徐靜 羅萍 賀曉新

結(jié)核病與糖尿病二者相互影響[1]，糖尿病患者是發(fā)生結(jié)核病的高危人群，而活動(dòng)性結(jié)核病作為感染因素又可加重糖尿病[2]，結(jié)核病與糖尿病共病流行已成為重大公共衛(wèi)生問題。本研究將2014—2021年北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診部收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者的流行病學(xué)特征與同期單純肺結(jié)核患者進(jìn)行對(duì)比分析，為肺結(jié)核與糖尿病共病防治提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對(duì)象

通過《中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》收集2014年1月1日至2021年12月31日北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診部登記治療的活動(dòng)性肺結(jié)核患者(2100例)資料，包括性別、年齡、治療分類、發(fā)現(xiàn)方式、病原學(xué)檢查結(jié)果、就診及確診延遲情況、利福平耐藥、治療效果與轉(zhuǎn)歸等情況。將2100例患者依據(jù)是否合并糖尿病分為兩組，包括肺結(jié)核合并糖尿病組261例以及單純肺結(jié)核組1839例。

因《WS 196—2017結(jié)核病分類》[3]于2018年5月 1日實(shí)施后，將結(jié)核性胸膜炎包含在肺結(jié)核分類中，為保證前后數(shù)據(jù)的一致性，本研究納入對(duì)象均包括結(jié)核性胸膜炎患者。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥14歲；(2)符合《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：典型糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕)加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或加上糖化血紅蛋白≥6.5%，無糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷變更排除肺結(jié)核患者。

三、研究方法

采用描述性方法，將2014—2021年北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診登記治療的261例肺結(jié)核合并糖尿病患者與同期1839例單純肺結(jié)核患者的流行病學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比分析，包括性別、年齡、治療分類、發(fā)現(xiàn)方式、病原學(xué)陽性率、涂陽率、培陽率、利福平耐藥率、2個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率、治療成功率、就診及確診延遲率、就診及確診時(shí)間間隔。

四、相關(guān)定義

1.病原學(xué)陽性：分枝桿菌涂片抗酸染色、培養(yǎng)或分子生物學(xué)檢測(cè)任一陽性者。無病原學(xué)結(jié)果：未接受過任何一種結(jié)核分枝桿菌相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)者。

2.就診延遲：患者從出現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間間隔>14 d。確診延遲：患者從首次就診至確診的時(shí)間間隔>14 d。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過Excel 2016軟件錄入數(shù)據(jù)信息，采用R 4.0.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以“百分率或構(gòu)成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料隨年度變化趨勢(shì)比較采用Cochran-Armitage 趨勢(shì)性檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈偏態(tài)分布，以“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1，Q3)]”描述，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肺結(jié)核合并糖尿病患者的基本情況

2014—2021年，北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診登記治療肺結(jié)核患者共計(jì)2100例，其中肺結(jié)核合并糖尿病261例，占12.43%，其占比呈逐年上升趨勢(shì)(χ2=3.419，P<0.01)。見表1。

表1 2014—2021年肺結(jié)核合并糖尿病患者占比情況

二、兩組患者流行病學(xué)特征對(duì)比

兩組患者在性別構(gòu)成、年齡分布、治療分類、發(fā)現(xiàn)方式方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肺結(jié)核合并糖尿病患者年齡≥60歲組占比最高，而單純肺結(jié)核患者18～44歲組占比最高。見表2。

肺結(jié)核合并糖尿病患者的病原學(xué)陽性率、涂陽率和培陽率均高于單純肺結(jié)核患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率和治療成功率均低于單純肺結(jié)核患者。兩組患者利福平耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

肺結(jié)核合并糖尿病患者的就診延遲率、就診時(shí)間均高于單純肺結(jié)核患者；確診延遲率、確診時(shí)間兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 不同特征在兩組患者中的分布情況

肺結(jié)核合并糖尿病患者中，發(fā)生就診延遲者(138例)的就診時(shí)間為51(30，100) d，未發(fā)生就診延遲者(123例)的就診時(shí)間為1(0，6) d。發(fā)生確診延遲者(85例)的確診時(shí)間為42(24，68) d，未發(fā)生確診延遲者(176例)的確診時(shí)間為3(0，7) d。

續(xù)表2

討 論

我國(guó)不僅是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，也是糖尿病患病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一[6-8]，糖尿病并發(fā)結(jié)核病已成為臨床常見的共患疾病[9]。Workneh等[10]研究表明，約16%的結(jié)核病患者并發(fā)糖尿病。本研究也顯示近8年北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核門診部收治的肺結(jié)核合并糖尿病患者的占比逐年上升，提示加強(qiáng)肺結(jié)核和糖尿病共病的防治刻不容緩。

糖尿病患者發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)因素包括：男性、高齡、城市居住、既往結(jié)核病史、吸煙、既往高血糖史等[9]。本研究也顯示與單純肺結(jié)核患者相比，肺結(jié)核合并糖尿病患者男性明顯多于女性，年齡以60歲以上老年人為主，且復(fù)治比例更高，提示應(yīng)重視男性、高齡糖尿病患者的肺結(jié)核篩查和隨訪，特別是既往有結(jié)核病病史者。

本研究顯示，肺結(jié)核合并糖尿病患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)比率明顯低于單純肺結(jié)核患者，提示應(yīng)重視共病患者的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作,特別是雙向主動(dòng)篩查。我國(guó)2021年發(fā)布的《結(jié)核病與糖尿病共病的治療管理專家共識(shí)》[9]中強(qiáng)調(diào)要重視二者的雙向篩查。目前國(guó)內(nèi)對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行糖尿病篩查比較重視，但在普通糖尿病患者中常規(guī)篩查肺結(jié)核，其性價(jià)比仍有爭(zhēng)議。Lin等[11]報(bào)告在中國(guó)5個(gè)糖尿病門診進(jìn)行為期7個(gè)月的結(jié)核病篩查，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者結(jié)核病的發(fā)病率(774/10萬～804/10萬)遠(yuǎn)高于普通人群，認(rèn)為在糖尿病人群中常規(guī)篩查結(jié)核病十分必要。汪娟等[12]對(duì)2014—2015年上海市徐匯區(qū)的糖尿病患者通過影像學(xué)主動(dòng)篩查后研究認(rèn)為，在糖尿病患者中大范圍的影像學(xué)主動(dòng)篩查性價(jià)比不高。曾劍鋒等[13]研究認(rèn)為住院糖尿病患者活動(dòng)性結(jié)核病檢出率高，有必要對(duì)各種原因住院的糖尿病患者進(jìn)行結(jié)核病主動(dòng)篩查。關(guān)于兩病的雙向篩查目前北京地區(qū)還缺乏成本-效益分析，尚需進(jìn)一步研究提供更為精確的數(shù)學(xué)和經(jīng)濟(jì)模型評(píng)估報(bào)告。

本研究顯示，肺結(jié)核合并糖尿病患者的病原學(xué)陽性率明顯高于單純肺結(jié)核患者，而2個(gè)月末痰涂片陰轉(zhuǎn)率和治療成功率均低于單純肺結(jié)核患者，與既往諸多研究結(jié)論一致[14-16]，提示肺結(jié)核-糖尿病共病患者傳染危險(xiǎn)性更高，預(yù)后更差。有研究表明，糖尿病可能是通過抑制固有免疫及適應(yīng)性免疫機(jī)制來降低宿主的免疫保護(hù)效應(yīng)，從而導(dǎo)致肺結(jié)核患者的不良轉(zhuǎn)歸，包括較嚴(yán)重的臨床癥狀，從而增加疾病的傳播、復(fù)發(fā)、治療失敗及死亡風(fēng)險(xiǎn)[17-18]，但良好的血糖控制有利于結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸[19]。因此，對(duì)共病患者應(yīng)積極采取整合醫(yī)學(xué)模式，堅(jiān)持多學(xué)科合作，優(yōu)化治療管理，改善預(yù)后。

既往大部分研究提示糖尿病提高了耐藥肺結(jié)核的發(fā)病率[20]。格魯吉亞的一項(xiàng)研究提示肺結(jié)核合并糖尿病患者中原發(fā)耐多藥結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[21]。孟加拉國(guó)的一項(xiàng)研究也肯定了合并糖尿病的結(jié)核病患者中耐多藥結(jié)核病發(fā)病率增加[22]。Mehta等[23]橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病使肺結(jié)核患者耐利福平的風(fēng)險(xiǎn)增加近2倍。也有研究認(rèn)為，糖尿病對(duì)耐藥肺結(jié)核的發(fā)病率沒有影響[24]。本研究顯示兩組患者利福平耐藥率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與研究方法、研究對(duì)象、樣本量大小、血糖控制水平不同等有關(guān)。

本研究顯示，與單純肺結(jié)核患者相比，肺結(jié)核合并糖尿病患者就診延遲情況更為嚴(yán)重，與上海市徐匯區(qū)研究結(jié)論一致[25]。原因考慮：一是肺結(jié)核合并糖尿病患者以60歲以上老年人為主，老年患者對(duì)疾病認(rèn)知不足，年齡大、合并多種疾病行動(dòng)不便，恐懼、諱疾忌醫(yī)等精神心理負(fù)擔(dān)重，未能及時(shí)就診。二是糖尿病患者常合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病，部分患者發(fā)生肺結(jié)核后臨床表現(xiàn)不典型，易被合并疾病所掩蓋，客觀上造成就診延遲。三是部分患者可能因糖尿病及合并癥長(zhǎng)期治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，推遲就診。本研究還顯示，合并糖尿病患者中，發(fā)生就診延遲者的就診時(shí)間[51(30，100) d]是未發(fā)生就診延遲者就診時(shí)間[1(0，6) d]的51倍，提示縮短就診延遲時(shí)間對(duì)于減少總體就診時(shí)間有重要意義。

綜上，肺結(jié)核合并糖尿病患者具有病原學(xué)陽性率高、復(fù)治比例高、就診延遲率高、就診時(shí)間間隔長(zhǎng)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)率低、痰涂片陰轉(zhuǎn)率低和治療成功率低的特點(diǎn)。應(yīng)加大肺結(jié)核-糖尿病共病的宣傳力度，提高肺結(jié)核和糖尿病患者的雙向防病治病意識(shí)。整合結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，設(shè)立肺結(jié)核-糖尿病共病門診，為共病患者提供更全面精準(zhǔn)的診療服務(wù)。另外，要適當(dāng)增加老年糖尿病患者的肺結(jié)核篩查頻次，必要時(shí)開辟綠色通道，減免費(fèi)用，減少發(fā)現(xiàn)和診斷延遲。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心研究結(jié)果，不能完全代表北京市及我國(guó)整體情況。(2)未能對(duì)比分析兩組患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、藥物不良反應(yīng)及血糖控制水平對(duì)預(yù)后的影響等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)徐靜：論文撰寫、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)分析；羅萍、賀曉新：研究指導(dǎo)、論文修改