牛海州，劉洋洋，吳敏，官建中，高許斌，韓仲兵，王旭義

足背部皮膚滑動性較大、淺筋膜較薄，創(chuàng)傷常導(dǎo)致皮膚撕脫壞死、缺損，伴有肌腱、骨質(zhì)外露，如處理不當(dāng)，會導(dǎo)致肌腱、骨質(zhì)壞死、創(chuàng)面感染，嚴(yán)重者可能截肢［1］。隨著人們對生活、工作質(zhì)量要求不斷的提高，對快速創(chuàng)面修復(fù)、功能重建期望越來越高，對合并有肌腱、骨質(zhì)外露無法直接縫合或植皮的創(chuàng)面，需要行皮瓣修復(fù)?？v觀皮瓣外科學(xué)發(fā)展，皮瓣供區(qū)的選擇，是由少到多，再由多到少的過程［2-3］，現(xiàn)在我們通常會選擇一些穿支主干血管恒定、切取容易、部位隱蔽、破壞損傷小的供區(qū)切取皮瓣［4-5］。本研究對14 例足背中小型缺損創(chuàng)面病人采用了游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復(fù)，獲得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年1 月至2020 年6 月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院足背軟組織缺損病人14例，男性9例，女性5例，年齡范圍為23～69歲，中位年齡43歲。受傷機(jī)制：重物碾挫傷8例，足背皮膚撕脫傷3 例，整足機(jī)器絞傷3 例。14 例病人均合并不同程度肌腱、骨質(zhì)外露，創(chuàng)面大小4.0 cm×6.5 cm～6.0 cm×8.5 cm。完善術(shù)前檢查，無明顯手術(shù)禁忌情況下均給予一期清創(chuàng)、壞死皮膚組織去除、骨折復(fù)位內(nèi)固定、足背伸肌腱及血管神經(jīng)修復(fù)+VSD 材料覆蓋，1周后去除VSD 負(fù)壓裝置創(chuàng)面相對清潔后給予皮瓣修復(fù)。病人或近親屬知曉并同意本研究，簽署知情同意書。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計皮瓣設(shè)計以腘窩皺褶中點到內(nèi)踝連線為該皮瓣軸線，在軸線上距腘窩中點約8.0 cm～10.0 cm 范圍內(nèi)，利用超聲多普勒血流探測儀尋找出腓腸內(nèi)側(cè)動脈粗大的穿支點并予以標(biāo)記。

1.2.2 皮瓣切取麻醉滿意后，病人取仰臥位，髖、膝屈曲并呈外旋位，大腿根部不驅(qū)血使用止血帶，壓力55 kPa，時間80 min。創(chuàng)面再次給予清創(chuàng)，去除可疑感染及壞死組織，創(chuàng)面徹底止血，用布樣和無菌尺計算皮膚缺損面積，以術(shù)前標(biāo)記穿支點為中心，在軸線上用無菌記號筆標(biāo)記畫出皮瓣外形。沿設(shè)計線內(nèi)側(cè)緣切開皮瓣，深筋膜下銳性分離，向外側(cè)掀起尋找穿支血管，根據(jù)穿支血管進(jìn)入皮下位置，調(diào)整皮瓣位置。然后再根據(jù)穿支血管逆向解剖腓腸內(nèi)側(cè)動脈，術(shù)中注意保護(hù)腓腸肌神經(jīng)肌支，游離合適血管長度后再行切開皮瓣外側(cè)緣，從外向內(nèi)肌膜下分離找到血管穿支點后再切開上下皮膚即完成整個皮瓣切取。松開止血帶，觀察皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)情況及皮緣出血速度。如病人脂肪組織較厚，可根據(jù)需要，修剪皮瓣穿支點周圍1.5 cm以外的深筋膜及脂肪組織，注意保留真皮下血管網(wǎng)層，制做成超薄皮瓣。

1.2.3 皮瓣移植徹底止血后，將皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面，在顯微鏡下將皮瓣穿支動脈與足背動脈分支行端端吻合，或與足背動脈端側(cè)吻合，靜脈則與伴行靜脈行端端吻合，血管吻合后給予勒血試驗，如吻合血管勒血測試通暢不佳，則需要重新吻合血管或者尋找更加合適口徑的血管吻合，縫合受區(qū)觀察皮瓣顏色及毛細(xì)血管反應(yīng)情況，供區(qū)逐層給予直接縫合。

1.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后將患肢抬高，密切觀察傷口滲出、皮瓣顏色及張力大小，有效保暖、預(yù)防感染、抗凝、預(yù)防血管痙攣等治療。踝關(guān)節(jié)給予石膏固定2 周，2 周后拆線、去除石膏進(jìn)行踝及足趾功能鍛煉。術(shù)后隨訪6～12 月，平均8 個月，根據(jù)皮瓣外形、感覺恢復(fù)及患足功能情況對皮瓣進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

本組14例皮瓣全部成活，1例術(shù)后3 h發(fā)生靜脈危象，經(jīng)積極探查后順利成活。術(shù)后隨訪6～12 個月，平均8 個月，皮瓣外形良好、不臃腫，色澤正常、質(zhì)地柔軟，患足正常穿鞋，行走及步態(tài)正常。皮瓣兩點識別8～10 mm，淺痛覺和觸覺恢復(fù)良好。供區(qū)殘留線性瘢痕，小腿功能無影響。

3 典型病例

男，56 歲，因右足重物擠壓傷3 h 入院。第1 跖骨及內(nèi)側(cè)楔骨外露，第1跖跗關(guān)節(jié)脫位，皮膚缺損約4 cm×7 cm。完善術(shù)前檢查后，急診一期清創(chuàng)+第1跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)固定+VSD 覆蓋術(shù)，1 周后去除VSD 裝置創(chuàng)面相對清潔，二期行游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)，切取皮瓣面積約5.0 cm×8.0 cm。術(shù)后7個月隨訪，皮瓣外形良好、不臃腫，色澤正常、質(zhì)地柔軟患足正常穿鞋，步態(tài)正常。皮瓣兩點識別8 mm，淺感覺和觸覺恢復(fù)良好。供區(qū)僅遺留線性瘢痕，小腿功能無影響。見圖1。

4 討論

穿支皮瓣是皮瓣外科的最新發(fā)展，符合組織移植“受區(qū)修復(fù)重建好，供區(qū)破壞損傷小”的原則［6-8］。皮瓣的發(fā)展是我們顯微外科醫(yī)生不斷追求進(jìn)步結(jié)果，最開始時先是保證皮瓣的成活和創(chuàng)面的覆蓋，這是皮瓣發(fā)展的第一個階段；第二個階段是在皮瓣成活的基礎(chǔ)上開始關(guān)注皮瓣的外形和功能，出現(xiàn)審美的意識；再后來我們又要求皮瓣供區(qū)外形良好，損害影響最小，這是第三個階段。穿支皮瓣行移植術(shù)是當(dāng)前顯微外科學(xué)范圍內(nèi)應(yīng)用最廣泛、效果最可靠的成熟型術(shù)式，滿足了“美學(xué)”和“微創(chuàng)”的雙重要求［9］。

2001 年Cavadas 等［10］首先報道了腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用，認(rèn)為該皮瓣具有不攜帶腓腸肌肉、供區(qū)隱蔽、血管蒂長等優(yōu)點是修復(fù)下肢軟組織缺損的理想皮瓣。2007 年張功林等［11］首先在國內(nèi)報道應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)髕前軟組織缺損并取得滿意效果。2012 潘佳棟等［12］利用該穿支皮瓣游離修復(fù)手足軟組織缺損34例并取得滿意效果，他認(rèn)為該皮瓣血管解剖恒定，切取過程中不損傷下肢主要血管，皮瓣質(zhì)地柔軟不含毛發(fā)，是修復(fù)手足中小型創(chuàng)面的良好選擇。該皮瓣優(yōu)點：①皮瓣血運(yùn)可靠，穿支血管較多，血管解剖相對恒定；②皮瓣切取寬度6 cm 以內(nèi)一般可以直接縫合，適合中小創(chuàng)面的修復(fù)［13-14］；③供區(qū)相對隱蔽，皮瓣質(zhì)地薄，外形不臃腫，避免皮瓣二次去脂手術(shù)；④皮瓣切取及移植在同一側(cè)肢體，同一個止血帶下完成，術(shù)中無需體位的更換，手術(shù)操作方便；⑤皮瓣切取后保留了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及腓腸運(yùn)動神經(jīng)，使術(shù)后供區(qū)保留了原有的運(yùn)動功能［15］；⑥皮瓣可攜帶腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合修復(fù)，重建受區(qū)感覺功能，增加皮瓣的耐磨性［16-17］；⑦對于一些合并有骨髓炎、骨質(zhì)缺損及死腔形成的創(chuàng)面，我們可以切取腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支的肌皮瓣予以修復(fù)，增加局部血運(yùn)及抗感染能力，促進(jìn)骨髓炎的愈合［18-19］。缺點：對于婦女和兒童及肥胖人群，該皮瓣可能顯得臃腫需二次手術(shù)可能；該皮瓣切取范圍有限，切取面積過大可能導(dǎo)致皮瓣血供不足部分壞死可能，供區(qū)無法直接縫合需植皮修復(fù)影響小腿外行和美觀；腓腸內(nèi)側(cè)動脈直徑較小而其伴行靜脈口徑較粗，對操作者血管吻合技術(shù)要求較高，如顯微鏡下操作不當(dāng)或吻合質(zhì)量不高容易導(dǎo)致動脈頻繁痙攣或者皮瓣靜脈回流障礙，最終導(dǎo)致皮瓣壞死。

手術(shù)注意事項：（1）術(shù)前反復(fù)用彩色多普勒血流探測儀探查腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支的穿出部位，便于術(shù)中定位，簡化手術(shù)過程及縮短手術(shù)時間；（2）術(shù)中精細(xì)操作，深筋膜（四肢相對于軀干，深筋膜偏厚，與肌肉不緊密，便于分離，是很好的解剖標(biāo)志）下分離，徹底止血（結(jié)扎、電凝），創(chuàng)面無血跡，有利于辨別穿支、避免誤傷。尋找到穿支后皮瓣其他三面可以攜帶少量深筋膜；（3）適當(dāng)修剪穿支1.5 cm周徑以外的深筋膜和脂肪組織，僅皮下1～2 mm 厚的脂肪保留（真皮下血管網(wǎng)層），制成超薄皮瓣，相對降低皮瓣的厚度，增加美觀；（4）術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸位石膏制動3周，保護(hù)血管蒂同時也能促進(jìn)受區(qū)創(chuàng)面愈合；（5）如受區(qū)無合適的分支血管吻合時，可與主干血管行端側(cè)吻合［20］。

綜上所述利用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足背中小創(chuàng)面，安全可靠，創(chuàng)傷小，術(shù)后外形和功能良好，做到了美學(xué)和微創(chuàng)的要求，是修復(fù)足背中小創(chuàng)面的一種理想皮瓣，值得推廣和應(yīng)用。

（本文圖1見插圖5-2）