA）已被視為治療肝癌最主要的手段。RFA是目前國(guó)際上應(yīng)用最廣泛的局部消融治療方法，由于其微創(chuàng)、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，在根治性治療HCC中占據(jù)了重要的地位[9-12]。在早期HCC和復(fù)發(fā)性HCC，RFA治療后整體生存期與手術(shù)切除療效比較的研究有很多[13-16]。但對(duì)于腫瘤最大徑≤5 cm 的孤立病灶，何種治療更為有效仍存在爭(zhēng)議。目前就此問題已開展了三項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究，但其結(jié)果卻不盡相同。其中兩項(xiàng)研究顯示，SR在總生存率（overall survival，OS）方面與RFA相似[17-18]；而第三項(xiàng)研究則表明SR具有更好的OS和無(wú)瘤生存率（DFS）[19]。

雖然RFA被推薦作為治療小HCC的首選方法，但RFA對(duì)早期HCC安全有效的腫瘤最大徑仍不明確。有人提出，3 cm可作為RFA治療HCC的指征[20]。然而，意大利學(xué)者開展的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于＜2 cm的腫瘤，RFA和SR之間生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[21]。另一項(xiàng)研究甚至指出，即使腫瘤最大徑為5 cm，RFA仍然安全有效并可以作為一線治療方案[22]。鑒于RFA和SR在不同大小腫瘤上的治療效果的差異，本研究通過對(duì)腫瘤最大徑的大小對(duì)患者進(jìn)行分層，從而比較RFA和SR對(duì)單病灶HCC治療后的5年OS和癌癥特異性生存率（cancer-specific survival，CSS）。

1 資料和方法

1.1 一般資料

通過使用SEER*Stat 8.3.5軟件檢索美國(guó)國(guó)立癌癥研究所數(shù)據(jù)庫(kù)（SEER），下載了從2004—2015 年登記在案的肝癌患者的數(shù)據(jù)?；仡櫺缘厥占擞嘘P(guān)癌癥類型、腫瘤大小、甲胎蛋白（AFP）、婚姻狀況、性別、年齡、種族、分化程度、生存時(shí)間、生存狀況、原發(fā)性癌癥治療類型和血管侵犯等信息。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理組織學(xué)診斷為HCC，ICDO-3代碼為8170；（2）年滿18周歲；（3）隨訪時(shí)間超過3個(gè)月；（4）單發(fā)且≤5 cm的病灶；（5）無(wú)肝內(nèi)血管侵犯；（6）接受了RFA或SR。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不是單發(fā)腫瘤（多發(fā)或存在子灶）；（2）生存相關(guān)信息缺如；（3）存在肝內(nèi)或肝外轉(zhuǎn)移。

1.3 傾向性分?jǐn)?shù)匹配（PSM）

考慮到回顧性研究所納入的患者并未隨機(jī)分布在兩組，不平衡的混雜因素可能會(huì)導(dǎo)致選擇偏差，從而扭曲RFA或SR對(duì)患者結(jié)局的真實(shí)影響。為了減少這種影響，本研究首先建立基于年齡、性別、種族、婚姻狀況、分化程度、腫瘤大小和AFP的的邏輯回歸模型，用以計(jì)算兩組中每個(gè)患者的評(píng)分，然后通過使用R包MatchIt，計(jì)算兩組患者的傾向性評(píng)分，并分別以1∶1、1∶2和1∶3的比例對(duì)兩組的患者進(jìn)行匹配，同時(shí)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差，用以評(píng)價(jià)兩組之間基線的差異。

1.4 多重插補(bǔ)（MI）

為了減少因協(xié)變量中部分缺失值導(dǎo)致的信息丟失，我們通過使用mice包對(duì)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行多重插補(bǔ)（MI）。其原理是將缺失變量作為因變量，而其他已知變量作為自變量，進(jìn)而構(gòu)建回歸模型，進(jìn)而預(yù)測(cè)未知的變量。我們將重復(fù)預(yù)測(cè)這些未知變量5次，得到5 套插補(bǔ)后完整的數(shù)據(jù)，最后進(jìn)行綜合的統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在這項(xiàng)研究中，我們將5 年OS和CSS作為主要的結(jié)局指標(biāo)。對(duì)于分類變量，采用頻率（百分比）表示，并用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較。應(yīng)用Kaplan-Meier方法繪制生存曲線，并用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)進(jìn)行生存差異比較。為了識(shí)別潛在的預(yù)后因素，首先使用Cox單變量分析，將P＜0.2 的變量納入Cox多變量分析中，其結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)比（HR）及其95%置信區(qū)間（CI）表示。在本研究中，患者存在兩種類型的結(jié)局事件，即5年OS和CSS。而由于非腫瘤原因死亡的結(jié)局可能會(huì)阻礙觀察或改變OS事件發(fā)生的概率，因此，為了更加準(zhǔn)確地評(píng)估HCC與病死率的關(guān)聯(lián)，本研究構(gòu)建了Fine-Gray比例風(fēng)險(xiǎn)模型，其結(jié)果以子分布風(fēng)險(xiǎn)比（sdHR）及95%CI表示。上述所有分析均使用版本2.15.3的R軟件。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的病例資料

本研究共納入1 985 例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，其中934例接受RFA治療，其余1 051例患者接受SR治療。RFA組患者的中位隨訪時(shí)間為30個(gè)月（15～53個(gè)月），而SR組為34個(gè)月（16～61個(gè)月）。這兩組的性別和年齡相似；RFA組的患者已婚數(shù)量多于SR組；RFA組54%的患者AFP陽(yáng)性，而SR組為46%；在RFA組中，腫瘤最大徑≤3 cm的患者數(shù)量更高；此外，SR組的患者腫瘤分化程度較差。具體信息見表1。

表1 病例資料臨床特征

2.2 匹配前的生存結(jié)果比較

PSM匹配前，腫瘤最大徑≤2 cm的患者SR組生存時(shí)間較RFA組更長(zhǎng)（5年OS，HR0.593，95%CI0.285～0.737，P=0.012；CSS，HR0.444，95%CI0.265～0.623，P＜0.001）（圖1，2）。對(duì)于最大徑＞2 cm且≤3 cm的腫瘤，兩組患者在CSS方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR0.919，95%CI0.547～1.291，P=0.656），而在5 年OS方面，結(jié)果顯示SR組擁有更為可觀的預(yù)后（HR0.759，95%CI0.498～0.961，P=0.038）。當(dāng)腫瘤＞3 cm且≤5 cm時(shí)，與RFA組相比，SR能給患者帶來(lái)更長(zhǎng)的5 年OS（HR0.502，95%CI0.263～0.741，P＜0.001）和CSS（HR0.575，95%CI0.258～0.892，P＜0.001）。競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型是一種以與癌癥無(wú)關(guān)的疾病引起的死亡作為競(jìng)爭(zhēng)事件而建立的統(tǒng)計(jì)模型（圖5）。通過建立該模型，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于最大徑＞2 cm且≤3 cm的腫瘤患者，接受RFA治療與接受SR相比具有相似的癌癥相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)（SHR 0.842，95%CI0.627～1.130）。然而，當(dāng)腫瘤最大徑≤2 cm（SHR0.615，95%CI0.451～0.839，P=0.002）和腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm（HR0.484，95%CI0.333～0.703，P＜0.001）時(shí)，SR組的結(jié)果則優(yōu)于RFA組。對(duì)缺失值進(jìn)行MI后，再次分析數(shù)據(jù)，最終證實(shí)射頻消融術(shù)和手術(shù)切除對(duì)不同腫瘤大小的肝癌患者的長(zhǎng)期療效與未MI前基本保持一致（圖1、2）。

圖1 PSM前RFA和SR對(duì)不同腫瘤最大徑的HCC患者5年OS的影響

圖2 PSM前RFA和SR對(duì)不同腫瘤最大徑的HCC患者CSS的影響

2.3 匹配后生存結(jié)果的比較

由于原始數(shù)據(jù)中RFA和SR組之間的基線特征不一樣，這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)論不準(zhǔn)確，因此本研究對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行了PSM分析，對(duì)除治療手段之外的其他協(xié)變量進(jìn)行了匹配。為了提高結(jié)果的穩(wěn)定性，我們分別以1∶1、1∶2和1∶3的比例進(jìn)行了PSM，并將標(biāo)準(zhǔn)差＜0.1作為兩組之間匹配良好的指標(biāo)。并按腫瘤大小分層進(jìn)行Cox單變量和多變量分析。當(dāng)腫瘤最大徑≤2 cm時(shí)和腫瘤最大徑＞2 cm且≤3 cm時(shí)，結(jié)果顯示RFA與SR具有相似的5 年OS（HR0.637，95%CI0.249～1.024，P=0.526；HR0.865，95%CI0.505～1.225，P=0.431）和CSS（HR0.618，95%CI0.111～1.224，P=0.121；HR0.874，95%CI0.444～1.304，P=0.539）（圖3，4）。而對(duì)于＞3 cm且≤5 cm的腫瘤，SR能給患者帶來(lái)更好的5年OS（HR0.549，95%CI0.197～0.900，P＜0.001）和CSS（HR0.544，95%CI0.139～0.850，P=0.023）。在以1∶2和1∶3的比例進(jìn)行PSM分析后，我們?nèi)阅艿贸鱿嗤慕Y(jié)論。在Fine-Gray比例風(fēng)險(xiǎn)模型中也能觀察到相似的趨勢(shì)（圖5）。

圖3 PSM后RFA和SR對(duì)不同腫瘤最大徑的HCC患者5年OS的影響

圖4 PSM后RFA和SR對(duì)不同腫瘤最大徑的HCC患者CSS的影響

圖5 競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型調(diào)整后RFA和SR對(duì)不同腫瘤最大徑的HCC患者病死率的影響

3 討論

本研究旨在探討SR和RFA對(duì)病灶≤5 cm的孤立性HCC患者的5年OS的比較。通過應(yīng)用幾種有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，我們已經(jīng)證明SR對(duì)腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm的患者的5年OS和CSS具有更好結(jié)果。當(dāng)腫瘤≤3 cm時(shí)，SR與RFA對(duì)HCC患者的療效無(wú)明顯差異。

目前對(duì)于RFA與SR在孤立性小肝癌中的療效是有爭(zhēng)議的[6，8，21，23-24]。本研究的結(jié)論與Kutlu等[19]一致，但存在以下不同：（1）SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中有很大比例的患者數(shù)據(jù)缺失。Kutlu等選擇將這些缺失的數(shù)據(jù)刪除，這在一定程度上會(huì)影響后續(xù)分析的準(zhǔn)確性。因此，為了解決這個(gè)問題，在本研究中進(jìn)行了多重差補(bǔ)的統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)缺失值所引起的數(shù)據(jù)的偏倚進(jìn)行了妥善地處理；（2）鑒于SR和RFA組之間混雜因素分配不均衡，本研究通過使用傾向性評(píng)分對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行了匹配，進(jìn)而使兩組患者具有更好的比較性；（3）在Kutlu等的研究中，OS和CSS同樣被視為主要的結(jié)局指標(biāo)，然而，他們沒有考慮到存在競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)的情況下使用Kaplan-Meier方法時(shí)可能導(dǎo)致預(yù)后評(píng)價(jià)的偏差。因?yàn)樵谶@種情況下，非癌癥死亡作為一種競(jìng)爭(zhēng)事件可能會(huì)影響我們準(zhǔn)確估計(jì)HCC的實(shí)際病死率。因此，本研究構(gòu)建了Fine-Gray模型以確定治療方法是否是獨(dú)立的預(yù)后因素。通過這些統(tǒng)計(jì)方法的改進(jìn)，我們相信最終的結(jié)論會(huì)更加可靠。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于HCC腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm的患者，無(wú)論是否進(jìn)行PSM，SR在5 年OS和CSS方面均優(yōu)于RFA。然而，有研究報(bào)道稱RFA在腫瘤最大徑＞3 cm患者中的療效與SR一致[25]。法國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，281例腫瘤最大徑≤5 cm患者分別接受RFA和SR治療，但最后發(fā)現(xiàn)兩組之間生存率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]。此外，另一項(xiàng)包含152例接受RFA或SR治療的肝癌患者的研究表明，這兩種方法對(duì)于最大徑≤5 cm孤立HCC結(jié)節(jié)的患者在5年OS方面并無(wú)明顯差異[26]。之所以和本研究結(jié)果有差異，可能是由于所使用的RFA設(shè)備的類型不同所導(dǎo)致。例如，多極裝置比單極裝置具有更強(qiáng)的破壞體積較大腫瘤的能力，能更有效地殺死肝癌細(xì)胞[27]。除了不同類型的設(shè)備外，RFA還可以通過經(jīng)皮、腹腔鏡或開放等途徑進(jìn)行。據(jù)報(bào)道，腹腔鏡射頻消融術(shù)（LRFA）比經(jīng)皮入路具有更好的治療效果，尤其適用于那些靠近膽囊、胃、結(jié)腸或其他臟器的病灶[28-29]。雖然SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中缺少有關(guān)RFA的具體信息，但多極裝置作為一項(xiàng)新發(fā)明的技術(shù)，近些年才開始應(yīng)用到臨床操作，在本研究中，接受單極RFA治療的患者很有可能比接受多極治療的患者數(shù)量多。這也能解釋為何SR在治療最大徑＞3 cm的孤立性HCC時(shí)較RFA有更好的療效。并且，對(duì)于部分HCC腫瘤最大徑＞3 cm的患者，由于腫瘤周圍可能存在的微血管浸潤(rùn)，也是決定RFA治療后早期復(fù)發(fā)和生存的關(guān)鍵因素[30]。因此，若局部消融不徹底，不能完全達(dá)到消融安全范圍，早期復(fù)發(fā)率要略高于SR，這將影響患者的預(yù)后。

對(duì)于腫瘤最大徑≤3 cm，本研究發(fā)現(xiàn)RFA和SR治療HCC患者的5年OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多項(xiàng)研究也均表明對(duì)于早期HCC，尤其是腫瘤最大徑≤3cm，RFA治療后整體生存期與SR的效果相似[17，21，31-33]，這與本研究的結(jié)果一致。因?yàn)楫?dāng)腫瘤較小時(shí)，RFA的優(yōu)勢(shì)在于完全切除腫瘤組織本身和腫瘤周圍0.5～1.0 cm的肝實(shí)質(zhì)[34]，而這其中可能就包含檢測(cè)不到的微轉(zhuǎn)移灶和微血管侵犯。當(dāng)腫瘤較小時(shí)，衛(wèi)星結(jié)節(jié)的可能性相對(duì)較小，因此RFA有可能消除病灶。因此，可RFA可取得與SR同樣的治療效果。如果腫瘤＞3 cm，臨床醫(yī)師很難使用RFA方法完全祛除微小病變。因此，當(dāng)腫瘤＞3 cm 且≤5 cm的時(shí)候，RFA和SR的對(duì)腫瘤的根治可能會(huì)有所差異。但根據(jù)最新的NCCN指南，對(duì)于＞3 cm且≤5 cm的肝癌，只要位置合適，可以聯(lián)合栓塞和RFA，同樣可以取得良好的預(yù)后。至于聯(lián)合治療與SR對(duì)于肝癌的療效的比較，還需要更多的前瞻性研究加以證明。

目前，對(duì)于腫瘤最大徑＞2 cm且≤3 cm的HCC中SR和RFA的應(yīng)用同樣存在較大的爭(zhēng)議。Cucchetti等[35]認(rèn)為SR可能較RFA能給患者帶來(lái)更好的預(yù)后。因?yàn)樵趯?duì)稍大腫瘤進(jìn)行RFA手術(shù)中，需要將針頭電極多次插入病灶的不同部位，因此很難在結(jié)節(jié)的所有區(qū)域都達(dá)到理想的溫度[17]。因此，RFA的治療效果在很大程度上是依賴于腫瘤的大小。另有研究報(bào)道，在接受RFA治療的患者具有較高的局部復(fù)發(fā) 率[20，36]，這可能是因?yàn)闊嵯谶^程中增加了瘤內(nèi)壓力，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到鄰近的門靜脈分支[29]。另外，散熱器效應(yīng)或相鄰脈管系統(tǒng)中的微小衛(wèi)星和瘤栓也可能是導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率的原因[33]。但Hung等[36]認(rèn)為RFA具有與SR類似的療效，因?yàn)榇蟛糠只颊咴谏漕l消融術(shù)后接受了密切隨訪，可早期地發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，并可再次通過局部消融徹底治療。據(jù)多項(xiàng)臨床報(bào)道，RFA治療HCC的10年OS為27.3%～46.1%，對(duì)于腫瘤單發(fā)且最大徑≤3 cm的HCC患者，RFA治療后10年OS可達(dá)74%，與SR效果相似[5，6，37-38]，且RFA治療明顯降低了治療相關(guān)病死率，在微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)是明顯優(yōu)于SR的[11]。因此，我們確信RFA可作為單個(gè)HCC≤3 cm的有效且安全的一線治療選擇[39]。但需要注意的是，在選擇具體的治療方案時(shí)，需要考慮到患者的身體狀況。如果患者的身體狀況無(wú)法耐受手術(shù)切除，在這種情況下，即使腫瘤＞3 cm，SR也未必是最佳選擇。

本次研究中存在幾點(diǎn)不足之處：首先，由于數(shù)據(jù)庫(kù)本身的缺陷，很多指標(biāo)均未被收錄，包括治療相關(guān)的并發(fā)癥、住院時(shí)間、腫瘤生物學(xué)行為及術(shù)后輔助治療等等，因此，在本研究中，我們嘗試了PSM、MI以及競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)模型等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來(lái)提高結(jié)果的穩(wěn)定性。其次，在此次研究中，我們更多來(lái)地關(guān)注于治療本身對(duì)患者預(yù)后的影響，由于整個(gè)分析的復(fù)雜性，我們并未呈現(xiàn)其他因素對(duì)患者生存的影響，但我們將在后續(xù)的研究中繼續(xù)探討。

4 結(jié)論

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)孤立性肝癌最大徑≤3 cm時(shí)，SR和RFA具有相似的5年OS，因此在這種情況下均可推薦這兩種治療手段，但RFA具有更加微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。但是在腫瘤最大徑＞3 cm且≤5 cm時(shí)，SR可能是一種優(yōu)于RFA的治療選擇。