常景輝，王偉，付妍君，潘露，楊玉強(qiáng)

(1.南陽市骨科醫(yī)院 顯微手外二科，河南 南陽 473000；2.南陽市第二人民醫(yī)院 骨科，河南 南陽 473000)

手指撕脫性骨折大多集中在韌帶以及肌腱的附著點(diǎn)，患者可以感覺到明顯腫脹、疼痛或伴有相應(yīng)的肌腱支點(diǎn)疼痛伴有相應(yīng)癥狀，表現(xiàn)為早期的近側(cè)指間關(guān)節(jié)功能障礙。撕脫性骨折主要骨折塊較小，早期部分患者的保守治療效果不佳。肌腱撕脫性骨折，同樣伴有相應(yīng)的癥狀和體征，側(cè)副韌帶的撕脫性骨折，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)明顯陽性?；颊呖梢悦黠@感覺比被測手指幅度更大。撕脫骨折早期，如果沒有明顯移位可以采取支具或小夾板固定，以達(dá)到固定骨折端。骨折塊移位較大，行相關(guān)的手術(shù)治療。骨性錘狀指的傳統(tǒng)手術(shù)指征包括骨折塊超過關(guān)節(jié)面的50%，并伴有指間關(guān)節(jié)半脫位。但是由于患者要求的不斷提高，手術(shù)治療已成為基本的治療方法。與錨釘修復(fù)伸指肌腱止點(diǎn)的手術(shù)方法相比，克氏針阻擋技術(shù)較為簡單有效，其可以閉合復(fù)位骨折，經(jīng)皮穿針固定，具有微創(chuàng)、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。但是傳統(tǒng)的方法中阻擋針為單根克氏針，控制骨塊旋轉(zhuǎn)的能力欠佳。此外，撕脫骨塊多為三角形，骨塊的尖部很難通過單根克氏針阻擋并維持。指骨伸肌腱止點(diǎn)損傷伴撕脫骨折多因重物撞擊或其他外力損傷導(dǎo)致，是臨床常見的手部較嚴(yán)重的外科損傷，因肌腱功能受到影響導(dǎo)致患者常出現(xiàn)手指關(guān)節(jié)背伸、屈曲不能，疼痛明顯，若未得到及時(shí)有效的治療，可能會(huì)造成手指及關(guān)節(jié)畸形、手部功能退化等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要患者積極重視其及時(shí)治療，并需要相關(guān)人員積極探索治療指骨伸肌腱止點(diǎn)損傷伴撕脫骨折的有效新方案。外科手術(shù)是此類患者臨床主要治療方法，阻擋針技術(shù)又稱克氏阻擋針技術(shù)，是治療伸肌腱止點(diǎn)損傷的外科新方案，本研究即探討阻擋針技術(shù)對指骨伸肌腱止點(diǎn)損傷伴撕脫骨折患者手指功能及并發(fā)癥的影響，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

擇取2018年1月至2021年6月于南陽市骨科醫(yī)院進(jìn)行治療的135 例指骨伸肌腱止點(diǎn)損傷伴撕脫骨折的患者納入研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

根據(jù)治療方案的不同分為研究組(72 例)與對照組(63 例)。研究組男性43 例，女性29 例；年齡18～56 歲，平均(36.73±6.42)歲；病程1～9 d，平均(3.91±2.07)d；其中左手37 例，右手35 例。對照組男性38 例，女性25 例；年齡18～57 歲，平均(37.29±7.02)歲；病程1～10 d，平均(4.08±2.42)d；其中左手34 例，右手29 例。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組患者均為指骨伸肌腱止點(diǎn)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)并伴隨伴撕脫骨折，經(jīng)影像學(xué)檢查后結(jié)果支持診斷，符合外科手術(shù)治療指征；(2)患者均自愿納入研究并簽署知情同意書，且患者依從度較高；(3)患者均為受傷2 周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)且病例信息完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器官、臟腑病變或合并其他影響手術(shù)結(jié)果的疾病；(2)在術(shù)后回訪中信息丟失或未按時(shí)進(jìn)行復(fù)診及功能評定者；(3)患者存在精神疾病或認(rèn)知障礙，無法進(jìn)行正常交流或配合治療。

1.2 方法

對照組采用抽出鋼絲固定治療方案：1% 鹽酸利多卡因指根部浸潤麻醉，患肢外展于手托板上，充分顯露末梢開放傷口，反復(fù)用3% 雙氧水、生理鹽水、碘伏沖洗傷口3 遍，徹底清創(chuàng)?；贾钢父孟鹌そ瞽h(huán)扎止血，取手指背側(cè)遠(yuǎn)段指間關(guān)節(jié)“H”形切口，清理骨折端血凝塊及纖維組織，進(jìn)一步復(fù)位患者的骨塊，通過穿入手針進(jìn)一步固定手指末節(jié)，采用鋼絲抽出法加強(qiáng)骨塊的固定。

研究組采用阻擋針技術(shù)治療方案：術(shù)前消毒、麻醉、清理創(chuàng)口方案同對照組。屈曲遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，插入1 枚直徑為1.0 mm 的克氏針，沿中節(jié)指骨縱軸穿入中節(jié)指骨作為阻擋針，向遠(yuǎn)端牽拉遠(yuǎn)節(jié)指骨，逐漸伸直；透視下復(fù)位，通過遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位。旋轉(zhuǎn)移位骨塊，進(jìn)一步將患者骨折塊固定于遠(yuǎn)節(jié)指骨，輔助針穿過骨塊，撬撥復(fù)位，將此針推進(jìn)，從而防止骨塊術(shù)后旋轉(zhuǎn)移位。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手指功能：在治療3月后進(jìn)行復(fù)查回訪，采用Dargan 功能評定法評定兩組患者手指功能恢復(fù)情況，測量近指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限角度并計(jì)算其總和，進(jìn)一步測量患者的手指屈曲位時(shí)的距離。功能優(yōu)：患者的伸指0°；功能良：患者的伸指欠伸≤15°，屈指指端達(dá)掌橫紋；功能尚可：伸指欠伸16～45°，屈指指端距掌橫紋≤2 cm；功能差：患者的伸指受限＞45°，屈指指患者的端距掌橫紋＞2 cm。功能評定為優(yōu)、良屬于優(yōu)良率范圍。

(2)生存質(zhì)量：分別在治療前后使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-100 量表)評價(jià)患者生存質(zhì)量，問卷內(nèi)容包括患者生活現(xiàn)況、自理能力等6大領(lǐng)域的24 個(gè)方面，共100 項(xiàng)問題。分?jǐn)?shù)越高則生存質(zhì)量越好。

(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：在治療后進(jìn)行回訪記錄3～6個(gè)月，平均(3.42±1.68)個(gè)月，定期進(jìn)行復(fù)查，包括針道或創(chuàng)口感染、手指感覺障礙、關(guān)節(jié)疼痛、手指及指甲畸形。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Dargan 功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)比較

研究組Dargan 功能評定優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者Dargan 功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后的WHOQOL-100 量表評分比較

兩組治療前WHOQOL-100 量表評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，治療后研究組WHOQOL-100 量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后的WHOQOL-100量表評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

手指撕脫骨折是指手指肌腱、韌帶止點(diǎn)處的骨皮質(zhì)片狀的撕脫掉落，稱之為撕脫性骨折。主要是暴力作用導(dǎo)致韌帶、肌腱止點(diǎn)處的骨質(zhì)斷裂，產(chǎn)生骨片的掉落。這種骨折嚴(yán)重時(shí)容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，或者是造成關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能障礙。比如韌帶止點(diǎn)處的撕脫骨折會(huì)造成韌帶的松弛，不利于保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。肌腱止點(diǎn)處的撕脫骨折會(huì)造成肌腱的運(yùn)動(dòng)功能障礙，從而會(huì)導(dǎo)致手指關(guān)節(jié)產(chǎn)生伸直、屈曲功能障礙的不良后果。所以撕脫骨折雖然骨折片并不是很大，但是也可能會(huì)造成嚴(yán)重的不良后果，是需要進(jìn)行系統(tǒng)診療。如果癥狀并不嚴(yán)重，采取系統(tǒng)的制動(dòng)固定4～6 周。如果造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)部分和運(yùn)動(dòng)功能障礙，是需要進(jìn)行手術(shù)治療的。阻擋針技術(shù)作為較先進(jìn)的手指外科治療技術(shù)是近年研究的熱點(diǎn)話題，部分研究將阻擋針結(jié)合鋼絲固定法將其變?yōu)楦牧冀徊婵耸厢樦委煼?，將原有的單純鋼絲使用克氏針進(jìn)行矯正加固，也取得了較好的臨床療效。

本研究即探討阻擋針技術(shù)對指骨伸肌腱止點(diǎn)損傷伴撕脫骨折患者手指功能及并發(fā)癥的影響，通過對兩組患者分別使用阻擋針技術(shù)治療方案與抽出鋼絲固定治療方案，使用Dargan 功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)對比兩組患者手指功能，分別在治療前后使用WHOQOL-100 量表評價(jià)患者生存質(zhì)量，并統(tǒng)計(jì)對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。有研究指出，將傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行改良，利用阻擋針技術(shù)兩枚阻擋克氏針來控制撕脫骨塊的移位和旋轉(zhuǎn)。首先以1 枚19 G 注射器針頭對撕脫骨塊進(jìn)行初步復(fù)位，并確定克氏針的最佳置入點(diǎn)，置入一枚0.9 mm 阻擋克氏針，然后過伸遠(yuǎn)節(jié)指骨，對撕脫骨塊進(jìn)行復(fù)位，然后在撕脫骨塊移位的方向置入另一枚0.9 mm 克氏針，2 枚克氏針的間距以能夠阻擋撕脫骨塊為宜，不要太大，過伸遠(yuǎn)節(jié)指骨進(jìn)行復(fù)位，確認(rèn)骨折復(fù)位良好，經(jīng)關(guān)節(jié)置入1 枚0.9 mm 克氏針固定遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用阻擋針技術(shù)治療方案的研究組治療后Dargan 功能評定優(yōu)良率高于采用抽出鋼絲固定治療方案的對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療后研究組WHOQOL-100 量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。究其原因，可能為阻擋針技術(shù)手術(shù)創(chuàng)口較抽出鋼絲固定治療方案的“H”形切口更小，需自皮外插入克氏針矯正固定損傷及骨折部位，能促進(jìn)患者手術(shù)后的手指功能恢復(fù)，減少因手指功能缺失造成的生活質(zhì)量下降，更小的傷口術(shù)后感染的可能性相應(yīng)減少，相比鋼絲、錨釘?shù)确椒?，皮膚壞死發(fā)生率相對較低，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于使用抽出鋼絲固定治療方案的患者。但阻擋針技術(shù)治療術(shù)后需積極配合外固定，加強(qiáng)恢復(fù)期的手指功能鍛煉，對患者的手術(shù)預(yù)后效果關(guān)系密切。

綜上所述，阻擋針技術(shù)用于指骨伸肌腱止點(diǎn)損傷伴撕脫骨折患者可以改善治療后的手指功能，提高患者生活質(zhì)量，相較于傳統(tǒng)抽出鋼絲固定治療方案可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究部分觀察指標(biāo)缺失，且納入研究的病例數(shù)量較少，需要后續(xù)研究進(jìn)一步證明結(jié)論。