姬衛(wèi)東，張瑩

(商丘市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，河南 商丘 476000)

腦梗死(ACI)是指腦血供驟然中斷導(dǎo)致的腦組織壞死，神經(jīng)功能損害，其發(fā)病機制復(fù)雜，致病因素較多，高血壓、糖尿病等慢性疾病均可誘發(fā)該疾病的發(fā)病；不僅如此，患病者還多伴有心血管疾病，常表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐和半身不遂的癥狀，情況嚴重者甚至出現(xiàn)昏迷不醒的現(xiàn)象。對腦梗死而言復(fù)發(fā)性腦梗死是導(dǎo)致其致死和致殘的重要原因，一項數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，缺血性腦卒中患者發(fā)病治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達32%。因此，如何準確預(yù)測腦梗死再發(fā)，對制定相關(guān)防范措施，改善其預(yù)后具有重要意義。目前已知與腦梗死再發(fā)有關(guān)的危險因素較多，包括合并的基礎(chǔ)疾病、吸煙、飲酒及頸動脈粥樣硬化改變等，其中以頸動脈斑塊易損性為腦梗死再發(fā)公認的重要危險因素，而反映頸動脈斑塊易損性的工具主要依賴于超聲，近年來由超聲造影評估的心聲血管分級在腦梗死再發(fā)中的預(yù)測價值備受關(guān)注，除此之外，Essen 卒中風(fēng)險評估體系也是預(yù)測腦梗死一年內(nèi)再發(fā)風(fēng)險的重要工具。目前有關(guān)兩者聯(lián)合應(yīng)用在腦梗死再發(fā)中的預(yù)測研究較少，本研究現(xiàn)選取商丘市第一人民醫(yī)院2020年2月至2021年1月間98 例確診腦梗死的患者臨床資料，采用 Logistic 回歸模型分析評價頸動脈斑塊新生血管分級聯(lián)合Essen 評分預(yù)測腦梗死再發(fā)的價值，以期為同行在相關(guān)領(lǐng)域的診治提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至2021年1月間98 例確診腦梗死的患者臨床資料，其中包含男性57 例，女性41 例；年齡41～78 歲，平均(60.25±7.36)歲。本研究已獲得院內(nèi)倫理委員會批準。

納入標準：①均與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中有關(guān)急性腦梗診斷標準相符；②均是結(jié)合患者體征、臨床癥狀和MRI 檢查確診；③均取得患者和其家屬知情同意并簽署有關(guān)書面說明。

排除標準：①6 個月內(nèi)應(yīng)用其他血脂調(diào)節(jié)藥或者阿司匹林等藥物者；②存在精神癥狀或者癡呆者；③肝腎心等身體重要臟器存在疾病者；④存在顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形者；⑤存在心源性腦梗者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查

患者的一般資料信息采集如下：年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙史、飲酒史、Essen 評分和新生血管分級。

1.2.2 儀器與方法

采用日立HITACHI Avius 彩色多普勒超聲診斷儀，寬頻變頻線陣探頭，頻率5～12 MHz。協(xié)助患者取仰臥位，頭頸稍偏向一側(cè)，暴露檢查者頸部，從右往左、自近心向遠心端，行縱、橫斷面掃查，先檢查頸部雙側(cè)動脈，頸總動脈沿鎖骨內(nèi)側(cè)橫掃檢測，基于頸總動脈走形方向朝上移動，探查頸部內(nèi)、外動脈，展示頸部內(nèi)、外段；再移動探頭沿前后斜位與側(cè)位，探查雙側(cè)頸總動脈分叉處與頸部內(nèi)、外動脈情況，觀察管壁內(nèi)膜斑塊情況，并詳細記錄受檢者的血管內(nèi)中膜厚度、斑塊面積與斑塊數(shù)目。將頸動脈各段內(nèi)中膜不低于1.0 mm 判斷成動脈內(nèi)中膜存在增厚現(xiàn)象，當內(nèi)中膜不低于1.5 mm 時可評定成斑塊。詳細記錄下斑塊的位置、具體的回聲類型、厚度、形態(tài)有無規(guī)則性和表面光滑度等，注重對纖維帽完整性和是否發(fā)生潰瘍進行觀察。常規(guī)超聲結(jié)束后，選擇血流較為豐富的最大斑塊當作超聲造影的觀察切面，單次造影劑使用劑量是2.0 mL，經(jīng)過肘靜脈完成團注，后注入生理鹽水5 mL 進行沖管。在注射造影劑的同時將計時器啟動，實時連續(xù)對頸動脈斑塊的增強情況進行觀察，同時存儲下動態(tài)檢查圖像。單個患者均開展兩次超聲造影檢查，結(jié)束檢查后，由兩名具備豐富經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師經(jīng)雙盲法獨立進行閱片，對圖像最終判讀結(jié)果進行記錄，當出現(xiàn)意見上的分歧時，需要協(xié)商討論后得出最終的診斷意見。根據(jù)超聲造影檢查結(jié)果將斑塊分為Ⅰ～Ⅳ級：Ⅰ級表示無明顯增強斑塊，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級分別表示斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個點狀增強、斑塊周邊和內(nèi)部散在點狀及線樣增強、斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點狀及線樣增強。

1.2.3 Essen 風(fēng)險評分

Essen 風(fēng)險評分的具體細則共8 項評分風(fēng)險因素，最高9 分，見表1。

表1 Essen風(fēng)險評分

1.2.4 腦梗死再發(fā)的評估

對所有入選者進行為期1年的隨訪，隨訪終點為顱內(nèi)新發(fā)單側(cè)腦梗死，診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，并結(jié)合影像學(xué)檢查確診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

98 例腦梗死患者用藥后共15 例再發(fā)，納入再發(fā)組；余下83 例未再發(fā)，納入未再發(fā)組，再發(fā)組的研究斑塊為患側(cè)最大頸動脈斑塊。兩組在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙和飲酒者方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；但再發(fā)組的Essen 評分高于未再發(fā)組，新生血管分級明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組一般資料比較[n(%)，±s]

2.2 腦梗死再發(fā)風(fēng)險預(yù)測因素的 Logistic 回歸分析

將上述單因素和多因素的二分類Logistic 回歸分析顯示，年齡、Essen 評分和新生血管分級均為腦梗死再發(fā)的獨立風(fēng)險預(yù)測因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，值分別為1.856、3.352、4.765。通過Youden 指數(shù)最大值所對應(yīng)分界值為診斷界值的ROC 分析顯示，以新生血管分級＞I 級作為預(yù)測因子，發(fā)現(xiàn)其對腦梗死再發(fā)預(yù)測靈敏度為75.28%，特異度為80.39%，曲線下面積為0.749；以Essen 評分＞4 分作為預(yù)測因子預(yù)測腦梗死再發(fā)靈敏度為81.39%，特異度為89.27%，其曲線下面積為0.671(見圖1)，而聯(lián)合預(yù)測變量曲線下面積最高，達到0.735，較新生血管分級和曲線下面積相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 腦梗死再發(fā)風(fēng)險預(yù)測因素的 Logistic 回歸分析

3 討論

腦梗死屬于臨床一類發(fā)病率、致殘率較高的疾病，且此類疾病往往難以根治，隨病情發(fā)展具有較高的復(fù)發(fā)率，而再次發(fā)生腦梗死是導(dǎo)致腦梗死患者死亡的重要原因之一。據(jù)調(diào)查顯示，缺血性腦卒中發(fā)病后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為32%，為了預(yù)防腦梗死再次發(fā)作，有效而準確的預(yù)測相關(guān)危險因子具有重要的臨床意義。

目前認為，不良的飲食習(xí)慣和生活方式是導(dǎo)致腦梗死再發(fā)的危險因素，除此之外，患者年齡、性別及本身存在的慢性基礎(chǔ)疾病也與腦梗死再發(fā)也有密切關(guān)聯(lián)，國外一項研究認為，年齡、性別、吸煙史、飲酒史以及合并癥與腦梗死再發(fā)有所關(guān)聯(lián)，其原因主要是上述因素均對動脈粥樣硬化的發(fā)展有促進作用，而關(guān)于動脈粥樣硬化對腦梗死的影響價值已被證實，并且在粥樣斑塊形成、發(fā)展以及最后破裂的環(huán)節(jié)中均有炎癥反應(yīng)參與其中，但本研究中應(yīng)用 Logistic 回歸模型調(diào)查腦梗死再發(fā)的危險因素發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙和飲酒者方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，這說明年齡、性別、高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙和飲酒史等均與腦梗死再發(fā)無明顯關(guān)聯(lián)，其并非腦梗死再發(fā)的獨立風(fēng)險預(yù)測因素，分析這一矛盾現(xiàn)象的原因可能是：研究納入的人群不同，是否存在頸動脈斑塊將直接影響到腦梗死復(fù)發(fā)情況，而促進頸動脈斑塊形成，是常規(guī)心血管風(fēng)險因素加速粥樣化進展的直接反應(yīng)，但現(xiàn)有研究對患者入選標準中均要求有頸動脈斑塊的存在，由于未考慮到雙側(cè)或單側(cè)存在帶來的影響，從而減弱常規(guī)風(fēng)險因素對粥樣化的促進作用，降低二者間的相關(guān)性。

但本研究發(fā)現(xiàn)，再發(fā)組的Essen 評分高于未再發(fā)組，新生血管分級明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，可見Essen 量表對腦梗死再發(fā)具有重要預(yù)測作用，并且與新生血管分級有一定關(guān)聯(lián)，二者成正相關(guān)性，即當血管分級增加時，患者Essen 分值也隨之升高。經(jīng)單因素和多因素Logistic 回歸分析通過Youden 指數(shù)最大值所對應(yīng)分界值為診斷界值的ROC 分析顯示，以新生血管分級＞I 級作為預(yù)測因子，發(fā)現(xiàn)其對腦梗死再發(fā)預(yù)測靈敏度為75.28%，特異度為80.39%，曲線下面積為0.749；以Essen 評分分＞4 分作為預(yù)測因子預(yù)測腦梗死再發(fā)靈敏度為81.39%，特異度為89.27%，其曲線下面積為0.671，而聯(lián)合預(yù)測變量曲線下面積最高，達到0.735，較新生血管分級和曲線下面積相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，由此證實Essen 量表與新生血管分級對腦梗死再發(fā)具有重要預(yù)測作用，尤其當二者聯(lián)合時具有較高的診斷效能。Essen 量表是預(yù)測卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的重要工具，該量表中涵蓋了當前已知并確定為可以誘發(fā)心腦血管發(fā)生的風(fēng)險因素，并且直接影響到全身動脈粥樣病變，由后續(xù)的臨床研究證實；而新生血管分級作為粥樣化的另一種表現(xiàn)，相比以往使用的動脈內(nèi)中膜厚度更能準確預(yù)測與之相關(guān)的心腦血管事件，也因此被臨床視為反映全身動脈粥樣硬化病變的參數(shù)之一，是反映頸動脈粥樣硬化病變的活躍度的重要指標，所以兩者發(fā)揮預(yù)測的作用關(guān)鍵點恰恰是由于頸動脈斑塊新生血管，當兩者聯(lián)合應(yīng)用將會進一步提高診斷效能，發(fā)揮“1+1 ＞2”的效果。

關(guān)于腦梗死患者的“罪犯斑塊”至今尚未得出明確結(jié)論，因此，即使是最大斑塊也并不一定是“罪犯斑塊”。但本研究調(diào)查腦梗死再發(fā)與否的頸動脈斑塊進行研究發(fā)現(xiàn)可能與以下幾方面有關(guān)，即國內(nèi)外對于“罪犯斑塊”的研究主要集中于選擇一側(cè)內(nèi)頸動脈內(nèi)最大斑塊，而斑塊越大，超聲造影評估易損性的難易程度更小，而這一指標恰恰與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究的局限性為：(1)腦梗死再發(fā)的影響因素較多，無法進行進一步和更深層次的研究，存在一定的局限性，上述問題的存在可能影響本研究結(jié)果的客觀性與準確性。(2)后續(xù)研究方面，可增多研究樣本量，增加干預(yù)后隨訪時間，涉及到多課程甚至多專業(yè)，同時使研究設(shè)計更具嚴密性，指導(dǎo)價值更強，使此項研究在臨床應(yīng)用方面可靠性更高。

綜上所述，Essen 量表與新生血管分級對腦梗死再發(fā)具有重要預(yù)測作用，同時有助于鑒別腦梗死再發(fā)的危險分層，值得視為腦梗死的重要預(yù)測因子。