李 靜 謝茂松 徐國興

(1.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，福建 福州 350005;2.福建省眼科研究所，福建 福州 350005)

1 概述

硅油作為有效、穩(wěn)定的玻璃體替代物，長期以來，一直被認為是治療某些復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離伴增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的有效方法。由于長期放置硅油將導致諸多并發(fā)癥，如加快白內(nèi)障的進展、繼發(fā)性青光眼，因此通常在術(shù)后3～6個月需要將硅油取出。其中部分患者在硅油取出術(shù)后發(fā)生視力下降，主要與硅油取出術(shù)后并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜再脫離、低眼壓、高眼壓、角膜失代償、黃斑囊樣水腫和白內(nèi)障進展有關(guān)，嚴重影響療效和患者滿意度。除上述原因外，近年來，相繼報道了一部分患者在硅油取出術(shù)后出現(xiàn)不明原因的視力下降，無法用常規(guī)臨床檢查結(jié)果解釋，且病理生理學機制尚不明確。本文通過分析、討論國內(nèi)外針對硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的相關(guān)研究，探討其機制及影響因素，相關(guān)結(jié)果可為相關(guān)病例臨床診療及判斷預(yù)后提供參考。

2 流行病學

2004年，Newsom等[1]首次報道了硅油取出術(shù)后不明原因的視力下降，平均下降4.7個斯內(nèi)倫視力線(Snellen lines)。這一現(xiàn)象無法用術(shù)后并發(fā)癥、眼底結(jié)構(gòu)改變、眼底造影結(jié)果等臨床證據(jù)解釋，該現(xiàn)象發(fā)生率為4.4%～29.7%[2-4]。實際上，由于硅油取出術(shù)常聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)等原因，硅油取出術(shù)后的視力下降程度是被大大低估的。部分病人通常在取油后當即出現(xiàn)視力下降，另一部分發(fā)生在術(shù)后1周[5]。部分患者視力下降為可逆性，Moya等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年，2/14患者視力恢復(fù)到硅油取出前的狀態(tài)，3/14患者甚至有所提升。

3 視覺電生理表現(xiàn)

視覺電生理檢查是評價患者不明原因視力下降的黃斑及視神經(jīng)功能的重要手段。文獻中患者多數(shù)表現(xiàn)為黃斑功能異常，可表現(xiàn)為孤立性黃斑病變，亦可表現(xiàn)為更廣泛的視網(wǎng)膜功能障礙。Cazabon等[5]在報道中回顧了3例患者的電生理結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，圖像視網(wǎng)膜電圖顯示P50波和N95波振幅降低。其中P50波由黃斑部的光感受器所驅(qū)動[7]，主要反映黃斑的功能，結(jié)合多焦視網(wǎng)膜電圖顯示對黃斑中央部位的選擇性損傷，結(jié)果表明異常主要發(fā)生在黃斑的中央部分，特別是外層和中間層。而N95波振幅降低主要反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的下降，隨后Toso等[8]報道了1例硅油取出術(shù)后發(fā)生不明原因視力急劇下降的患者，其VEP顯示視神經(jīng)損傷引起的振幅降低。該患者最早的中心視野缺損在術(shù)后隨訪中恢復(fù)，但仍遺留有視力損傷。因此，推測這類患者的視功能改變?yōu)辄S斑功能障礙伴神經(jīng)節(jié)細胞和雙極細胞突觸過程的病變。但由于相關(guān)報道中病例數(shù)少，且未發(fā)現(xiàn)典型的電生理改變模式，需增加樣本量進一步研究。

4 硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的病理生理學機制

硅油取出術(shù)后出現(xiàn)不明原因的視力下降的病理生理學機制尚未明確，已有文獻主要認為與光毒性和硅油下液體代謝改變有關(guān)。

4.1 光毒性學說

在硅油取出過程中，黃斑中央凹處的光照以及由此產(chǎn)生的光毒性瞬時增加。隨著顯微手術(shù)設(shè)備不斷完善，術(shù)中光損傷，尤其是短波光對視網(wǎng)膜的損害引起重視。體外研究發(fā)現(xiàn)，在光損傷的早期即可出現(xiàn)光感受器中內(nèi)外核層排列紊亂等變化，且光損傷隨著時間的延長而疊加。在動物實驗中也證實了光照可破壞視神經(jīng)傳導、損害視網(wǎng)膜屏障功能[9]。Dogramaci等[3]在臨床中對比不同照明條件的術(shù)后視覺效果發(fā)現(xiàn)，在直接顯微鏡照明下進行手術(shù)的114眼中，有5眼發(fā)生了無法解釋的視力下降，而在遮擋照明下進行的78眼中均未發(fā)生。通過計算機程序仿真演示，在黃斑處的光學漸暈效應(yīng)取決于眼內(nèi)硅油泡的大小，在硅油填充量由50%增至60%時，照明度提高了70%。但仍需要進一步的研究來證實增加的瞬時照度可能會達到的毒性水平。

Yamada等[10]通過使用仿真眼和光敏紙模擬硅油取出過程發(fā)現(xiàn)，光損傷不僅取決于硅油體積，還取決于眼軸和晶體的屈光力。在使用+20D人工晶體、硅油填充75%的眼球時光照密度最大。因此，臨床中可提倡采取預(yù)防措施，例如在手術(shù)顯微鏡光源上使用中央濾光片，以減少黃斑區(qū)中央凹處的光照以及在取油過程中發(fā)生光毒性風險。除了術(shù)中光損傷學說，Herbert等[11]報道了術(shù)后數(shù)月出現(xiàn)中央暗點的情況，認為主要是由于填充物改變導致所接受的環(huán)境光變化。硅油不僅在藍色光譜中透射更多的光，同時還溶解了被認為可以保護黃斑免受光氧化損傷的脂溶性黃斑色素、葉黃素和玉米黃質(zhì)。由此可推測在硅油取出后光毒性閾值降低，這為視網(wǎng)膜功能急劇退化提供了另一種假設(shè)。

4.2 硅油下液體代謝改變學說

黃斑區(qū)及視神經(jīng)周邊的硅油下液體代謝急劇改變導致的功能障礙，可能是硅油取出術(shù)后視力下降的原因之一。在硅油眼的光學相干斷層掃描(OCT)中可觀察到在黃斑中心凹前有一處低反射間隙的存在，考慮到這是由于硅油與黃斑中心凹處的貼合度差。除此之外，在視盤前也可觀察到這一界面，這可以解釋視覺電生理檢查中黃斑中心凹及視神經(jīng)的損傷。

4.2.1 生長因子濃度變化

生長因子在維持視網(wǎng)膜內(nèi)穩(wěn)態(tài)方面起著關(guān)鍵作用。硅油下液體中包含較高濃度的細胞因子和少量亞鐵，將硅油置換為灌注液后，生長因子突然稀釋可能會影響細胞存活[12]。此外，在硅油填充的眼睛中，從視網(wǎng)膜擴散出來的代謝物和水溶性細胞因子減少，在硅油取出后這些物質(zhì)急劇的重新平衡可能產(chǎn)生有害影響。在硅油下液體中轉(zhuǎn)化生長因子，白介素6和蛋白質(zhì)的濃度較高，異常高水平的生長因子如果突然稀釋會提高增殖的幾率，并影響細胞存活。

4.2.2 電解質(zhì)濃度變化

視網(wǎng)膜Müller細胞可根據(jù)細胞內(nèi)外鉀離子濃度差異，將多余的鉀離子通過虹吸作用排入玻璃體腔[13]。長期的硅油填充可破壞Müller細胞的虹吸能力，導致視網(wǎng)膜下間隙內(nèi)鉀離子濃度升高。電解質(zhì)幾乎不溶于硅油，長期的硅油填充可導致其積聚在有限的視網(wǎng)膜與硅油之間的液體中，進而滲入并積聚于視網(wǎng)膜，導致視網(wǎng)膜毒性和隨后的視力喪失。研究表明，維持視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞上的電壓門控鉀通道的穩(wěn)定性在視網(wǎng)膜的膜興奮性和信號傳導中起著重要作用。硅油取出過程中鉀濃度的突然變化可能通過增加促凋亡基因如caspase-3和caspase-9途徑觸發(fā)神經(jīng)細胞凋亡[14]，導致黃斑功能障礙而不伴有黃斑水腫。此外，鈣和鎂濃度的變化也會影視網(wǎng)膜血流循環(huán)，從而影響ERG振幅[15]。但也有文章通過對比硅油眼和其他玻璃體切割術(shù)中玻璃體液的電解質(zhì)濃度后，發(fā)現(xiàn)并沒有顯著性差異，但是不能排除在電解質(zhì)濃度調(diào)節(jié)中，其峰值或濃度的波動可能促成了硅油取出術(shù)后的視力下降[16]。

5 硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的影響因素

由于視力下降的機制尚不明確，且無論是光毒性學說或是代謝學說，其預(yù)防措施均十分有限。探究與視力下降相關(guān)的影響因素，盡可能的減小影響因素的作用具有一定的臨床指導意義。

5.1 硅油填充時間

Scheerlinck等[2]研究表明，硅油填充時間是硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的影響因素之一。隨著硅油填充時間增加，光毒性具有一定累積效應(yīng)，且由于硅油通過物理性的阻擋視網(wǎng)膜與玻璃體之間的代謝交換，硅油下液體中的生長因子及電解質(zhì)的蓄積隨時間而增加。但Moya等并沒有發(fā)現(xiàn)不明原因視力下降與硅油填充時間、硅油類型和晶狀體狀態(tài)之間的聯(lián)系。

5.2 硅油乳化、高眼壓

Oliveira-Ferreira等[17]認為硅油填充期間發(fā)生的硅油乳化、高眼壓是這一現(xiàn)象的重要影響因素，可能機制為乳化硅油造成的缺氧和氧化應(yīng)激機制，乳化硅油滲入視神經(jīng)和視網(wǎng)膜而導致視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的機械性阻塞和視網(wǎng)膜血氧飽和度的降低。

6 研究結(jié)論與展望

硅油填充在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中的效果是顯著的，但存在需要二次手術(shù)、硅油填充時和取出時的并發(fā)癥、不明原因術(shù)后視力下降等弊端。因此，對于硅油的使用要充分權(quán)衡利弊，并采取一定的措施提前預(yù)防。提醒患者定期隨訪，充分評估硅油取出的時機，對于解剖情況理想的患者盡量提早取出硅油。需要注意的是，術(shù)前告知患者不可預(yù)料的視力下降是有必要的，尤其是對于聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者，需了解最終視力的主要限制為其需聯(lián)合硅油填充治療的重大眼部疾病。眼科醫(yī)生在硅油取出時術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性損傷、對黃斑區(qū)的特別關(guān)注，對硅油取出術(shù)后的視力均有積極意義。

實際工作中，臨床醫(yī)師經(jīng)常關(guān)注預(yù)防硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜再脫離、感染等嚴重并發(fā)癥，而忽略了術(shù)后無法用角膜水腫、眼底結(jié)構(gòu)改變等肉眼可見的臨床證據(jù)解釋的視力下降。相比硅油下液體代謝改變學說，若能增大樣本量進一步探究光照的改變及光毒性的影響，為提高硅油取出術(shù)的預(yù)后措施提供理論依據(jù)。建議取油時采用中央遮擋照明裝置，避免非必要的黃斑照明下抽吸硅油，以盡量減少光照量以避免光毒性的潛在危害，Dogramaci等還提到注意使用室溫狀態(tài)的灌注液，這可能會增加視網(wǎng)膜對有毒物質(zhì)的抵抗力。再者，治療性的補充脂溶性黃斑色素、葉黃素和玉米黃質(zhì)等光損傷物質(zhì)是否能減少硅油相關(guān)視力下降的概率有待進一步研究。

目前這一現(xiàn)象的病理生理機制仍不明確。陳娟等[4]利用OCT在1名硅油取出術(shù)后不明原因視力下降的患者中觀察到中心凹旁神經(jīng)節(jié)細胞復(fù)合體(GCC)環(huán)形變薄，提示進一步完善術(shù)后不明原因視力下降和術(shù)后為發(fā)生視力下降的患者進行取油術(shù)前與術(shù)后GCC厚度對比，并結(jié)合電生理表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)新的病理生理改變。值得注意的是，近年來脈絡(luò)膜變化與內(nèi)眼手術(shù)的關(guān)系為研究的熱門。萬宇等[18]發(fā)現(xiàn)硅油取出術(shù)后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(SFCT)增厚，且在術(shù)后3個月時仍未恢復(fù)術(shù)前水平。脈絡(luò)膜為黃斑中心凹的唯一血供，盡管該文章并未對術(shù)前術(shù)后視力進行描述，但這一發(fā)現(xiàn)仍為探究硅油取出術(shù)后視力下降提供了新的思路。