劉雨茁，王育林

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

腳氣病，亦稱腳弱，是以兩脛無(wú)力、麻木、腫脹、疼痛為典型表現(xiàn)，或伴隨小腹脹急、心悸等全身表現(xiàn)的一種較復(fù)雜的內(nèi)科疾病。本文中所探討的腳氣病為歷代文獻(xiàn)中所記載的腳氣，而非現(xiàn)代所謂腳氣病——即維生素B1缺乏癥。

腳氣之名，始見(jiàn)于張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“烏頭湯：治腳氣疼痛，不可屈伸”“礬石湯：治腳氣沖心”[1]。有學(xué)者認(rèn)為，此條材料與《金匱要略》全文體例不一，不足為憑，張綱《中醫(yī)百病名源考》則認(rèn)為：“《金匱要略》書(shū)中固多后世所附之方而非其本文，第所附之方既多前加‘附方’二字以別之……亦顯與烏頭湯所治腳氣之條文異”[2]。即《金匱要略》中烏頭湯治腳氣條，當(dāng)為仲景原文。據(jù)此，則漢魏之際已有腳氣之名。兩晉乃至齊梁，腳氣之名則已頗常見(jiàn)。腳氣病在我國(guó)的大規(guī)模流行，大約在晉唐之時(shí)。西晉衣冠南渡后，北方的士大夫不服江東水土，漸而患上了腳氣，于是“先起嶺南”的腳氣病，也在江東開(kāi)始肆虐。其在孫思邈《備急千金要方》中有記載：“自永嘉南渡，衣纓士人，多有遭者”[3]。隋唐以后，腳氣病在北方也流行起來(lái)，引起了醫(yī)家的關(guān)注?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“近來(lái)中國(guó)士大夫雖不涉江表，亦有居然而患之者”[3]?！锻馀_(tái)秘要》引蘇敬語(yǔ)曰：“近入京以來(lái)，見(jiàn)在室女及婦人，或少年學(xué)士，得此病者，皆以不在江嶺……風(fēng)氣毒行，天下遍有，非獨(dú)江嶺之間也”[4]。則初唐之際，腳氣病即已見(jiàn)于長(zhǎng)安了。文獻(xiàn)記載，唐代至兩宋患腳氣者甚眾，而較集中于士人顯貴、太學(xué)生及僧人。《冊(cè)府元龜·帝王部》[5]記載，唐中宗五十歲后曾患腳氣；柳宗元被貶永州后即患腳氣，常為所困，其狀廣見(jiàn)于其與眾多友人的書(shū)信往來(lái)；李德裕在會(huì)昌年間因腳氣兩度告假辭事；主持編修《唐本草》、自撰《腳氣論》的蘇敬亦因早年丁憂而罹患腳氣；宋代黃庭堅(jiān)、晁補(bǔ)之、沈與求、童貫、陳亮、朱熹等人皆有曾患腳氣的記載；南宋車若水因苦腳氣，遂為其文集名曰《腳氣集》。太學(xué)生的條件極為艱苦，而僧人飲食亦過(guò)清淡，加之勞碌，則易染腳氣之疾?！陡呱畟鳌穂6]中記載兩位僧人曾患腳氣，僧人皎然亦在其《晝上人集》中記載自己患目疾腳氣。王明清《玉照新志》云：“蓋國(guó)學(xué)諸生例患腳氣”[7]，太學(xué)生病腳氣已成為普遍現(xiàn)象。此外，文獻(xiàn)中還記載因戰(zhàn)爭(zhēng)圍城而導(dǎo)致大規(guī)模腳氣病的發(fā)生?！稌x書(shū)·慕容超傳》中就記載劉裕圍城時(shí)，“城中男女患腳弱病者太半”[8]；而《三朝北盟會(huì)編》亦載金兵圍開(kāi)封半年，食物稀缺，“餓殍不可勝數(shù)，人多苦腳氣”[9]。此腳氣或?yàn)橐虻鞍踪|(zhì)缺乏而引起的水腫病。而南宋以后有關(guān)腳氣病的記載，多為尋常腳疾，與前所論風(fēng)毒腳氣內(nèi)涵迥異。

由于腳氣病的流行，以及其發(fā)病的嚴(yán)重性，古人對(duì)腳氣病逐漸開(kāi)始重視起來(lái)。其時(shí)雖多有不明其理者，亦出現(xiàn)了許多擅治腳氣病的醫(yī)家和腳氣病專著，著名者如支法存、仰道人、僧深師等?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d：“嶺表江東，有支法存、仰道人等，并留意經(jīng)方，偏善斯術(shù)；晉朝仕望，多獲全濟(jì)，莫不由此二公。又宋齊之間，有釋門(mén)深師，師道人述法存等諸家舊方為三十卷，其腳弱一方近百余首”[3]。《太平御覽·方術(shù)部》引《千金方》：“仰道人，嶺表僧也?！驎x朝南移，亡纓士族，不襲水土，皆患軟腳之疾，染者無(wú)不斃踏，而此僧獨(dú)能療之，天下知名焉。”又云：“僧深，齊宋間道人，善療腳弱之疾”[10]。至唐代又有蘇敬、唐臨、徐玉等，自患腳氣數(shù)十年，而各撰方論，現(xiàn)已亡佚，其文則為《外臺(tái)秘要》所錄。依《崇文總目》之記載，唐代之腳氣專著有“腳氣論一卷(闕)、三家腳氣論一卷(闕)、新撰腳氣論一卷(闕)、嶺南腳氣論一卷(闕)、腳氣方一卷(闕)”[11]，為蘇敬、唐臨、徐玉、李暄等人所撰。宋代則有董汲《腳氣治法總要》，為唯一傳世的腳氣病專著。晉唐醫(yī)書(shū)中也往往列有腳氣專篇，自《小品方》《肘后方》至《諸病源候論》《千金方》《外臺(tái)秘要》等，無(wú)不如此，可見(jiàn)腳氣之疾已經(jīng)成為當(dāng)時(shí)的重大疾病之一。

1 病因病機(jī)

1.1 晉唐時(shí)期風(fēng)毒中人為晉唐之間對(duì)腳氣病病因病機(jī)的主流認(rèn)識(shí)，風(fēng)毒即所謂“風(fēng)濕毒氣”。其說(shuō)始于《小品方·治腳弱諸方》：“風(fēng)毒中人，多不即覺(jué)，或因眾病乃覺(jué)也”[12]。《諸病源候論》承此學(xué)說(shuō)：“凡腳氣病，皆由感風(fēng)毒所致……江東、嶺南，土地卑下，風(fēng)濕之氣，易傷于人”[13]。巢元方論及腳氣的癥狀及轉(zhuǎn)歸，究其原因皆為“風(fēng)濕毒氣”“濕溫風(fēng)毒”?！秱浼鼻Ы鹨健芬喑执苏摚骸胺材_氣病，皆由感風(fēng)毒所致”“夫風(fēng)毒之氣，皆起于地，地之寒暑風(fēng)濕皆作蒸氣，足常履之，所以風(fēng)毒之中人也，必先中腳”[3]，并認(rèn)為久坐濕冷之地、當(dāng)風(fēng)取涼，易成此疾。《外臺(tái)秘要》引蘇敬語(yǔ)曰：“然則緩風(fēng)毒氣，得其總稱矣”[4]。而風(fēng)毒之氣傷人，如不及時(shí)治療，則會(huì)上沖攻心，轉(zhuǎn)為危及生命的急重癥。《肘后備急方》曰：“不即治，轉(zhuǎn)上入腹，便發(fā)氣，則殺人”[14]。《諸病源候論》曰：“若治之緩，便上入腹?！孛{滿，氣上便殺人”[13]?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸皞彛瑲馍先敫?，……急者死不旋踵，寬者數(shù)日必死，不可不急治也”[3]。《外臺(tái)秘要》引蘇敬語(yǔ)：“毒氣上陰，攻心便死”[4]。巢元方更是對(duì)風(fēng)毒腳氣諸癥的成因做了解釋，簡(jiǎn)言之，即風(fēng)毒邪盛，血?dú)馓撊?，正邪相搏，血?dú)鉁蕯伇圆蝗?；風(fēng)毒上沖，搏諸臟腑，故有腫滿驚悸、心腹脹急。孫思邈則區(qū)分其寒熱，并總結(jié)了風(fēng)毒腳氣可能的并發(fā)諸證，如小便不利，大便堅(jiān)，遍身水腫等。

蘇敬認(rèn)為，腎虛、情志抑郁、飲食不節(jié)為腳氣病之病因。《外臺(tái)秘要》引蘇敬語(yǔ)曰：“腳氣之為病，本因腎虛……多飲酒食面，心情憂憒，亦使發(fā)動(dòng)”[4]。蘇敬又將腳氣分為五種，即“冷腳氣、熱腳氣、平平腳氣、大虛腳氣、大實(shí)腳氣”[4]，將以往單一的風(fēng)濕毒氣致病觀分化出寒熱虛實(shí)之別，豐富了腳氣的病因。唐代醫(yī)家許仁則將腳氣分為干、濕兩種，并提出其鑒別要點(diǎn)，即膝脛的腫與不腫，又以“飲氣下流”“暑月承熱以冷水洗腳”“諸事不節(jié)因居卑濕”為致病原因。唐代醫(yī)家認(rèn)為，腳氣的發(fā)作亦有季節(jié)性，《外臺(tái)秘要》引蘇敬語(yǔ)曰：“凡腳氣病多以春末夏初發(fā)動(dòng)，得之皆因熱蒸，情地憂憒，春發(fā)如輕，夏發(fā)更重，入秋少輕，至冬自歇，大約如此?！币婆R語(yǔ)曰：“凡腳氣病人，不能永差，至春夏還復(fù)發(fā)動(dòng)”[4]。以上材料都說(shuō)明，唐代醫(yī)家對(duì)腳氣病的觀察和認(rèn)識(shí)已經(jīng)十分深入了。

1.2 宋金元時(shí)期兩宋金元時(shí)期是中國(guó)醫(yī)學(xué)史上理論研究不斷深化的時(shí)期，在病因病機(jī)上，出現(xiàn)了許多新的理論體系，如三因的提出、臟腑辨證的形成，學(xué)術(shù)上呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴的繁榮景象。而在腳氣病的病因病機(jī)上，宋金元醫(yī)家也提出了許多不同于前代的理論，極大豐富了疾病的內(nèi)涵。

《太平圣惠方》設(shè)腳氣專篇，在繼承唐人學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，對(duì)腳氣病的理論內(nèi)涵進(jìn)行了拓展：“夫腳氣者，由體虛感于風(fēng)毒故也。然腳氣有干有濕，有陰有陽(yáng)，干者不腫，濕者腫滿”[15]。分別論述了干、濕腳氣的病因病機(jī)，認(rèn)為干腳氣是由于腎虛，而又“當(dāng)風(fēng)取涼”“行立濕地”，而致氣滯不通、風(fēng)毒上攻，是以“心神煩悶、四肢無(wú)力”；濕腳氣則由體虛，“風(fēng)濕毒氣，搏于腳膝”，而又加之膀胱停水，氣化不利，下肢則生腫滿，濕毒上攻，則見(jiàn)頭面胸腹之浮腫脹滿諸癥。又以濕腳氣為風(fēng)土病之一種：“如久在中華，乍出外方，或至江淮，或至嶺外，久在高原，不經(jīng)濕氣，未伏水土。食飲之間，多有不同，致腳氣發(fā)動(dòng)。時(shí)復(fù)心悶，面目腳膝浮腫，氣短虛乏，唇口青黑”[15]。飲食水土的改變亦可導(dǎo)致濕腳氣的發(fā)生。

董汲的《腳氣治法總要》是現(xiàn)存最早的腳氣病專著。其基于唐代諸論與前人分類的基礎(chǔ)上，對(duì)腳氣病的種類與病因作了更細(xì)致的劃分：“其既得之后，或虛或?qū)?，或冷或熱，皆由素稟故腳氣之候。有輕有重，有干有濕，有陰有陽(yáng)，有實(shí)有虛”[16]。又對(duì)干、濕、陰、陽(yáng)諸種腳氣的病因及典型癥狀作了解釋：“干者，風(fēng)毒在絡(luò)，膝腿致或瘦或痛，或攣或緩弱不遂，喘渴頭痛，大小便閉，或頑痹不仁。濕者，濕毒在經(jīng)，腿腫，皮肉紫白，裂破作瘡，內(nèi)自膿壞，大便或泄或秘，或?yàn)楸惆b，煩躁不欲飲食。陰者，風(fēng)毒在藏，惡明好靜，即身冷足厥筋攣，或小腹不仁。陽(yáng)者，風(fēng)毒在府，病發(fā)即身脛熱，筋脈抽痛，為緩縱不收”[16]。病因仍無(wú)外乎風(fēng)濕毒邪，而病機(jī)則相較唐代更為深化。

朱肱《類證活人書(shū)》首次提出類傷寒證的概念，而腳氣也作為類傷寒四大證之一。朱肱認(rèn)為腳氣與傷寒皆從足經(jīng)致病，證候相似，其鑒別要點(diǎn)在腳氣有“卒起腳屈弱，不能轉(zhuǎn)動(dòng)”[17]的特點(diǎn)。其時(shí)多有將傷寒誤作腳氣治，亦有將腳氣作傷寒治者，因此促使腳氣為類傷寒這一理論的發(fā)展。郭雍《傷寒補(bǔ)亡論》云：“傷寒頭疼身熱，支節(jié)痛，大便秘，或嘔逆而腳屈弱者，腳氣也”[18]。闡明了在類似傷寒表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)上述諸證，要考慮是否為腳氣病。

郭稽中增補(bǔ)《產(chǎn)育寶慶集》論述了產(chǎn)后患腳氣病的病因病機(jī)：“產(chǎn)臥血虛生熱，復(fù)因春夏取涼過(guò)多，地之蒸濕，因足履之，所以著而為腳氣”[19]。因有血虛之根基，則更易中風(fēng)濕毒邪。

陳無(wú)擇《三因極一病證方論》則對(duì)《備急千金要方》的傳統(tǒng)觀點(diǎn)進(jìn)行了批判：“(千金方)但備敘諸證，不說(shuō)陰陽(yáng)經(jīng)絡(luò)所受去處，亦不分風(fēng)濕寒熱四氣，及內(nèi)臟虛實(shí)所因，后學(xué)從何為治。若一向信書(shū)，不若無(wú)書(shū)為愈，此之謂也”[20]。認(rèn)為千金方所代表的傳統(tǒng)病機(jī)理論缺乏系統(tǒng)性，臨床可操作性差，使學(xué)者無(wú)所適從，因此構(gòu)建了以六經(jīng)為綱分析論治腳氣病的理論體系。陳無(wú)擇將腳氣證治按六經(jīng)分為“太陽(yáng)經(jīng)腳氣”“陽(yáng)明經(jīng)腳氣”“少陽(yáng)經(jīng)腳氣”“三陽(yáng)并合腳氣”“太陰經(jīng)腳氣”“少陰經(jīng)腳氣”“厥陰經(jīng)腳氣”“三陰并合腳氣”八種類型，并分別對(duì)其證候、病機(jī)加以解說(shuō)，提供了相應(yīng)的治療方藥，論述中尤為著意于經(jīng)絡(luò)循行與癥狀發(fā)生部位的關(guān)系。

李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中提出了不同于前代的新見(jiàn)解，即濕邪致病說(shuō)，并分濕邪為內(nèi)外兩種，認(rèn)為南人之濕邪為外致，北人因“常食潼乳”“飲之無(wú)節(jié)”[21]而傷脾胃，濕自內(nèi)生，并依內(nèi)外不同主以不同的治療方法。《丹溪心法》亦以濕邪作為腳氣病的主要致病因素。晉唐以來(lái)的風(fēng)濕毒氣致病說(shuō)被簡(jiǎn)化為濕邪，或與宋代以降腳氣病內(nèi)涵向一般的腳疾、痹證變化有關(guān)。又因李東垣重視脾胃在人體生理、疾病發(fā)展中的作用，所以相較于傳統(tǒng)的腎虛致病說(shuō)，李東垣將脾胃的地位抬高，成為主要的受病臟腑。

1.3 明清時(shí)期明清時(shí)期，腳氣病日漸式微，逐漸從醫(yī)家的視野中淡出，典籍中關(guān)于其病因病機(jī)的理論多源自前人。稍有創(chuàng)獲者如《景岳全書(shū)》，在整理歷代醫(yī)家觀點(diǎn)的同時(shí)，總結(jié)了腳氣病的六種病因：寒濕外侵、濕熱內(nèi)蒸、壅滯氣逆、風(fēng)濕合邪、虛證、實(shí)邪。更明確地區(qū)分了腳氣的內(nèi)傷外感，并認(rèn)為“由內(nèi)因者十之八九，由外因者十之二三”，提出“外因者多寒濕”“內(nèi)因者多濕熱”；虛者則有“元?dú)獗咎摗被颉安【弥绿摗?，且論虛證不拘于腎一臟，亦可責(zé)之于肝脾胃：“凡脾胃肝腎之脈，皆出于足，邪之易入，多有乘虛，故肝虛則筋病，腎虛則骨病，脾虛則肌肉病，胃虛則宗筋病”[22]。以上便是歷代腳氣病因病機(jī)發(fā)展的大致情況。

2 腳氣病的治療

2.1 治療原則

2.1.1 急治之腳氣病起病雖輕，然而風(fēng)濕毒邪易上攻入腹，轉(zhuǎn)為重癥，則難救治。所以晉唐醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)腳氣病應(yīng)在發(fā)病之初及時(shí)治療，不可拖延時(shí)日。

2.1.2 忌用補(bǔ)法之辨《備急千金要方》首先提出腳氣病不得大補(bǔ)，認(rèn)為“凡腳氣之疾，皆由氣實(shí)而死”[3]，若服補(bǔ)藥，則助長(zhǎng)風(fēng)濕毒邪，而用瀉法，雖可能致虛，卻不會(huì)有性命之虞。蘇敬雖以腎虛為腳氣病之內(nèi)因，亦提出不可大補(bǔ)、常補(bǔ)，否則會(huì)“不經(jīng)劑而斃”，又云：“雖苦虛羸，不可多服補(bǔ)藥。服之臚脹，非瀉不瘥，但益虛羸也”[4]。而補(bǔ)法亦非絕不可用，蘇敬認(rèn)為可以順?biāo)臅r(shí)之性行補(bǔ)瀉之法：“夫療腳氣者，須順?biāo)臅r(shí)，春秋二時(shí)，宜兼補(bǔ)瀉，夏時(shí)疾盛，專須汗利，十月以后，乃用補(bǔ)藥，雖小小變通，終不越此法”；“補(bǔ)藥唯宜冬月酒中用之”；“隨四時(shí)候病虛實(shí)療之”[4]，皆是此意。陳無(wú)擇認(rèn)為不可拘于不得服補(bǔ)藥的理論，若“大虛氣乏”，亦得“間作補(bǔ)湯”。而明清時(shí)期之《景岳全書(shū)》則強(qiáng)調(diào)因證施治：“若元?dú)獗咎?，及病久致虛者，必?dāng)培補(bǔ)下元，不得以忌補(bǔ)之說(shuō)為拘也。”則謂腳氣虛證，亦當(dāng)調(diào)補(bǔ)為主，如用地黃湯之類[22]。

2.1.3 祛風(fēng)除濕歷代對(duì)腳氣病病因病機(jī)之描述雖各異，然不外風(fēng)濕毒邪、臟腑氣虛，故治療應(yīng)以祛風(fēng)解毒、利水除濕、補(bǔ)益氣血為大法；再因病機(jī)寒熱表里之偏性不同再行變化，寒者熱之，熱者寒之，基本為歷代醫(yī)家的共識(shí)。

2.2 治療方法

2.2.1 中藥內(nèi)服此為最常見(jiàn)之方法。歷代醫(yī)籍方書(shū)乃至史書(shū)文集，記載了大量治療腳氣病的方藥，今提綱挈領(lǐng)，僅擇其要錄于下。

《肘后備急方》載豆豉酒、獨(dú)活酒、金芽酒等，又有諸方無(wú)名，大抵為利濕降氣之法?！秱浼鼻Ы鹨健份d湯、散、酒、膏諸方，又據(jù)其諸脈證處以不同方藥：“若脈浮大而緩，宜服續(xù)命湯兩劑，應(yīng)瘥；若風(fēng)盛，宜作越婢湯加白術(shù)四兩；若脈浮大緊轉(zhuǎn)快，宜作竹瀝湯；若病人脈微而弱，宜服風(fēng)引湯”[3]。書(shū)中還有如八風(fēng)散、茱萸湯、犀角湯等。《外臺(tái)秘要》則廣收唐代諸方，蘇敬、唐臨、張文仲、《必效》、《近效》等早已散佚諸書(shū)方藥皆所收錄，保留了珍貴的原始材料?！度驑O一病證方論》據(jù)六經(jīng)定方藥，多為從傷寒六經(jīng)之代表方加祛濕藥物化裁而來(lái)，如麻黃左經(jīng)湯治療太陽(yáng)經(jīng)腳氣、大黃左經(jīng)湯治療陽(yáng)明經(jīng)腳氣等。而《類編朱氏集驗(yàn)醫(yī)方》所載雞鳴散一方，為后世治療腳氣之代表方，沿用至今，其藥物組成有檳榔、陳皮、木瓜、吳茱萸、桔梗、生姜、紫蘇等，具有行氣降濁、散寒除濕之功效。

2.2.2 針灸《肘后備急方》首先記述灸法治療腳氣病。選穴為大椎、百會(huì)、肩井、膻中、巨闕、風(fēng)府、胃管、五臟腧、風(fēng)市、三里、上廉、下廉、絕骨、伏兔、犢鼻等?！秱浼鼻Ы鹨健吠瞥缫葬樉姆ㄖ委熌_氣，選取風(fēng)市、伏兔、犢鼻、膝兩眼、三里、上廉、下廉、絕骨八穴，并配合服用竹瀝湯、八風(fēng)散，書(shū)中又記載支法存治腳氣之舊法，然不取其法?！锻馀_(tái)秘要》引蘇敬灸法，記載灸法治療腳氣之最要穴為三里、絕骨、承筋、太沖、昆侖、涌泉諸穴。后世多取此法。

2.2.3 導(dǎo)引《諸病源候論》載導(dǎo)引五法，通過(guò)姿勢(shì)伸展、呼吸吐納、意念運(yùn)用，達(dá)到去腳疼、痹弱、膝冷、腰痛諸證。

2.2.4 食療《肘后備急方》已記載用牛乳(或羊乳)、大豆治療腳氣腫滿?！秱浼鼻Ы鹨健な持巍酚绪M肉療腳氣之說(shuō)。而《壽親養(yǎng)老新書(shū)》記載了大量治療腳氣的食療方，不見(jiàn)于他書(shū)。典籍中關(guān)于食療與導(dǎo)引的記載較少，散見(jiàn)于諸書(shū)，可見(jiàn)其非治療腳氣病的主要療法，大抵應(yīng)為民眾的通俗療法。

3 結(jié)論

腳氣病在中國(guó)歷史上有兩次大流行，一次為永嘉南渡，一次為唐代，其時(shí)涌現(xiàn)了眾多治療腳氣之名家名著，宋以降則僅見(jiàn)散在且癥狀較輕的記載。古文獻(xiàn)中的腳氣病內(nèi)涵較為復(fù)雜，晉唐時(shí)期腳氣病的病因病機(jī)多為風(fēng)毒及腎虛；宋元時(shí)期，其理論則得到發(fā)展與補(bǔ)充，并呈現(xiàn)出由風(fēng)毒致病向濕邪以及血虛、脾胃虛等內(nèi)因過(guò)渡的傾向；明清以降，腳氣病逐漸淡出醫(yī)療視野，其理論亦多因循前人，較少創(chuàng)獲。腳氣病的治療以祛風(fēng)除濕為基本原則，且疾病初期要盡快治療，并慎用補(bǔ)法。服藥、針灸為治療的主要方式，皆肇始于晉，并在后世得到不同程度的發(fā)展。