楊格日樂 李艷梅 趙麗萍

肺外結核(extrapulmonary tuberculosis，EPTB)約占所有結核病患者例數的20%[1]。消化道結核(gastrointestinal tuberculosis,GITB)是EPTB常見的表現之一，占所有EPTB患者的近10%[2]，以中青年多見，可影響從食管到肛門的消化道任何部位，回盲部是最常見的部位，占GITB的44.2%～83.5%[3]。筆者就國內外消化道結核臨床及內鏡特征的相關研究進展進行綜述，以提高臨床醫(yī)師對該類疾病的認識。

食管結核

一、臨床特征及發(fā)病機制

食管結核比較少見，在GITB患者中約占2.8%。Birda等[4]報道了納入22項研究包含311例食管結核患者的Meta分析，其中21項研究中患者年齡范圍為31～51歲。20項研究描述了性別分布，其中男性占50.5%(144/285)，性別分布均等。因為癥狀不典型，例數少且分散，所以易被忽視，導致我們對食管結核的了解來自于個案報道。直立體位、復層鱗狀上皮、協(xié)調蠕動、黏液、唾液和完整的食管下括約肌是食管結核少見的幾個原因。多數患者的食管黏膜有潛在缺陷，如巴雷特食管、黏膜撕裂、狹窄或癌。繼發(fā)性食管結核通常是鄰近縱隔組織擴散或浸潤食管壁而受累，或經原發(fā)性肺結核血源性播散。原發(fā)性食管結核更為罕見，常由吸入性感染引起[5]。由于靠近縱隔淋巴結，通常累及食管中部三分之一的隆突[6]，但Khanna等[7]報道也有病變位于食管遠端。

二、臨床癥狀

食管結核患者多數無典型的結核中毒癥狀，最常見的臨床癥狀為吞咽困難(占90%)，其次咽痛、胸骨后疼痛也很常見。胸骨后疼痛有時會有持續(xù)性隱痛，持續(xù)時間較長，除外心源性胸痛，最常見的是食管性胸痛。當出現呼吸困難，嘔血，進食嗆咳等罕見癥狀時需要警惕食管結核導致的穿孔、瘺管形成、吸入性肺炎、嘔血、牽引性憩室和食管狹窄等并發(fā)癥[7]。已確診的肺結核患者餐后咳嗽應高度懷疑壞死性縱隔淋巴結破裂導致氣管食管瘺，也可能出現食管潰瘍引起的嘔血或主動脈-食管瘺導致的致命性動脈出血[8]。

三、內鏡下表現及病理特征

食管結核的內鏡表現以潰瘍、黏膜下隆起及外源性壓迫最為常見[9]，也可表現為狹窄、竇道、憩室及類似腫瘤形成的聚集性病變。內鏡下病理學活組織檢查是診斷的金標準，但結核性肉芽腫位于黏膜下層深處，應進行多次深層活檢。病理表現有三種類型：潰瘍型、增生型和顆粒型。潰瘍型最常表現為較大的單發(fā)潰瘍或小的多發(fā)潰瘍。潰瘍可達黏膜下層，有淺灰色膿性底，邊緣粗糙不規(guī)則，還可深及肌層和漿膜層，導致穿孔或瘺管形成。增生型是由于結核性肉芽組織形成過多，最終被纖維組織所取代，導致管腔狹窄。顆粒型是最少見的病理類型，黏膜病變呈灰色天鵝絨狀，可發(fā)生在嚴重的全身性疾病中[10]。

超聲內鏡下主要表現為食管壁的不均一性或均勻性腫塊、縱隔淋巴結炎、食管外膜中斷和增生[8]?？v隔淋巴結腫大常見，常表現為不均勻回聲，以低回聲為主，伴有高回聲帶?？衫贸晝如R引導下細針穿刺取樣食管縱隔周圍淋巴結。有研究表明與標準內鏡下活檢相比，超聲內鏡在診斷方面更有優(yōu)勢，超聲引導下細針穿刺細胞學檢查對食管結核的確診率(71.9%)高于內鏡下活檢(66.7%)[11]。有潰瘍等黏膜病變的患者可以從內鏡活檢中受益，而那些有黏膜下病變的患者可使用超聲內鏡進行評估。

胃結核

一、臨床特征及發(fā)病機制

胃結核約占GITB的0.2%～1%，該病好發(fā)于40歲以下青壯年，以女性居多，胃竇和幽門的小彎側是最常見的部位，胃底受累相對罕見[12]。國外研究報道70例胃結核患者，年齡范圍為21～72歲，男性31例，女性39例(男女比例1∶1.3)，女性略多見[13]，與上述報道結果基本一致。胃中酸性環(huán)境、淋巴濾泡缺乏、胃蠕動活躍和胃黏膜是保護因素。該病目前感染機制尚不十分明確，可能與以下因素有關。(1)胃黏膜損傷使黏膜屏障被破壞；(2)胃酸減少，胃液的殺菌力降低；(3)胃動力不足，結核分枝桿菌在胃內停留時間較長；(4)胃壁缺乏淋巴濾泡等；(5)胃鄰近淋巴結或腹膜結核直接侵犯胃；(6)固有免疫低下和獲得性特異性抵抗力低下者，如嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等；(7)長期使用β2受體阻滯劑[12]。胃結核可能的感染方式有：經口吞入結核分枝桿菌直接侵入胃黏膜、通過血液或淋巴系統(tǒng)侵入胃壁或胃周圍淋巴結或腹膜結核直接向胃擴散[14]。

二、臨床癥狀

胃結核可有午后低熱、夜間盜汗、消瘦、乏力、貧血等結核中毒癥狀，但全身癥狀不典型。最常見的臨床表現是上腹痛和嘔吐，疼痛程度輕重不一，腹部壓痛常位于劍突下，合并幽門梗阻時以惡心、嘔吐為主要癥狀，嘔吐物不含膽汁，吐后腹脹減輕。還可有嘔血、黑便等消化性潰瘍的表現。由于早期診斷困難，多數病例以胃幽門梗阻、消化道出血、穿孔或瘺管等嚴重合并癥為首發(fā)表現。

三、內鏡下表現及病理特征

在胃鏡下觀察，胃結核有6種類型：(1)潰瘍型；(2)粟粒結節(jié)型；(3)肥厚浸潤型；(4)結核性幽門狹窄；(5)孤立性結核瘤；(6)結核性淋巴結炎[15]；其中潰瘍型最常見，主要累及小彎和幽門。病理改變?yōu)轲つは聦恿馨徒M織中的結節(jié)干酪性壞死導致黏膜潰瘍，潰瘍很少累及黏膜下層或肌層；深潰瘍可侵犯周圍組織易引起粘連和瘺管。黏膜下層的結節(jié)可形成息肉樣或腫塊樣病變，隨后由于閉塞性動脈內膜炎導致腫塊樣病變上覆的黏膜發(fā)生潰瘍，因此類似于癌。黏膜下層也有彌漫性浸潤，類似于皮革胃。胃結核表現為上皮下腫塊樣病變的報道很少，超聲內鏡對于診斷此類病變具有重要價值。Shibagaki等[16]的研究顯示，在胃結核患者中，上皮下腫塊的形成可能與肉芽腫形成和干酪樣病變的液化壞死有關，也有一些報告表明，是由于淋巴結結核侵蝕胃壁所致[17]。

超聲內鏡是評估胃上皮下腫塊的良好方法之一，因為它有助于確定來源層、分類，可用于鑒別診斷和隨訪。Zhu等[14]報道了超聲內鏡下胃結核一些具有特征性的表現：(1)胃壁結構增厚、變形、邊界不清；(2)胃壁低回聲病變，邊界不規(guī)則，內部回聲不均勻；(3)胃旁或腹部淋巴結腫大；(4)胃壁病變與增大的胃旁或腹部淋巴結相連。在這4種典型表現中，第4種尤其重要,它表明胃旁或腹部淋巴結中的結核分枝桿菌已經直接擴散到胃。然而，超聲內鏡檢查可將胃結核描述為固有肌層內的低回聲病變，與胃腸道間質瘤區(qū)分困難。胃結核雖然罕見，但應作為不愈合潰瘍和胃幽門梗阻的鑒別診斷[18]。

十二指腸結核

一、概述

十二指腸結核是一種罕見的疾病，僅占GITB的2%。十二指腸的水平部是最常見的受累部位。單獨累及十二指腸的GITB并不常見，大約10%的十二指腸結核與胃結核有關，在許多患者中可以看到幽門和十二指腸同時受累。十二指腸結核罕見的原因可能和胃酸、與腸壁接觸時間短、十二指腸部分的淋巴組織較少有關。還有一項研究發(fā)現，長期使用組胺-2阻滯劑會增加胃十二指腸結核的發(fā)病率[19]。

二、臨床癥狀

十二指腸結核可伴發(fā)消瘦、乏力、午后低熱、盜汗等結核中毒癥狀。主要的臨床癥狀可大致分為兩組。第一組表現為消化不良癥狀，如上腹部疼痛、腹脹和惡心。第二組包括阻塞性癥狀，如飯后頻繁嘔吐和腹痛。十二指腸梗阻是最常見的表現，占60%～73%，梗阻可由球周或球后黏膜受累或胃周或十二指腸周圍淋巴結受累導致外部壓迫引起，查體可觸及上腹部腫塊。十二指腸結核可引起十二指腸C環(huán)內的巨大淋巴結病，導致外源性壓迫和梗阻癥狀。值得注意的是，十二指腸與膽管或腎盂之間可能形成瘺。愈合階段廣泛的纖維化也可能導致狹窄。罕見的表現包括節(jié)段性門靜脈高壓癥，由于脾靜脈被肺門周圍淋巴結阻塞而導致胃靜脈曲張出血[8]。

三、內鏡下表現及影像學檢查

十二指腸結核內鏡下表現多種多樣，如紅斑、結節(jié)、增厚、黏膜下腫塊、潰瘍和瘺管形成，但無明顯特異性，一般表現為病變部位多發(fā)小潰瘍，邊界不齊且伴結節(jié)性增厚，中晚期出現明顯管壁僵硬及腸腔狹窄[20]。有研究報道，內鏡下黏膜損傷可分為3種形式[21]:(1)潰瘍型；(2)肥厚型；(3)潰瘍性肥厚型。目前尚不清楚病變形態(tài)產生差異的原因，對感染的免疫反應的潛在差異可能決定疾病的形態(tài)學模式[22]。Chang等[21]報道1例十二指腸結核，胃鏡檢查顯示鄰近壺腹部的十二指腸環(huán)周狹窄，其上黏膜有結節(jié)、紅斑和潰瘍，導致胃出口梗阻。由于取材困難，活檢的抗酸桿菌染色陽性率低，可通過細針穿刺細胞學檢查增加診斷的敏感度。

空回腸和回盲部結核

一、臨床特征及發(fā)病機制

回盲部是GITB最常見的累及部位，約占消化道結核的44.2%～83.5%[3]。Tanoglu等[23]納入了2000—2018年間就診的104例GITB患者，包括部分重疊多部位感染的患者，其中回盲部46例(44.2%)、除回盲部外的小腸36例(34.6%)、結腸29例(27.9%)、胃6例(5.8%)和肛周1例(1.0%)。鄭國榮等[24]報道26例消化道結核，21例腸結核，其中回盲部15例，結腸2例，十二指腸結核2例，胃結核1例，食管結核2例?；孛げ拷Y核的高發(fā)病率與回盲瓣處的生理停滯、淋巴組織豐富、液體和電解質吸收增加、消化活動減少有關，這些因素導致細菌和黏膜之間長時間接觸。Choi和Coyle[25]報道了中國168例GITB患者，LMP2(Arg60 His)和LMP7基因的多態(tài)性在主要組織相容性復合體I CD8細胞毒性T淋巴細胞途徑的外源抗原處理中起作用，導致更高的腸結核感染風險?？梢姡z傳因素也是患病的易感因素之一。

二、臨床癥狀

全身癥狀中低熱和消瘦最為多見，在合并粟粒性肺結核時可伴有高熱，其他如貧血、盜汗、乏力、納差等結核中毒癥狀也較常見。臨床表現多種多樣，腹痛最為常見(約占85%～93%)。潰瘍型患者多訴右下腹或臍周隱痛，餐后加重，排氣排便后緩解；增生型主要表現為梗阻性腹痛。25%～50%的患者可在右下腹觸診到腫塊，腹部腫塊的病因包括增生性盲腸結核、結核性淋巴結炎和粘連的大網膜[26]。小腸結核一般存在大便習慣的改變，由于腸道內的炎癥病灶，腸蠕動增快，加快了腸道排空，導致患者出現腹瀉(如水樣便或者稀糊樣便)。出血和便血在腸結核中不常見，可能是因為與閉塞性動脈內膜炎有關。腸結核的合并癥包括穿孔、腹膜炎、瘺管和腸壁增厚、粘連、瘢痕或結核瘤引起的梗阻。Choi和Coyle[25]報道1例與腸道結核相關的慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病的患者。

三、相關檢查

腸結核的內鏡表現多樣，可大體分為潰瘍型、潰瘍性增生型和增生型，以潰瘍形成最為常見，伴有黏膜充血、水腫，形態(tài)、大小各異的增生結節(jié)或假息肉，腸管狹窄等[27]。腸結核內鏡下常表現為以下3個特點：(1)萎縮瘢痕帶：腸結核由于自愈傾向強，萎縮瘢痕帶和活動期的病變常并存；(2)腸道變形：由于長期腸道炎癥狀態(tài)而導致腸道出現回盲部變形、升結腸縮短、環(huán)狀狹窄、回盲瓣開大、假憩室形成等；回盲瓣開大在內鏡直視下較明顯；(3)各種各樣的潰瘍：腸結核常見的潰瘍形態(tài)是黑丸分類Ⅳ的環(huán)狀潰瘍或環(huán)狀排列的潰瘍。在環(huán)狀潰瘍以外，不規(guī)則的糜爛、潰瘍的頻率較高，特征是樹枝狀或線狀的小糜爛、潰瘍有愈合傾向。腸結核的潰瘍一般為多發(fā)，但也有腸結核單發(fā)潰瘍的報道。故當鏡下表現為環(huán)狀潰瘍，瘢痕萎縮帶、腸道變形中的某一種，應疑診腸結核，有必要進行確診的檢查。

Pulimood等[28]研究顯示，除了查抗酸桿菌外，腸結核活檢特征還包括匯合性肉芽腫、肉芽腫周圍的淋巴套、直徑大于400 μm的肉芽腫、同一節(jié)段活檢中有5個或5個以上肉芽腫、位于黏膜下層的常為柵欄狀上皮樣組織細胞的肉芽腫。匯合肉芽腫可區(qū)分GITB和克羅恩病，它與活檢中查抗酸桿菌相比敏感度和特異度分別為38%和99%。內鏡下組織活檢是確診消化道結核的重要手段，但陽性率不高。有研究表明，多部位、深處組織取材及陰性患者重復取材可有效提高陽性率[29]。

闌尾結核

闌尾結核是一種罕見的GITB，僅見于0.1%～0.3%的患者[30]。闌尾結核之所以罕見可能和闌尾黏膜與腸道內容物的接觸面積小所致。闌尾結核多發(fā)生于青壯年，無明顯性別差異，因青壯年機體免疫力較強，病變常表現為增生性[31]?；颊叱Ｍㄟ^攝入受污染的食物和不健康的衛(wèi)生習慣而感染，也可繼發(fā)于腹部其他部位的結核,例如與繼發(fā)性結核性輸卵管炎有關。闌尾結核患者的癥狀與急性闌尾炎通常一致，多數表現為右髂窩疼痛反復發(fā)作，嘔吐，偶爾有腹瀉史，查體可觸及右髂窩腫塊。闌尾結核由于無特異性臨床癥狀及輔助檢查，故診斷困難，與急性闌尾炎難以鑒別，多數是在闌尾切除術后進行組織病理學檢查才明確診斷，因此目前尚無靈敏或特異的實驗室或影像檢查結果可作出術前診斷。Hubbard和Chlysta[32]報道了10年共34例闌尾結核，發(fā)現CT掃描中有5例出現了壞死的淋巴結節(jié)，術中大約四分之一的患者會在闌尾、腸系膜或腹膜上出現結節(jié)或隆起，對診斷有一定意義。值得注意的是，對疑似闌尾結核患者應術后常規(guī)送組織病理學檢查，如明確為闌尾結核術后需正規(guī)抗結核治療，避免漏診。

結直腸及肛門結核

一、臨床特征及發(fā)病機制

結直腸結核在消化道結核患者中約占10.8%～12%。肛門結核更為罕見，占消化道受累患者不到1%。右側結腸更常受累，盲腸和升結腸是常見部位，盲腸是一個相對生理停滯的區(qū)域，主要吸收水和電解質，因此它是結核分枝桿菌棲息和侵入黏膜的常見部位[8]。而Patel和Yagnik[2]發(fā)現橫結腸是最常見的病變部位，狹窄是主要的病變類型。肛門結核大多見于40歲左右男性。肛門直腸結核通常繼發(fā)于結腸結核，原發(fā)性病變很少見，常通過誤吞含結核分枝桿菌的痰、血行播散、區(qū)域淋巴結結核擴散或從鄰近部位直接蔓延而受累。

二、臨床癥狀

結直腸結核最常見的癥狀是腹痛，在Muntean[8]的一項研究中表明，超過80%的患者出現腹痛。如果出現腸梗阻，疼痛的性質可能是絞痛；如果出現相關的腹膜炎癥，疼痛的性質可能是隱痛。其他常見癥狀包括結核中毒癥狀、排便習慣改變、出血、腹部腫塊。累及直腸和肛門區(qū)域的結核可表現為肛裂、直腸周圍瘺、直腸周圍膿腫不愈合或復發(fā)的肛周病變[2]。

三、內鏡下表現

結直腸結核內鏡下主要有兩種表現形式，潰瘍型最常見于免疫功能低下患者，增生型最常見于免疫系統(tǒng)功能正常的患者。其他內鏡下特征還包括回盲瓣畸形、息肉、狹窄和紅斑等。最主要是與惡性腫瘤和克羅恩病相鑒別，其他還需要與闌尾周圍膿腫、淋巴瘤和潰瘍性結腸炎等鑒別。結腸結核節(jié)段性受累約占26%，難與克羅恩病鑒別，兩者特征有明顯的重疊。

肛門結核鏡下表現分為潰瘍型、疣狀型、類狼瘡型和粟粒型[8]。潰瘍型多見，典型表現為淺表潰瘍，基底出血壞死，覆蓋黏液。肛裂通常難以愈合且多發(fā)，可能與腹股溝淋巴結病有關。疣狀型與牛分枝桿菌有關。類狼瘡型最初表現為單個紅色結節(jié)，其中心逐漸潰爛，常與身體其他部位的結核有關。粟粒型與廣泛或播散性結核病有關，由于疾病罕見，一般難以診斷。

總 結

GITB在EPTB中占有重要的一部分，可累及全消化道，但非特異的臨床癥狀和鏡下表現使得診斷困難。在臨床工作中，對于可疑消化道結核的患者應詳細詢問病史，關注是否曾患有腸外結核。消化道結核癥狀較為隱匿，與惡性腫瘤、克羅恩病等難以鑒別，因此，在出現較有特異性的臨床特征時應提高警惕切勿誤診漏診。內鏡下表現及組織病理學活檢是診斷消化道結核的重要部分，超聲內鏡對隆起性病變有很好的診斷價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻楊格日樂：資料收集與分析、論文撰寫和修改；李艷梅：資料分析、論文修改；趙麗萍：資料收集與分析