功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(functional ankle instability，F(xiàn)AI)

是臨床常見的運動損傷，發(fā)生率可達15%～20%，主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復扭傷、腫脹、疼痛以及姿勢平衡控制能力下降、行走不穩(wěn)等。如果沒有經(jīng)過規(guī)范的治療及訓練，踝關(guān)節(jié)扭傷反復出現(xiàn)，甚至最終出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，如軟骨變性，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴重影響其日常生活和工作。大量研究證實，F(xiàn)AI與平衡功能密切相關(guān)

，平衡訓練能有效改善FAI，避免損傷再次發(fā)生

。大連康復療養(yǎng)中心與大連理工大學共同合作開發(fā)自適應平衡康復訓練裝置，該裝置可用于平衡功能訓練，有效提高患者平衡能力。本研究擬通過該裝置，探討其改善FAI患者平衡功能障礙，提高踝關(guān)節(jié)及下肢功能的作用。

死亡，是喚醒良心的一劑良藥；死亡，是化解仇與恨的一次治療。英當然不再恨丈夫，一個善良的將死之人，哪來的恨？丈夫看著憔悴的英，即將離自己而去的英，竟然有說不出的心痛和內(nèi)疚，他覺得英是多么可憐，自己是多么焦急與無助。遠在千里的兒女并未感受到死亡的襲擊，他們依然昏天黑地工作著。丈夫終于忍不住了。當孕育自己的子宮面臨猛獸吞噬和殘害，蹂躪和踐踏，一步步走向死亡的時候，怎么能夠無動于衷、視而不見？他用盡身體所有的力量，和父親余年最后一點權(quán)威和尊嚴對兒女大發(fā)雷霆。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年10月在大連康復療養(yǎng)中心接受康復療養(yǎng)的踝關(guān)節(jié)損傷人員65例，通過足踝功能量表(foot and ankle ability measure，F(xiàn)AAM)

對FAI進行初篩。受試者日?；顒?、體育活動兩個量表中的得分都低于最高分90%時，被認為存在FAI，符合兩項量表40例。采用隨機數(shù)字表將患者分為對照組及實驗組，各20例，一般情況進行比較，差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，見表1。

1.3觀察指標及療效判定標準 ①療程結(jié)束后,對兩組患者療效進行評價[6]:顯效:患者的腦缺血發(fā)生率降低了75%;有效:患者的腦缺血發(fā)生率降低50%至75%;無效:患者的病情反復,沒有改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②觀察并記錄兩組患者在用藥期間不良反應發(fā)生情況。

1.2 選取標準 納入標準：患者在過去1年中有過明顯的單側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷且早期無法負重；踝關(guān)節(jié)至少一次反復的扭傷或者出現(xiàn)過關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差或感覺無力者；沒有嚴重損傷或踝關(guān)節(jié)等下肢部位的骨折；前抽屜試驗和影像學排除結(jié)構(gòu)上的問題。排除標準：有視覺和前庭功能障礙的患者；影響運動的其他全身性疾病如神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；踝關(guān)節(jié)扭傷≤1個月并伴有嚴重的腫脹和疼痛患者。

1.3 治療方法 兩組患者均進行常規(guī)康復治療，包括：運動療法(肌力訓練、坐位/站位提踵訓練、平衡墊姿勢控制訓練、動態(tài)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練、深感覺訓練)、中醫(yī)理療等。實驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入了自適應平衡康復訓練裝置來輔助進行平衡功能訓練。裝置主要采用三級訓練模式：靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)模式。靜態(tài)訓練模式下，患者睜眼，雙腳站立于穩(wěn)定或不穩(wěn)定踏板上，閉眼雙腳站、睜眼單腳站和閉眼單腳站等姿勢由易到難進行訓練；自動態(tài)平衡訓練，患者盡可能使身體重心傾斜到能力所及的最大角度，將機械臂作為傾斜目標也作為保護，訓練過程中同時加入聲音及動畫和壓力的反饋；他動態(tài)平衡訓練，機械臂會隨機破壞患者的平衡，增加患者維持平衡的能力。在訓練中隨著患者能力的提高，讓患者閉眼完成訓練，以達到增加本體感覺輸入、增強訓練效果的目的。精準的量化評估患者平衡狀態(tài)，可以很好的讓患者自己縱向比較以及和其他患者形成橫向的對比。并能根據(jù)評估結(jié)果適時調(diào)整訓練難度。訓練2次/d，20 min/次，持續(xù)訓練8周，每周進行5 d的康復治療。

2.3 兩組患者AOFAS評分比較 在治療前，實驗組與對照組AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，實驗組AOFAS評分雖較對照組有改善，但差異無統(tǒng)計學意義。治療8周后，實驗組AOFAS評分較對照組明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學意義，

＜0.001，提示治療8周后實驗組較對照組改善踝關(guān)節(jié)功能效果更好，見表4。

2.1 兩組患者治療前后CAIT評分比較 治療4周后，實驗組和對照組CAIT評分都有改善，但差異無統(tǒng)計學意義。治療8周后，實驗組CAIT評分較對照組明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義，

＜0.05。提示治療8周后實驗組較對照組改善平衡功能效果更好，見表2。

2.2 兩組患者治療前后SEBT評分比較 在治療前，實驗組與對照組下肢SEBT評分比較，差異無統(tǒng)計學意義。治療4周后，實驗組下肢SEBT評分較對照組有改善，但差異無統(tǒng)計學意義。治療8周后，實驗組下肢SEBT評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義，

＜0.05。提示治療8周后實驗組較對照組改善平衡功能效果更好，見表3。

2 結(jié)果

月在水中上上下下，風又瑟瑟地走過去，波上起了粼粼的紋理，光影如夢，波痕是詩，風月水三者一聚首，很妙的天趣。

1.4 評定標準 于治療前(W0)、治療4周(W4)、治療8 周(W8)分別進行患者的主觀感受、平衡功能、踝關(guān)節(jié)功能評價?；颊叩闹饔^感受采用Cumberland踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)問卷(CAIT)調(diào)查

：滿分為30分，27分及以下提示踝關(guān)節(jié)可能存在功能性不穩(wěn)。平衡功能采用星狀平衡測試(SEBT)

：為了更方便亦能準確獲取測試結(jié)果，本文選用簡化版SEBT方法，取3個方向，分別為前方、后內(nèi)側(cè)向和后外側(cè)。先測量受試者患側(cè)下肢長度，測量3次取平均值。測試時，受試者雙手叉腰，以患側(cè)腿立于星狀圖中央進行支撐，同時使用另一側(cè)下肢向3個不同的方向(從中心點斜45°方向，前方、后內(nèi)側(cè)、后外側(cè))接觸到能力所及的最遠距離，距離越遠，說明動態(tài)姿勢控制能力越好。測試時支撐腳不能移動。如果手離開髖部，支撐腳移動或者受試者失去平衡，試驗數(shù)據(jù)需重新測量。測試之前可以給患者示范，并讓患者3個方向都練習2次來熟悉測試規(guī)則，并且允許患者測完一個方向雙腳可以回到中心點休息3 s后再測試下個方向。正式測試時可以取3次測試距離(測量單位cm)的平均數(shù)除以被測試者下肢長度(cm)，再乘以100，用來標準化數(shù)據(jù)。踝關(guān)節(jié)功能采用踝關(guān)節(jié)AOFAS(American orthopedic foot and ankle society)的踝- 后足指數(shù)(ankle hind foot score)評分系統(tǒng)對受試患者治療前后踝關(guān)節(jié)功能進行評分

。評估時總分90～100分為優(yōu)；75～89分為良；50～74分為中；50分以下為差。

3 討論

功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)是由于踝關(guān)節(jié)扭傷后導致分布于韌帶中的機械應力感受器和傳入神經(jīng)遭到破壞，使其處理感覺信息功能異常，反饋調(diào)節(jié)機制下降引起平衡功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)在軍校學員和現(xiàn)役士兵中，由于FAI導致踝關(guān)節(jié)再次扭傷的發(fā)病率是普通人群的27倍

。這種不穩(wěn)定狀態(tài)如果長期存在，沒有得到規(guī)范治療很容易形成各種并發(fā)癥。如關(guān)節(jié)表面軟骨的磨損以及關(guān)節(jié)局部炎癥等。針對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療，文中也提到常規(guī)增強踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓練的方法，如平衡訓練、肌力訓練，包括深感覺的訓練等，雖然也能改善FAI的問題，但是治療的效果明顯低于實驗組。究其原因，主要有以下幾點：訓練平衡最大的難點就是給患者創(chuàng)造失穩(wěn)環(huán)境而且又能保證訓練安全。因此都是由治療師與患者之間一對一進行訓練，由于治療水平及評估方法的主觀差異較大，存在效率低下、治療效果不能保證、訓練方式單一枯燥，很難取得患者積極主動的配合；患者存在個性化不同的問題這就需要不同的解決方法，常規(guī)治療也缺乏客觀量化有針對性的平衡功能障礙訓練方法。常規(guī)的平衡訓練很難為患者創(chuàng)造失平衡且安全的訓練環(huán)境。在此次研究中我們把自適應與平衡康復訓練裝置加入到了平衡訓練中。按照三級平衡的訓練順序，適時調(diào)整訓練難度。根據(jù)壓力板反饋的客觀數(shù)據(jù)動態(tài)調(diào)整適合患者的輔助、支持或者破壞難度，安全且有挑戰(zhàn)，最大限度的提高FAI患者的康復效果。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在治療8周后，實驗組在患者Cumberland、SEBT動態(tài)穩(wěn)定功能、AOFAS評分均優(yōu)于對照組，因此充分說明自適應平衡康復訓練裝置在治療FAI中的有效性。與傳統(tǒng)訓練相比自適應平衡康復訓練裝置其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾點：可以客觀檢測患者現(xiàn)有平衡能力，靜態(tài)、自動態(tài)、他動態(tài)三種模式合理設計訓練難度；在訓練過程中主動檢測患者平衡狀態(tài)，并通過輔助或者破壞給予患者反饋，循序漸進調(diào)節(jié)康復訓練難度；采用多媒體技術(shù)手段從聲音和視覺兩方面同時融入到訓練當中，豐富了訓練內(nèi)容，也同時激發(fā)了患者的訓練興趣

。懸吊輔助保護系統(tǒng)，很好的解決訓練平衡時的安全問題，同時解決了文中所說的訓練中失穩(wěn)環(huán)境與訓練安全的矛盾；無極化的訓練模式，模擬現(xiàn)實環(huán)境中患者的平衡狀態(tài)，靜態(tài)、動態(tài)輔助及破壞可隨意切換，最大限度的發(fā)掘患者的平衡功能潛力，實現(xiàn)訓練效果最大化。

基于上述理論和定義，在此給出集約范式的定義：集約范式是在某一特定工程技術(shù)領(lǐng)域中公認的一種模型。該模型能在最充分利用一切資源的基礎(chǔ)上，集中合理地組織、運用人力與技術(shù)等資源要素，提高產(chǎn)品或系統(tǒng)的工作效益和效率，實現(xiàn)全生命周期費效比最佳化。

因此，自適應平衡康復訓練裝置針對FAI患者可以明顯提高其平衡功能，能更有針對性的解決患者不同程度損傷的平衡功能障礙，為患者創(chuàng)造了良好安全的訓練環(huán)境。個性化針對性的治療方案，不僅量化訓練強度，增加訓練趣味性的優(yōu)勢很容易讓患者積極主動的參與到訓練中來，為患者改善平衡功能，重返工作及家庭起到了事半功倍的作用。

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