湯 蓓 張 玲 張 騫 何冠南 蔣 琴

四川省婦幼保健院超聲科 (四川 成都 610031)

腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)為緩解或基礎(chǔ)上腹頑固性疼痛的有效方法，其有效率在80%以上，特別是在上腹部惡性腫瘤癌癥患者晚期出現(xiàn)癌性疼痛時(shí)適用，如腹腔臟器腫瘤轉(zhuǎn)移性內(nèi)臟疼痛、腹腔血管痙攣性疼痛、良性內(nèi)臟神經(jīng)痛等[1]。腹腔神經(jīng)叢與第一腰椎水平，腹主動(dòng)脈上方，并在腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈根部圍繞。一般認(rèn)為，在腹腔內(nèi)臟痛覺(jué)纖維是經(jīng)過(guò)腹腔神經(jīng)叢并伴隨內(nèi)臟大神經(jīng)傳入脊髓，在以往手術(shù)中常使用盲穿或進(jìn)行手術(shù)泡芙后直視穿刺，但次方法創(chuàng)傷大，出現(xiàn)癱瘓、軟癱等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)12%[2-3]。由此可見(jiàn)選擇合適的方法進(jìn)行腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)患者影像重大。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT、超聲、X線等引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯在臨床上逐漸使用，其原理是使用化學(xué)藥物注射到腹腔神經(jīng)以到阻滯神經(jīng)、緩解疼痛的作用，而有效緩解各種原因所帶來(lái)的腹部疼痛，特別對(duì)于胰腺癌晚期腹痛患者[4]。因此，本文旨在分析CT、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析本院2017年1月至2019年8月進(jìn)行腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)患者40例。男性患者31例，女性患者9例，年齡45~78歲，平均年齡為(60.25±3.26)歲。隨機(jī)分為CT引導(dǎo)和超聲引導(dǎo)各20例。其中胃癌患者12例、結(jié)腸癌13例、胰腺癌6例、原發(fā)性肝癌9例。所有患者均為癌癥晚期，有腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腹部疼痛情況，由于副作用等原因不繼續(xù)使用一般止疼方法。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)資料和臨床資料完整；無(wú)碘試劑過(guò)敏史；患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：注射部位有感染者；臨床資料不完整等患者；肝腎功能異常者；患者不能正常合作者；有出血傾向患者；全身狀態(tài)過(guò)于衰竭患者。

1.2 方法

1.2.1 CT引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯 阻滯方法：雙側(cè)后路隔腳前阻滯?；颊唧w位選擇：仰臥位。檢查儀器選用西門(mén)子64排多層螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描前準(zhǔn)備：檢查前患者身上所有影響掃描的金屬異物需進(jìn)行排除。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流180~220mA，掃描層厚及層距均為0.5cm，螺距為1.0。掃描范圍：T12-L1水平間進(jìn)行薄層掃描。阻滯治療區(qū)域：腸系膜上動(dòng)脈根部與腹腔干之間。進(jìn)行常規(guī)消毒、局麻后進(jìn)行手術(shù)。在治療結(jié)束后在進(jìn)行CT掃描，對(duì)彌散效果進(jìn)行觀察，并要求患者在術(shù)后俯臥2h再俯臥10h。并給予患者相應(yīng)術(shù)后治療。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯 術(shù)前準(zhǔn)備：禁食最少8h，并進(jìn)行普魯卡因皮試，在術(shù)前30min肌注10mg安定。儀器選擇：德國(guó)西門(mén)子公司，高頻彩色多普勒超聲檢查儀。探頭：探頭頻率設(shè)置為4.0MHz。體位選擇：患者平躺與檢查床上，取仰臥位。掃描部位：腹部。確定進(jìn)針點(diǎn)和刺入路徑后對(duì)局部皮膚進(jìn)行消毒和局麻后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)完成后患者需進(jìn)行最少15min觀察，無(wú)異樣即可，當(dāng)天需禁食。

1.3 觀察指標(biāo)觀察圖像表現(xiàn)，對(duì)患者在CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)止痛率以及并發(fā)癥(血壓降低、局部疼痛、腹瀉)情況。止痛率使用本院自制問(wèn)卷表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。有效：疼痛完全消失；顯效：疼痛得到緩解/減輕；無(wú)效：疼痛較手術(shù)前無(wú)減輕。止痛率=(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(±s)描述；計(jì)數(shù)資料通過(guò)率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者在CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)止痛率比較患者在CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)后肢體效果均為100%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者在CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)止痛率比較[n(%)]

2.2 CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)阻節(jié)滯手術(shù)不良情況比較CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)不良情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。所有不良反應(yīng)情況在得到正確處理后均被緩解。

表2 CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)不良情況比較[n(%)]

2.3 病例分析典型病例影像分析結(jié)果見(jiàn)圖1~圖5。

患者，男，57歲。MSCT圖像：圖1 為穿刺前定位；圖2 穿刺進(jìn)針；圖3 到靶區(qū)后注入造影劑+多卡因進(jìn)行藥物追蹤彌散情況；圖4 從對(duì)側(cè)進(jìn)針；圖5 藥物在腹腔神經(jīng)叢彌漫性良好，有止痛效果。

3 討 論

在胰腺癌和慢性胰腺炎晚期患者中常會(huì)出現(xiàn)頑固性腹痛，在目前對(duì)于中、重度癌性疼痛治療藥物首選是嗎啡，可起到明顯的鎮(zhèn)靜作用，且在消除疼痛同時(shí)也能減少疼痛帶來(lái)的不良情緒[5]。即使如此在嗎啡緩解患者疼痛同時(shí)還會(huì)帶來(lái)不耐受和惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況，使患者無(wú)法堅(jiān)持接受治療[6]。而對(duì)于嗎啡不耐受患者鎮(zhèn)痛效果也不理想。而以往手術(shù)治療無(wú)引導(dǎo)措施下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥高手術(shù)成功率低，而隨著CT、超聲、X線等影像學(xué)應(yīng)用，逐漸解決了這一問(wèn)題[7]。

腹腔神經(jīng)位置小而深，其解剖位置恒定，通過(guò)腹部穿刺是很難達(dá)到精準(zhǔn)的定位的，使用影像學(xué)方法檢查患者腹部可對(duì)患者腹腔動(dòng)脈基本情況進(jìn)行了解[8]。在本文中主要使用CT、超聲進(jìn)行手術(shù)治療引導(dǎo)。在CT引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔神經(jīng)阻滯手術(shù)，在針尖處于腹腔干附近的神經(jīng)叢內(nèi)，所注射的試劑有較好的彌漫性，也能獲得較好的效果，但如果針尖不能達(dá)到正確間隙，或出現(xiàn)間隙被堵死的情況，其治療效果就會(huì)不理想[9-10]。使用腹部超聲進(jìn)行引導(dǎo)可對(duì)患者腹腔動(dòng)脈及臨近組織結(jié)構(gòu)清楚顯示，可精準(zhǔn)定位神經(jīng)節(jié)。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道研究CT引導(dǎo)腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)治療胰腺癌疼痛，利用CT高分辨率的優(yōu)勢(shì)，可清楚了解患者組織空間結(jié)果及密度，將后腹膜解剖結(jié)構(gòu)胰腺、腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈等清楚顯示，也可觀察針尖位置以確定定位的精準(zhǔn)，對(duì)后續(xù)阻滯彌散劑情況也能進(jìn)行反饋[11]。且穿刺途徑選擇較多，在臨床上應(yīng)用較為廣泛[12]。但在其手術(shù)中由于進(jìn)針時(shí)并不能進(jìn)行觀察，出現(xiàn)針尖偏離等情況需要進(jìn)行重新進(jìn)針。且CT輻射對(duì)患者和醫(yī)生均有傷害。使用超聲引導(dǎo)治療，對(duì)患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)均無(wú)輻射影響，針尖能準(zhǔn)確的到達(dá)腹腔動(dòng)脈干周?chē)g隙內(nèi)，止痛效果好[13]。但是需要引起注意的一點(diǎn)是在入路為前路徑時(shí)不能穿過(guò)小網(wǎng)膜、胰腺等，可能會(huì)導(dǎo)致胰腺損傷出現(xiàn)胰腺炎。所以在治療中進(jìn)針多選擇腹壁前，可避免此種情況出現(xiàn)[14]。超聲檢查可有多切面、實(shí)時(shí)和立體定位的優(yōu)點(diǎn)，安全性較高，且操作方式比CT引導(dǎo)簡(jiǎn)便，無(wú)輻射傷害，降低了患者危險(xiǎn)性和痛苦。在本研究中，患者在CT和超聲引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)后肢體效果均為100%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后不良情況比較也無(wú)差異(P>0.05)。說(shuō)明CT和超聲引導(dǎo)均能為腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)治療停供精準(zhǔn)神經(jīng)節(jié)定位，可提高患者治療效果和減少患者治療危險(xiǎn)性，但從以上分析來(lái)看本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)更實(shí)用與胰腺癌患者手術(shù)治療[15]。

綜上所述，CT、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)，均有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。在臨床使用中醫(yī)生可根據(jù)患者基本情況進(jìn)行合適引導(dǎo)方法選擇。