蔣惠芬，徐華，馮柯紅，龔宇，劉香，趙磊，范蓮

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科，江蘇 蘇州 215025)

先天性鼻淚管阻塞是嬰幼兒的常見眼病，發(fā)病率為2%～4%，主要表現(xiàn)為生后不久眼部出現(xiàn)的溢淚、伴有膿性分泌物等癥狀。先天性鼻淚管阻塞通常是由覆蓋于鼻淚管鼻側(cè)末端的Hasner 瓣發(fā)生膜性阻塞所致(高達(dá)70%)，此外淚道引流系統(tǒng)的其他發(fā)育異常也可能引起阻塞，例如鼻淚管、淚小管或淚點(diǎn)的狹窄，淚點(diǎn)、淚小管的閉鎖或缺如，以及極少見的整個(gè)淚道系統(tǒng)的發(fā)育不良。臨床上，部分兒童可自愈或通過按摩等方法保守治療治愈，但仍有許多患兒需要行淚道探通術(shù)的治療。長期以來，學(xué)術(shù)界對(duì)于先天性鼻淚管阻塞患兒行淚道探通的手術(shù)時(shí)機(jī)一直存有爭議。為探尋先天性鼻淚管阻塞的最佳探通時(shí)機(jī)，現(xiàn)對(duì)2017年11月至2018年12月就診于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院眼科并行淚道探通術(shù)的先天性鼻淚管阻塞的患兒660 人進(jìn)行回顧性觀察分析，并總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2018年12月因眼部溢淚、溢膿癥狀來本院就診，經(jīng)按摩、局部用藥后癥狀持續(xù)存在并行淚道沖洗證實(shí)為先天性鼻淚管阻塞的患兒660 人，其中男396 人，女264 人，單眼阻塞555 人，雙眼阻塞105 人，年齡3～48 個(gè)月。按年齡將患兒分為3月齡組、4月齡組、5月齡組、6月齡組、7～12月齡組及13～48月齡組，患兒在門診局麻下行淚道探通術(shù)。

1.2 淚道探通術(shù)

治療前排除患兒有先天性心臟病、上呼吸道感染等手術(shù)禁忌，禁食禁飲1h，向患兒家長講解手術(shù)流程、注意事項(xiàng)及可能的并發(fā)癥后擬行淚道探通術(shù)。患兒仰臥于治療床上，束縛帶包裹患兒，一位家長雙手夾持固定患兒頭部兩側(cè)及下頜，另一位家長固定患兒膝蓋。治療者位于患兒頭側(cè)，患眼點(diǎn)倍諾喜表面麻醉，2mL 注射器取生理鹽水2 mL 接沖洗針頭垂直進(jìn)入下淚小點(diǎn)后入下淚小管，先行淚道沖洗一次，膿液特別多的沖洗多次至反流液無膿后行淚道探通術(shù)。翻轉(zhuǎn)患兒上瞼暴露上淚小點(diǎn)，淚小點(diǎn)細(xì)小的用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚小點(diǎn)，探針由上淚小點(diǎn)垂直插入約1 mm，然后呈90°轉(zhuǎn)彎，將上眼瞼稍向顳下方牽拉，使淚小管緊張變直，探針順淚小管走向進(jìn)入淚總管及淚囊，頂住骨壁后，松開眼瞼，探針略偏鼻側(cè)向下走行約2.5～2.8 cm，感到明顯的破膜落空感后，探針接2 mL 注射器緩慢注入生理鹽水，無明顯液體反流證明淚道已通暢，此時(shí)患兒常有吞咽動(dòng)作或鼻孔流水表現(xiàn)?；純夯丶液髧诶^續(xù)淚囊區(qū)按摩，預(yù)防再次堵塞，一周復(fù)診。如癥狀仍存在則再次沖洗探通，最多探通3 次，如仍未愈則采取其他治療方式。

1.3 淚道探通效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：溢淚溢膿消失，擠壓淚囊區(qū)無分泌物溢出，沖洗淚道通暢，在后續(xù)隨訪過程中再無溢淚溢膿現(xiàn)象。無效：仍有溢淚或有膿性分泌物癥狀，沖洗淚道不通暢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ檢驗(yàn)比較各組淚道探通術(shù)成功率，＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患兒淚道探通效果

本研究共納入先天性鼻淚管阻塞患兒660 人，其中男396 人(474 只眼)，女264 人(291 只眼)，男女發(fā)病比例為1.5∶1。男性患兒發(fā)病率高于女性患兒，但兩組間2 次淚道探通成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 不同性別患兒淚道探通效果

2.2 單雙眼阻塞淚道探通效果

本研究中單眼阻塞555 人，雙眼阻塞105 人，單眼阻塞占84.09%，雙眼阻塞占15.91%。結(jié)果顯示單眼淚道堵塞患兒多于雙眼阻塞，但兩組間2 次淚道探通成功率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。見表2。

表2 單雙眼阻塞淚道探通效果

2.3 不同月齡淚道探通術(shù)成功率

患兒在局麻下行淚道探通術(shù)，其總體一次性探通成功率為86.67%。因7月齡以上的患兒每個(gè)月樣本數(shù)過少，故按年齡將患兒分為3月齡組、4月齡組、5月齡組、6月齡組、7～12月齡組及13～48月齡組，其中4月齡組患兒最多(191 例224 只眼)，各組一次性探通的成功率分別為96.92%，91.52%，86.86%，81.93%，81.67%和80.26%。隨著年齡增長，一次性探通手術(shù)成功率逐步下降，而行多次探通的可能性逐漸增加，除3月齡組與4月齡組外，其余各組均有患兒需行3 次淚道探通術(shù)。比較其他各組與3月齡組的成功率，利用χ檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)除4月齡組外，其余各組與3月齡組相比均有顯著差異(＜0.05)。研究中除一例26 個(gè)月大的患兒出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂外，未觀察到其他嚴(yán)重并發(fā)癥。見表3。

表3 不同月齡淚道探通術(shù)成功

3 討論

先天性鼻淚管阻塞是嬰幼兒出生后一年內(nèi)引起長期溢淚最常見的病因，約2%～6%的患兒生后2～4 周即可發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為常流淚、眼睛粘稠、眼瞼結(jié)痂以及內(nèi)眥區(qū)輕腫，按壓可見膿性分泌物流出。大約三分之一的先天性鼻淚管阻塞患兒表現(xiàn)為雙側(cè)受累，無遺傳或性別傾向。本研究中患兒絕大多數(shù)為單眼阻塞，男性患兒多于女性患兒，這可能受人口地域分布的影響。先天性鼻淚管阻塞引起的長期溢淚和(或)膿性分泌物可引起眼瞼皮膚濕疹性皮炎和慢性結(jié)膜炎，需要局部抗生素的治療。大部分先天性Hasner 瓣阻塞可在出生后4～6 周自行開放，因此在極早期可先行觀察、局部按摩和抗生素滴眼液滴眼等保守治療。

目前，臨床上對(duì)于先天性鼻淚管阻塞的治療方案仍有爭議，過去主張先通過局部藥物和按摩等保守治療，待到患兒大于6 個(gè)月甚至1 歲時(shí)才采取手術(shù)探通治療。但文獻(xiàn)報(bào)道的保守治療成功率偏差極大，Singh 等認(rèn)為保守治療有效率只有3.43%，而劉莎利等研究發(fā)現(xiàn)先天性鼻淚管阻塞至12 個(gè)月時(shí)自愈率可達(dá)73.97%。關(guān)于行淚道探通術(shù)的具體時(shí)機(jī)，國內(nèi)外諸多研究報(bào)道的差異也很大。Sathiamoorthi 等的研究發(fā)現(xiàn)先天性鼻淚管阻塞自行緩解率在出生后9 個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定、首次探通成功率在生后15 個(gè)月后開始下降，故其支持在9 至15 個(gè)月之間采取淚道探通術(shù)。然而，這長時(shí)間的等待自愈、避免手術(shù)探通的代價(jià)卻無形中增加了患兒數(shù)月的先天性鼻淚管阻塞的癥狀以及局部抗生素的使用時(shí)間。早年間，國內(nèi)吳倩等研究認(rèn)為2～4月的患兒行探通術(shù)效果最好，可達(dá)97% 的一次成功率，且隨著年齡的增加一次性成功率明顯下降。唐作翼等發(fā)現(xiàn)2～3 個(gè)月齡患兒一次淚道探通成功率最高，但與4～6 個(gè)月齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2021年岑超等的研究也提示先天性鼻淚管阻塞行淚道沖洗及淚道探通治療的時(shí)機(jī)越早、年齡越小，淚道探通的一次性成功概率越大。因此，為了更精確地研究不同月齡組的成功率，我們將3～6 個(gè)月的患兒按各個(gè)月齡分組，7月齡以上的患兒因每個(gè)月樣本數(shù)過少，故分為7～12月齡和13～48月齡兩組。研究發(fā)現(xiàn)淚道探通術(shù)總體一次性探通成功率為86.67%，該結(jié)果與臺(tái)灣Chih-Heng Hung 等的報(bào)道相一致，其首次探通的總成功率為81%。本文中3月齡組一次性探通成功率最高，可達(dá)96.92%；4月齡組成功率略降低，但與3月齡組相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而其他各組成功率均顯著低于3月齡組。我們的研究結(jié)果將淚道探通成功率細(xì)化至生后每個(gè)月，發(fā)現(xiàn)3～4月齡是行淚道探通術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，尤以3月齡為更佳。

進(jìn)一步分析原因，小月齡的患兒主要是單純的鼻淚管下端Hasner 瓣堵塞，探通后不易再堵。隨著堵塞的時(shí)間延長，淚道內(nèi)長期炎癥的刺激使得堵塞的瓣膜逐漸增厚，鼻淚管逐漸狹窄甚至形成多處堵塞，因而增加了多次探通的機(jī)率及風(fēng)險(xiǎn)。我們研究發(fā)現(xiàn)3月齡的患兒一次性探通成功率已經(jīng)高達(dá)96.92%，對(duì)比其他報(bào)道，更早期的探通并不能帶來更高的成功率，且年齡小于3 個(gè)月的患兒吞咽功能不完善，沖洗液嗆入氣管風(fēng)險(xiǎn)較大，加上確有部分患兒通過保守治療可以治愈，故我們認(rèn)為3～4 個(gè)月是先天性鼻淚管阻塞患兒進(jìn)行淚道探通的最佳時(shí)機(jī)，尤以生后3 個(gè)月為更佳。值得注意的是保守治療時(shí)按摩的手法力度頻次一定要規(guī)范，這直接關(guān)系到保守治療的成功率；淚道探通術(shù)后仍需要局部用藥按摩鞏固療效。對(duì)于膜性阻塞，淚道探通可及時(shí)打開梗阻而完全緩解癥狀；然而，如果阻塞是由于下鼻甲至鼻淚管的骨性突出，或淚囊炎等感染導(dǎo)致的鼻淚管水腫，淚道探通則可能不會(huì)成功。因此，對(duì)于再次堵塞的患兒可再行一次淚道探通，如仍舊堵塞，不宜反復(fù)多次沖洗探通，應(yīng)進(jìn)一步尋找病因，改行淚道置管、淚囊鼻腔造口術(shù)等其他治療方式。

淚道探通潛在的并發(fā)癥包括形成假道和損傷鼻淚管、淚小管和淚點(diǎn)。因此在安全性方面，我們的研究中除一例26月大的患兒術(shù)中不慎出現(xiàn)淚小點(diǎn)撕裂外，余患兒未觀察到其他嚴(yán)重并發(fā)癥。既往研究報(bào)道顯示除術(shù)后少量淚小點(diǎn)或鼻出血，探通失敗，持續(xù)流淚和黏液流出等以外，有關(guān)淚道探通術(shù)的不良事件非常少見，甚至沒有研究報(bào)道過任何嚴(yán)重不良事件。2012年美國兒童眼病研究組的一項(xiàng)對(duì)比兩種方法治療單側(cè)先天性鼻淚管阻塞成本效益的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示直接門診局麻下淚道探通組比延遲觀察組的癥狀減少了3 個(gè)月，很大程度上避免了觀察組后續(xù)全麻下行淚道探通的需要，且花費(fèi)的費(fèi)用顯著低于全麻探通的費(fèi)用；該項(xiàng)研究認(rèn)為直接門診局麻下行淚道探通是一種有效且可能節(jié)省成本的治療選擇，特別是對(duì)于單側(cè)先天性鼻淚管阻塞的患兒早期直接探通要優(yōu)于等待自愈。由此可見，對(duì)先天性鼻淚管阻塞的患兒進(jìn)行較早期的淚道探通是安全有效且經(jīng)濟(jì)的，其不僅可以獲得較高的一次性成功率、減少反復(fù)多次手術(shù)的可能，同時(shí)亦能盡早減輕患兒長期溢淚、黏液性分泌物的癥狀，減少局部抗生素使用的時(shí)間以及緩解患兒家長保守觀察護(hù)理的身心壓力。本研究的欠缺之處在于并未觀察記錄患兒的出生胎齡(早產(chǎn)或足月產(chǎn))，分娩方式(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))，遺傳及孕期感染、輻射及用藥情況等方面對(duì)淚道探通成功率的影響，因?yàn)榧韧芯刻崾驹绠a(chǎn)兒的先天性鼻淚管阻塞發(fā)病率明顯高于足月兒，剖宮產(chǎn)患兒因缺乏產(chǎn)道擠壓而發(fā)生先天性淚道阻塞的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加。

另外，有學(xué)者認(rèn)為先天性鼻淚管阻塞不是同質(zhì)性的疾病，其干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)疾病自行緩解的頻率、是否進(jìn)行了正確的保守治療以及先天性鼻淚管阻塞的癥狀是否影響了整個(gè)家庭的生活質(zhì)量而定；傳統(tǒng)的逐步治療的方法(保守治療，探通，重復(fù)探通，硅膠管置入和/ 或球囊擴(kuò)張，最后淚囊鼻腔造口術(shù))或許不是先天性鼻淚管阻塞的最佳治療模式；對(duì)膜性的先天性鼻淚管阻塞行淚道探通術(shù)具有很高的成功率，而對(duì)于復(fù)雜性的先天性鼻淚管阻塞應(yīng)采取侵入性的手術(shù)，建議根據(jù)阻塞類型實(shí)施不同的干預(yù)方式。盡管我們的研究顯示先天性鼻淚管阻塞患兒早期行淚道探通安全有效且經(jīng)濟(jì)、一次性成功率高，但在實(shí)際臨床工作中，我們需在既往累積的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)患兒的實(shí)際情況以及家庭生活質(zhì)量的要求，予以合理的個(gè)性化的建議與治療。對(duì)于合適的先天性鼻淚管阻塞患兒，出生后3～4 個(gè)月是其行淚道探通術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，尤以3月齡為更佳。