高勝強(qiáng)，姜靜華，俞世安，羅建生

（金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

隨著對脾臟功能研究的不斷深入，特別是對脾臟在抗感染及抗腫瘤免疫方面的作用的重視[1]，脾部分切除術(shù)作為一種保脾術(shù)式被越來越多的應(yīng)用于臨床。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡脾臟完全切除術(shù)也被越來越多地應(yīng)用于臨床。脾臟良性腫瘤有時(shí)并不需要完全切除脾臟，可行脾病灶的切除，保留部分健康脾臟，然而由于腹腔鏡脾部分切除術(shù)具有手術(shù)難度大、出血風(fēng)險(xiǎn)高，報(bào)道較少。現(xiàn)將我院收治的14例腹腔鏡脾部分切除術(shù)的患者相關(guān)資料及相關(guān)經(jīng)驗(yàn)體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2020年12月在金華市中心醫(yī)院收治的行腹腔鏡脾臟部分切除手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有上腹部疼痛或腹脹等臨床癥狀；（2）脾臟良性疾病，且脾臟占位位于脾臟上葉或者下葉；（3）無腹部重大手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤位于脾門；（2）惡性腫瘤；（3）脾功能亢進(jìn)；（4）嚴(yán)重腹腔粘連；（5）同時(shí)進(jìn)行其他臟器手術(shù)。本研究共納入14例患者，其中男8例，女6例，年齡34～68歲，平均（53.6±9.3）歲。均為單發(fā)病灶，分布脾臟上葉8例，脾臟下葉6例，最大徑3.1～8.2 cm，平均（5.5± 2.4）cm。

1.2 手術(shù)方法

14 例患者中行脾臟上葉切除8 例，脾臟下葉切除6 例?；颊呷砺樽砗蟛捎梅滞妊雠P位。患者取頭高腳低右側(cè)仰臥位，采用四孔法手術(shù)，臍上緣置入10 mm Trocar為觀察孔，劍突下2 cm置入5 mm Trocar、劍突與臍部中點(diǎn)置入10 mm Trocar為主操作孔，左鎖骨中線平臍水平置入5 mm Trocar為助手操作孔。術(shù)前常規(guī)行全腹部增強(qiáng)CT檢查，根據(jù)CT判斷脾臟腫物的位置（圖1A）。術(shù)中根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整Trocar位置。術(shù)中氣腹壓力維持在12 mmHg。首先用超聲刀離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，如病灶位于脾上極（圖1B），則游離脾胃韌帶及脾膈韌帶，如病灶位于脾下極，則游離脾胃韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶。術(shù)中需要找出并游離出脾動(dòng)脈主干，一般位于胰腺上緣，放置血管吊帶懸吊脾動(dòng)脈，如果術(shù)中出血多，可以暫時(shí)性的夾閉脾動(dòng)脈，沿脾動(dòng)脈主干找到病灶所在的脾段動(dòng)靜脈（圖1C），用血管夾夾閉，一段時(shí)間后脾臟表面形成一條缺血線（圖1D），在距缺血線0.5～1.0 cm處離斷脾實(shí)質(zhì)（圖1E）。離斷后可以用超聲刀加電勾電凝充分止血（圖1F），創(chuàng)面放置止血材料。檢查創(chuàng)面無出血后，于臍部擴(kuò)大切口將標(biāo)本取出，脾窩放置一根引流管，縫合關(guān)閉切口。

圖1 腹腔鏡脾部分切除術(shù)患者術(shù)前CT和術(shù)中切除的關(guān)鍵步驟

2 結(jié)果

所有患者均順利完成腹腔鏡脾臟部分切除手術(shù)，其中2例在3D腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例。平均手術(shù)時(shí)間（65.7±23.1）min，平均術(shù)中出血量（85.7±33.3）mL。

術(shù)后病理類型：脾囊腫6 例，血管瘤4 例，脈管瘤2例，脾破裂2例。所有患者術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后未出現(xiàn)脾梗死、腹腔出血、靜脈血栓等情況發(fā)生，未出現(xiàn)死亡病例。平均術(shù)后腹腔引流時(shí)間（3.4± 0.3）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（4.6±1.1）d。所有患者均完成隨訪，隨訪3～24個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

脾臟具有調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血液過濾、產(chǎn)生多種免疫球蛋白和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)等功能[1]。脾臟全切術(shù)后患者存在一些并發(fā)癥，如血小板增多癥、門靜脈炎、腹腔膿腫、脾切除術(shù)后爆發(fā)性感染、血栓栓塞和肺動(dòng)脈高壓[2]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及對脾臟功能的認(rèn)識，越來越多的學(xué)者提出在治療脾臟疾病時(shí)應(yīng)盡可能保留脾臟功能，因此腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)逐漸成為外科治療部分脾臟病變的最佳選擇。

腹腔鏡脾部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證主要是脾臟良性病變，包括脾囊腫、脾脈管瘤、脾膿腫、脾臟血管瘤、部分脾外傷和一些血液系統(tǒng)疾病，對于脾臟的惡性腫瘤，不適于行脾臟部分切除[3-4]，本組14例均為脾臟良性疾病。腹腔鏡脾部分切除術(shù)最常見的適應(yīng)證是脾囊腫，有報(bào)道腹腔鏡脾囊腫切除術(shù)治療脾臟淺表性囊腫安全可行[5]。對于脾臟外傷導(dǎo)致的脾臟部分裂傷也適合行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，本組2例為脾臟上葉脾臟部分破裂，裂口未涉及脾蒂，我們給予脾臟部分切除，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

腹腔鏡脾部分切除術(shù)的主要技術(shù)難題是脾臟二級脾蒂的游離解剖。Liu等[6]報(bào)道850 例脾臟標(biāo)本中分別有86%的標(biāo)本存在2個(gè)脾葉動(dòng)脈分支，12.2%的標(biāo)本存在3 個(gè)脾葉動(dòng)脈分支，而且相鄰脾臟分葉之間有相對無血管區(qū)，因此術(shù)中結(jié)扎脾臟一葉的動(dòng)靜脈可導(dǎo)致在脾臟表面形成缺血帶，可精準(zhǔn)地切除病灶，同時(shí)在脾實(shí)質(zhì)切除過程中失血減少。腹腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)使術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)大大減少，有報(bào)道借助微波消融術(shù)進(jìn)行腹腔鏡部分脾切除術(shù)[7]。Ouyang 等[8]報(bào)道51例患者術(shù)中采用暫時(shí)阻斷脾動(dòng)脈干行脾部分切除術(shù)，可以減少脾臟切除中的出血。李毅[9]報(bào)道應(yīng)用超聲刀鉗夾法行腹腔鏡脾部分切除術(shù)。我們體會(huì)手術(shù)的關(guān)鍵是二級脾蒂的分離解剖，將病變一級的血管離斷。脾周韌帶離斷應(yīng)避免過度游離，保證殘脾血供，脾上極可由胃短動(dòng)脈、脾上極血管供血，脾下極可由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、脾結(jié)腸韌蒂內(nèi)側(cè)支血管供血。我們一般只將病變側(cè)的脾周韌帶游離并離斷，殘留脾周圍的韌帶不進(jìn)行游離，這樣可以保證殘留側(cè)的脾臟血供，同時(shí)避免殘留脾臟發(fā)生扭轉(zhuǎn)。為減少脾臟手術(shù)時(shí)創(chuàng)面的出血，我們一般從缺血線向病變側(cè)退縮0.5～1.0 cm離斷脾臟實(shí)質(zhì)，這樣可以減少術(shù)中創(chuàng)面的出血。脾臟實(shí)質(zhì)橫斷面止血方式較多。莫鋒等[10]采用超聲刀聯(lián)合雙極電凝離斷脾實(shí)質(zhì)，吳寶強(qiáng)等[11]使用Ligasure離斷脾實(shí)質(zhì)，郝龍等[12]報(bào)道了超聲刀聯(lián)合單極電凝止血離斷脾實(shí)質(zhì)。殘脾創(chuàng)面我們一般用單極電凝止血，如果單極電凝止血困難，可以采用雙極電凝止血。本組中2 例實(shí)施3D腹腔鏡脾臟部分切除術(shù)，3D腹腔鏡可以呈現(xiàn)出立體視覺效果，同時(shí)具有較大角度調(diào)整鏡頭角度和相對放大作用，對于位置不好的解剖可以發(fā)揮優(yōu)勢，對于術(shù)中二級脾蒂的解剖精細(xì)分離具有優(yōu)勢。

綜上，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證后，腹腔鏡脾部分切除術(shù)對于脾臟良性疾病是安全可行的，且保留了脾臟及其功能，在臨床應(yīng)用中效果滿意。