譚志國

近幾年，政府與社會資本合作（PPP）模式在我國基礎(chǔ)設(shè)施和公共服務(wù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。和PPP應(yīng)用比較成熟的市政、交通行業(yè)相比，其在醫(yī)療項目的應(yīng)用還存在不少實際操作的困難。同時，我國在醫(yī)療領(lǐng)域的投資缺口很大，地方政府對于引入社會資本投資建設(shè)醫(yī)院有很大的需求。本文結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點，對應(yīng)用PPP模式投資醫(yī)療項目的回報機(jī)制設(shè)計、交易結(jié)構(gòu)設(shè)計等重難點問題進(jìn)行分析并給出建議。

應(yīng)用現(xiàn)狀

根據(jù)財政部PPP綜合信息平臺項目庫信息統(tǒng)計，截至2022年一季度末，進(jìn)入管理庫的項目合計10282個，總投資額16.4萬億元，覆蓋31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和19個行業(yè)領(lǐng)域。其中，醫(yī)療項目241個，總投資額1871億元，分別占比2.34%、1.14%。管理庫中簽約落地項目7772個、總投資額12.9萬億元。醫(yī)療項目195個，總投資額1524億元，分別占比2.51%、1.18%。無論從入庫項目數(shù)、投資額，還是落地率方面，PPP模式在醫(yī)療行業(yè)的應(yīng)用都遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的市政、交通行業(yè)。

產(chǎn)生這種結(jié)果的原因有很多種，除了地方政府對市政、交通類的項目投資需求高于醫(yī)療，單體項目投資額也較大以外，還有兩點比較重要。第一，醫(yī)療行業(yè)引入PPP模式較晚，市場并不像市政和交通行業(yè)那么成熟；第二，醫(yī)療行業(yè)體制改革相關(guān)問題尚未理順，不如市政和交通類項目邊界清晰，醫(yī)療項目操作的難度相對較大、落地周期較長。目前地方政府推進(jìn)醫(yī)療PPP項目過程中仍然面臨很多難點，特別是項目回報機(jī)制和交易結(jié)構(gòu)等關(guān)鍵問題。部分已入庫先期啟動的醫(yī)療項目，推進(jìn)過程也并不是非常順利。

要解決好這些問題，就需要綜合考慮醫(yī)療項目行業(yè)特點、PPP的制度要求、地方政府的需求、社會公眾的需求、潛在投資主體的訴求以及市場的操作慣例等，重點解決項目回報機(jī)制設(shè)計和交易結(jié)構(gòu)設(shè)計兩個問題。另外，鑒于目前市場上絕大部分醫(yī)療PPP項目都是醫(yī)院項目，下文分析的醫(yī)療投資項目重點指的也是醫(yī)院投資項目。

醫(yī)療PPP項目回報機(jī)制設(shè)計

PPP項目的回報機(jī)制通常包括使用者付費(fèi)、可行性缺口補(bǔ)助和政府付費(fèi)等方式。使用者付費(fèi)是指由最終使用者直接付費(fèi)購買公共產(chǎn)品和服務(wù)，一般用于具有收費(fèi)機(jī)制、經(jīng)營性較高、財務(wù)效益良好、直接向最終使用者提供服務(wù)并收取費(fèi)用的基礎(chǔ)設(shè)施公共服務(wù)項目?？尚行匀笨谘a(bǔ)助是指使用者付費(fèi)不足以滿足社會資本或項目公司成本回收和合理回報，而由政府用資產(chǎn)或財政資金以股本投入、運(yùn)營補(bǔ)貼等形式，給予社會資本或項目公司的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，用于具有一定的收費(fèi)機(jī)制，但經(jīng)營性較低、財務(wù)效益不良，直接向最終使用者提供服務(wù)但收取的服務(wù)費(fèi)用無法覆蓋投資和運(yùn)營的基礎(chǔ)設(shè)施公共服務(wù)項目。政府付費(fèi)是指在純公益性PPP項目中，未向用戶直接收費(fèi)，而由政府直接向項目公司付費(fèi)購買公共產(chǎn)品和服務(wù)。

在醫(yī)療PPP項目中，目前這三種方式都得到了應(yīng)用，有的項目還是以綜合方式體現(xiàn)的，其中可行性缺口補(bǔ)助的方式運(yùn)用相對較多。PPP項目的回報機(jī)制是投資人關(guān)注的核心問題，除了會影響投資收益之外，還會影響到交易結(jié)構(gòu)設(shè)計、運(yùn)營績效考核等關(guān)鍵問題?？紤]到醫(yī)療行業(yè)強(qiáng)公益性的特殊性，務(wù)必重視醫(yī)療PPP投資項目的回報機(jī)制設(shè)計。

醫(yī)療項目回報機(jī)制的設(shè)計，一要考慮醫(yī)療項目的組織機(jī)構(gòu)類別，二要看項目的具體運(yùn)營范圍。

首先，醫(yī)療項目的組織機(jī)構(gòu)類別影響項目投資回收路徑。在社會資本投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，國家相關(guān)政策鼓勵的主要是社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，按照國家衛(wèi)生部門掌握的評審口徑，社會資本以PPP方式投資醫(yī)療項目，同樣也要求被投資項目為非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照目前的法規(guī)要求，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入只能用于機(jī)構(gòu)的支出和自身發(fā)展，不能向舉辦人或投資人分配利潤。設(shè)計PPP醫(yī)療項目投資回收路徑時，需將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入和項目公司收入?yún)^(qū)分開。

其次，不同的合作運(yùn)營范圍對應(yīng)不同的投資回收方式。就醫(yī)療PPP項目的合作運(yùn)營范圍來看，可分成兩種類型。第一種，社會資本負(fù)責(zé)的項目范圍是投資、建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不承擔(dān)核心醫(yī)療服務(wù)，僅承擔(dān)輔助、后勤等運(yùn)營服務(wù)。這種類型項目的投資回收方式主要以基礎(chǔ)設(shè)施租賃、或者可用性付費(fèi)的方式為主，以輔助項目、后勤服務(wù)的經(jīng)營收入為輔，本文簡稱為“基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)類”。第二種，社會資本除了投資建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外，還要承擔(dān)核心醫(yī)療服務(wù)。這種類型項目的投資回收方式主要是以綜合醫(yī)療服務(wù)收入、或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管收入為主，本文簡稱為“綜合醫(yī)療服務(wù)類”。第一種項目的投資人以工程承包商、醫(yī)療器械生產(chǎn)商為主。在設(shè)計回報機(jī)制時要重點考慮工程收益和藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等產(chǎn)品收益。第二種項目的投資人以專業(yè)醫(yī)療運(yùn)營商為主。在設(shè)計回報機(jī)制時要重點考慮通過提供良好的醫(yī)療服務(wù)、高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理而帶來的綜合醫(yī)療服務(wù)收入，以及相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)杖?。?jù)此，就能針對不同類型項目，設(shè)計出比較清晰、能夠經(jīng)受市場檢驗的項目投資回報機(jī)制了。

醫(yī)療PPP項目交易結(jié)構(gòu)設(shè)計

項目合作范圍和回報機(jī)制確定之后，下一步是明確設(shè)計項目的交易結(jié)構(gòu)。醫(yī)療PPP項目交易結(jié)構(gòu)設(shè)計的難點，主要是交易主體和簽約主體的確定、監(jiān)管考核和支付路徑的確定等。

政府方主體的確定與監(jiān)管路徑

在PPP項目中，政府方是賣方，政府需要從兩個維度授權(quán)兩個主體分別代表政府出資、代表政府監(jiān)管。對于醫(yī)療PPP項目，就出資維度而言，政府可以授權(quán)當(dāng)?shù)仄脚_公司或行業(yè)公司，比如地方城投公司、醫(yī)療投資公司等，作為政府的出資代表，與社會資本簽署合資協(xié)議，成立合資公司。雙方作為股東的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，在合資協(xié)議中約定。就監(jiān)管維度而言，政府可以授權(quán)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門，比如衛(wèi)生局代表政府作為項目實施機(jī)構(gòu)，履行政府行政監(jiān)管職能，與PPP項目公司簽署PPP合作協(xié)議。項目建設(shè)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、考核機(jī)制、支付機(jī)制等等內(nèi)容，要在PPP合作協(xié)議中約定。

由于醫(yī)療項目的特殊性，能否由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院來代表政府與社會資本簽署合資協(xié)議或者PPP合作協(xié)議呢？這是醫(yī)療PPP項目中經(jīng)常遇到的問題。從未來運(yùn)營期服務(wù)監(jiān)管、績效考核的角度來看，如果需要，可以由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院代表政府方簽署合資協(xié)議，但是不宜由醫(yī)院代表政府簽署PPP協(xié)議。行業(yè)監(jiān)管的職能應(yīng)由地方衛(wèi)生部門承擔(dān)，由衛(wèi)生部門代表政府簽署PPP協(xié)議，并對項目公司后續(xù)的運(yùn)營進(jìn)行監(jiān)管和考評，考評結(jié)果與支付掛鉤。

社會資本方的定位與支付路徑

如果項目的范圍是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)類，社會資本方主要定位為投資PPP項目的工程承包商或設(shè)備商。社會資本成立項目公司，承擔(dān)醫(yī)院的建設(shè)、設(shè)備采購以及后勤和其他非核心醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)營工作。支付可以考慮兩種方式。一是由當(dāng)?shù)刎斦块T根據(jù)政府方實施機(jī)構(gòu)對項目公司的考評結(jié)果，支付可用性付費(fèi)和運(yùn)營維護(hù)費(fèi)?？捎眯愿顿M(fèi)主要覆蓋項目公司的建設(shè)成本，運(yùn)營維護(hù)費(fèi)主要覆蓋項目公司非核心醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)維費(fèi)用?？捎眯愿顿M(fèi)的支付也需要與運(yùn)營維護(hù)的考核掛鉤一定比例，以保證雙方的風(fēng)險承擔(dān)相當(dāng)。二是由醫(yī)院支付建筑物租金給項目公司，當(dāng)?shù)刎斦块T根據(jù)政府方實施機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生部門）對項目公司的考評結(jié)果支付缺口補(bǔ)貼部分。

如果項目范圍是綜合醫(yī)療服務(wù)類，則社會資本方主要定位為綜合醫(yī)療運(yùn)營商。比如目前市場上比較活躍的鳳凰醫(yī)療、復(fù)星醫(yī)藥、華潤醫(yī)療、中信醫(yī)療等機(jī)構(gòu)，當(dāng)然還有不少是醫(yī)療器械和醫(yī)藥公司轉(zhuǎn)型綜合醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)。這種情況下，可由社會資本成立項目公司，承擔(dān)醫(yī)院的建設(shè)以及醫(yī)院的運(yùn)營管理工作，由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門對醫(yī)院的運(yùn)營服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管和考評。支付路徑主要是由醫(yī)院將托管費(fèi)支付給項目公司或者社會資本另行單獨(dú)成立的服務(wù)該醫(yī)院的醫(yī)院管理公司，托管費(fèi)可以和醫(yī)院相關(guān)經(jīng)營指標(biāo)掛鉤。不足的部分，由當(dāng)?shù)刎斦指鶕?jù)衛(wèi)生部門對項目公司考核結(jié)果將運(yùn)營服務(wù)費(fèi)的缺口部分支付給項目公司。

醫(yī)療PPP項目合同體系設(shè)計

醫(yī)療PPP項目合同體系一般主要包括合資合同、PPP合同、融資合同以及包括工程承包合同、設(shè)備采購合同、藥房運(yùn)營合同、醫(yī)療信息系統(tǒng)開發(fā)管理合同、物業(yè)管理合同等在內(nèi)的各類履約合同。社會資本中選后，政府方出資代表與社會資本方簽署合資合同，政府方實施機(jī)構(gòu)與社會資本方先草簽PPP合同，待項目公司成立后，再正式簽署PPP合同。在操作項目時，切勿將合資合同與PPP合同混同。政府授權(quán)地方平臺公司或者醫(yī)院作為出資主體代表政府方出資入股，簽署合資合同，合同中約定的主要是股東雙方的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。政府授權(quán)地方衛(wèi)生部門作為實施機(jī)構(gòu)或監(jiān)管主體代表政府簽署PPP合同，項目的運(yùn)營服務(wù)考核、財政付費(fèi)機(jī)制、移交及補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)的條款在該合同中約定，而不是在合資合同中約定。項目公司成立并簽署PPP協(xié)議后，根據(jù)項目進(jìn)展簽署融資合同以及各類履約合同。

在合同條款設(shè)計時，還有兩點需要特別注意。第一，在合資合同中，不能約定由政府方股東按照約定收益率回購社會資本的股權(quán)。第二，在PPP合同中，不能約定項目公司的固定回報率。這兩點涉及地方政府隱性債務(wù)問題，都是不被允許的。而且財政部門對項目公司所有的支付必須和績效考評結(jié)果掛鉤，即先考核、后支付。因此，項目公司的收益和項目績效考核結(jié)果關(guān)系很大，務(wù)必重視合同中對績效考核的要求條款。

結(jié)語

隨著國家對社會資本投資醫(yī)療項目的鼓勵，社會資本對醫(yī)療領(lǐng)域項目的投資熱情高漲，未來該領(lǐng)域還有很大的市場空間。然而，目前出現(xiàn)了部分偏重“施工化”“融資化”的不良現(xiàn)象，偏離了醫(yī)療項目“運(yùn)營管理與醫(yī)療服務(wù)”的核心目標(biāo)。對政府來講，引入社會資本投資本地醫(yī)療項目，最直接的目的是使得項目全生命周期成本最低、醫(yī)療服務(wù)效率最高。這就要結(jié)合醫(yī)療行業(yè)特點和市場供需現(xiàn)狀，按照政策要求規(guī)范推進(jìn)，特別是對項目的回報機(jī)制、交易結(jié)構(gòu)等關(guān)鍵點進(jìn)行科學(xué)設(shè)計。要綜合考慮政府需求、投資人訴求、政策要求和市場慣例，設(shè)計出可操作、可落地的方案。在這個過程中，一定要秉承以“運(yùn)營管理和醫(yī)療服務(wù)”為核心的理念，引入具備資本實力和運(yùn)營管理優(yōu)勢的社會資本，將“按效付費(fèi)”思路貫穿項目全生命周期，為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（作者單位：中國投資咨詢有限責(zé)任公司）

（責(zé)編：戎素梅）