鄧永，牛和明，李俊

肩袖損傷是引起肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見疾病，多見于中老年人群，且隨著年齡的增加患病率明顯增高［1］。手術(shù)是本病常用的有效治療手段，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療具有一定的優(yōu)勢［2-3］。近年來對于肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡治療研究頗多，多局限于損傷肩袖修復(fù)固定方式的選擇，缺少對修復(fù)操作過程的研究。關(guān)節(jié)鏡下過線方法是損傷肩袖錨釘修復(fù)固定過程中的核心環(huán)節(jié)，也是肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡治療的難點，這對疾病的預(yù)后有著重要的影響［4］。目前關(guān)節(jié)鏡治療常用的過線方法是通過縫合槍或縫合鉤來完成的，但都存在不足之處，不能滿足關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的推廣應(yīng)用。筆者在肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡治療過程中采用硬膜外穿刺針反向穿線法過線取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年9 月至2020 年8 月于蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科收治的肩袖損傷病人68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為穿刺針組（23 例）、縫合槍組（23 例）、縫合鉤組（22 例）。三組病人性別、年齡、病變部位、損傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙；②磁共振提示肩袖損傷，術(shù)中見肩袖撕裂范圍在2～4 cm；③經(jīng)保守治療無效，病程在2～3 月；④脂肪浸潤Goutallier 分期為0或1期；⑤病人或其近親屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肩關(guān)節(jié)骨折及其他損傷；②肩袖小撕裂或巨大撕裂者；③重要臟器功能障礙或影響肩關(guān)節(jié)恢復(fù)的疾病及藥物治療，如陳舊性骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、重度腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重糖尿病者；④未按時隨訪或定期檢查者。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 肩袖損傷68例三組一般資料比較

1.2 方法三組病人均在全身麻醉、側(cè)臥位下手術(shù)，患肢30°～40°外展位固定于牽引架上，牽引質(zhì)量4 kg，術(shù)中控制性降壓，收縮壓維持在90～100mmHg，用濃度1 mg/L 的腎上腺素生理鹽水灌注沖洗。常規(guī)先開后方入路，位于肩峰后外側(cè)角下約2 cm 內(nèi)移1 cm 的軟點處，通過岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，于喙突外側(cè)肱二頭肌長頭腱與肩胛下肌腱的三角區(qū)建立前側(cè)觀察通道，通過前后入路對盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行探查，觀察無合并損傷后，后方入路鏡頭退出關(guān)節(jié)囊進(jìn)入肩峰下間隙，開前外側(cè)入路（A 通道）位于肩峰前外側(cè)緣遠(yuǎn)端約2 cm 處作為置釘及操作通道，使用刨削器及等離子刀處理影響視野的滑膜組織，探查肩峰下間隙，根據(jù)操作需要在肩峰周圍選擇肩峰下間隙入路位置（B 通道）。常規(guī)行肩峰下減壓，根據(jù)術(shù)前肩峰形態(tài)及術(shù)中探查情況決定是否行肩峰成形術(shù)。新鮮化處理撕裂肩袖緣，用魔鉆新鮮化處理足印區(qū)骨面，經(jīng)A通道置入帶有藍(lán)白縫線的5.0 mm鉚釘。

穿刺針組：用抓線器從B通道帶出藍(lán)色縫線（藍(lán)1、藍(lán)2），根據(jù)穿刺角度對硬膜外穿刺針適當(dāng)塑形，藍(lán)2 從硬膜外穿刺針尖端穿入并從尾端穿出（圖1A、F），沿藍(lán)2 線將硬膜外穿刺針順推至肩峰下間隙（圖1B、G），硬膜外穿刺針尖端連同縫線一起經(jīng)撕裂肩袖下表面穿至上表面約1 cm（圖1C），回退硬膜外穿刺針讓形成的縫線圈留在撕裂肩袖上表面（圖1D、H），抓線器拉住線圈讓硬膜外穿刺針沿原通道退出（圖1E），抓線鉗經(jīng)A 通道將藍(lán)2 游離端拉至體外后；重復(fù)上述步驟過藍(lán)1，完成藍(lán)1、藍(lán)2 過線后進(jìn)行線結(jié)固定。白線過線方式與藍(lán)線相同。采用雙排錨釘固定，內(nèi)排采用水平褥式縫合，外排采用垂直褥式縫合。縫合槍組：過線方法為使用縫合槍，縫合槍卡住錨釘縫線從B 通道進(jìn)入，張開槍嘴卡住撕裂肩袖，通過一次性使用推線針推出錨釘縫線，抓線鉗經(jīng)A 通道拉出縫線，其余操作同穿刺針組?？p合鉤組：過線方法為縫合鉤，錨釘固定完成后，根據(jù)撕裂位置及縫合鉤角度，選擇進(jìn)縫合鉤的通道，必要時增加操作通道，縫合鉤經(jīng)撕裂肩袖下表面或上表面縫穿，經(jīng)尾端穿入PDS 線，用抓線器把撕裂肩袖下面PDS 線與錨釘縫線中的一根從同一通道一起拉出，體外打結(jié)，通過牽拉PDS 線的另一端從肩袖下表面帶出縫線，完成過線過程，其他操作同穿刺針組。

術(shù)后三組病人均予常規(guī)藥物治療，24 h 后開始肩關(guān)節(jié)被動運(yùn)動治療，常規(guī)使用肩外展架外展位（30°～40°）固定6 周，6 周后指導(dǎo)病人主動功能鍛煉［5］。隨訪時間為術(shù)后2周、6周、3個月、6個月。三組病人手術(shù)治療均為同組醫(yī)生完成，康復(fù)指導(dǎo)和功能評定均為同一醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時間：記錄三組病人從手術(shù)開始到手術(shù)結(jié)束的時間。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估三組病人術(shù)前及術(shù)后24 h 的疼痛情況。（3）肩關(guān)節(jié)功能療效：三組病人術(shù)后均隨訪6 月，在術(shù)后6 月隨訪時采用肩關(guān)節(jié)功能（UCLA）量表進(jìn)行評定［6］。（4）手術(shù)費(fèi)用：記錄三組病人治療過程中產(chǎn)生的住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件。用±s表示計量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

穿刺針組與縫合槍組手術(shù)時間（t=0.117，P=0.983）和術(shù)后24 h VAS 評分（t=0.256，P=0.925）相當(dāng)；穿刺針組手術(shù)時間（t=2.457，P=0.019）和術(shù)后24 h疼痛明顯低于縫合鉤組（t=2.952，P=0.005）。穿刺針組手術(shù)費(fèi)用明顯低于縫合槍組（t=4.236，P＜0.001）和縫合鉤組（t=2.187，P=0.036）；穿刺針組術(shù)后6 月肩關(guān)節(jié)UCLA 得分與縫合槍組相當(dāng)（t=0.138，P=0.974），明顯高于縫合鉤組（t=2.128，P=0.043）。見表2。

表2 肩袖損傷68例三組手術(shù)時間、手術(shù)前后肩部疼痛、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)6月肩關(guān)節(jié)功能情況比較/±s

表2 肩袖損傷68例三組手術(shù)時間、手術(shù)前后肩部疼痛、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)6月肩關(guān)節(jié)功能情況比較/±s

組別穿刺針組縫合槍組縫合鉤組F值P值例數(shù)23 23 22手術(shù)時間/min 89.43±10.15 88.75±11.23 115.42±16.48 38.71＜0.001術(shù)前VAS評分/分4.58±1.86 4.51±1.79 4.53±1.81 1.27 0.263術(shù)后24 h VAS評分/分2.51±1.32 2.64±1.21 3.58±1.52 52.38＜0.001手術(shù)費(fèi)用/元25 430.4±824.3 31 280.7±526.9 26 732.2±624.5 27.59＜0.001術(shù)后6月肩關(guān)節(jié)UCLA量表/分33.12±2.23 32.85±2.15 30.17±2.44 5.17 0.013

3 討論

肩袖損傷手術(shù)治療的目的是通過錨釘縫線把從骨面撕裂的肩袖固定至原有的解剖位置，達(dá)到腱骨愈合。有證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定修復(fù)撕裂肩袖的療效明顯優(yōu)于切開固定修復(fù)治療［7-9］，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙排修復(fù)固定比單排修復(fù)固定效果更好［10-11］。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無論采取雙排固定還是單排固定的方式，手術(shù)成功的關(guān)鍵是在鏡下將錨釘縫線送過撕裂的肩袖。由于肩峰下空間狹小，運(yùn)送錨釘縫線困難，手術(shù)難度較大，不利于關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定修復(fù)術(shù)開展。近年來隨著縫合槍、縫合鉤的應(yīng)用，過線方法的改進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)推廣范圍得到改善，但仍有許多不足之處。縫合鉤主體為直把柄、不可塑形，調(diào)整角度范圍局限，對開口位置要求較高，存在穿刺失敗或多次穿刺的可能，增加穿刺損傷。Pauly 等［4］認(rèn)為減少肩袖穿刺損傷對術(shù)后肩袖完整性的保留具有重要的意義。Deprés-Tremblay等［12］認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡病人術(shù)后出現(xiàn)力弱或活動后疼痛，磁共振檢查提示肩袖已愈合，應(yīng)考慮為肩袖愈合不良，這與術(shù)中肩袖反復(fù)穿刺有關(guān)?？p合鉤過線操作難度大，操作者需要有嫻熟的技巧，學(xué)習(xí)曲線更長?？p合槍操作簡便、損傷小，但其成本較高，增加了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于推廣應(yīng)用。

筆者將單針單線半月板縫合方法進(jìn)行改進(jìn)，形成了硬膜外穿刺針反向穿線過線方法，并將其應(yīng)用到肩袖損傷肩關(guān)節(jié)鏡雙排錨釘固定修復(fù)術(shù)中。研究發(fā)現(xiàn)：采用硬膜外穿刺針反向穿線過線的穿刺針組取得了與縫合槍過線相當(dāng)?shù)呐R床效果（P＞0.05），這說明硬膜外穿刺針反向穿線過線可以替代縫合槍過線；穿刺針組住院費(fèi)用上明顯低于縫合槍組，節(jié)約了耗材成本，更容易被病人接受。與縫合鉤過線相比較，穿刺針組在手術(shù)時間、術(shù)后早期疼痛、遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能及住院費(fèi)用等方面具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05），這說明硬膜外穿刺針反向穿線減少了鏡下反復(fù)穿線過線的繁瑣步驟，降低了操作難度，節(jié)約了手術(shù)時間，減少了穿刺損傷。有研究表明肩袖損傷術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能與脂肪浸潤關(guān)系密切［13］，Goutallier［14］認(rèn)為術(shù)前脂肪浸潤的病人術(shù)后肩袖再次撕裂的概率更高，應(yīng)在脂肪浸潤早期時進(jìn)行手術(shù)治療［15-16］。故本文研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)選擇在脂肪浸潤Goutallier分期0期或1期，撕裂程度均為中度撕裂的病人。

硬膜外穿刺針反向穿線過線法的特點：①硬膜外穿刺針取材方便，價格低廉，具有一定的可塑性，術(shù)中穿刺時可適當(dāng)塑形；②硬膜外穿刺針細(xì)小，對肩袖損傷小，這與縫合槍推線針的損傷無明顯區(qū)別；③從塑形好的硬膜外穿刺針尖端穿入錨釘縫線，經(jīng)撕裂肩袖下表面穿過肩袖后利用肩袖對縫線產(chǎn)生的摩擦力把縫線圈留在肩袖上表面，有利于抓線鉗抓住縫線，順利退出硬膜外穿刺針，這與縫合槍過線的原理及效果基本相同。規(guī)避了縫合鉤穿線過線時的繁瑣步驟，減少了穿刺損傷，節(jié)約了手術(shù)時間；④硬膜外穿刺針從肩袖下表面穿出后，不存在脫線問題，而縫合槍推線存在失敗的可能，縫合鉤過線存在PDS線與錨釘縫線脫落的情況。

硬膜外穿刺針反向穿線過線法的應(yīng)用技巧：①術(shù)中除后方入路外，所有的通道均在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下建立，以便操作，減少損傷；②穿刺針的選擇要具有良好的可塑性，根據(jù)操作角度能做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整；③硬膜外穿刺針在體外完成反向穿線后，需沿錨釘縫線順推進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，鏡下確認(rèn)無軟組織卡壓后方可過線，以防止出線與入線間有軟組織不在一個通道，導(dǎo)致肩袖通過錨釘與肩部組織縫合在一起；④如肩袖撕裂明顯回縮，可用抓鉗牽引，方便硬膜外穿刺針帶著錨釘線穿刺；⑤注意硬膜外穿刺針經(jīng)肩袖下表面穿出的距離，既要在視野下留出足夠大的線圈方便抓線，又要防止線圈滑脫；⑥在抓住錨釘縫線前穿刺針不要完全退出肩袖，一方面可利用穿刺針調(diào)整角度，方便抓線鉗抓線，另一方面防止退針時不慎帶回縫線，需要再次穿刺。

與縫合槍過線相比較，硬膜外穿刺針反向過線臨床應(yīng)用效果與其相當(dāng)，具有節(jié)約成本的優(yōu)勢；與縫合鉤過線相比較，硬膜外穿刺針反向穿線過線在臨床應(yīng)用效果和節(jié)約成本上都具有優(yōu)勢。

（本文圖1見插圖5-2）