賈天琦，趙曉龍，郭雨佳

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

青光眼（glaucoma）是一組以視乳頭萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的不可逆性高致盲眼病，其原因被認(rèn)為是由病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足和視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡（RGCs）所導(dǎo)致，可對患者身心健康造成嚴(yán)重的損害［1-2］。目前臨床主要的治療手段為控制眼壓，但大部分患者即便眼壓控制良好仍未能阻止視功能的損害，因此視神經(jīng)保護(hù)治療亦很關(guān)鍵。

中醫(yī)學(xué)對青光眼視神經(jīng)萎縮的認(rèn)識由來已久，將其歸屬于“青盲”范疇，通過中醫(yī)藥聯(lián)合針刺治療對青光眼視神經(jīng)的保護(hù)療效也獨(dú)具優(yōu)勢，具有多靶點(diǎn)、多效性、多途徑的特點(diǎn)，身眼共調(diào)，身心同治，臨床療效顯著且未見明顯不良反應(yīng)［3］。本研究旨在探討對青光眼視神經(jīng)萎縮患者應(yīng)用竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯(lián)合丹梔逍遙散辨證治療的臨床價(jià)值，以期更好地改善患者視神經(jīng)功能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月—2021年12月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的青光眼視神經(jīng)萎縮患者100 例（170 只眼），依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和研究組，各50 例。對照組（82 只眼）中，男23 例，女27 例；最小年齡40 歲，最大年齡65 歲，年齡（51.22 ±7.50）歲；最短病程5年，最長病程10年，病程（6.03 ±2.44）年。研究組（88 只眼）中，男22 例，女28 例；最小年齡40 歲，最大年齡64 歲，年齡（51.45±8.02）歲；最短病程4年，最長病程10年，病程（6.11 ± 2.79）年。對比兩組患者的基線資料，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)規(guī)劃教材《眼科學(xué)》（第7 版）、《中華眼科學(xué)》（第2 版）及中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)青光眼組相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。①單眼或雙眼視力障礙；②視野為周邊部或與生理盲點(diǎn)相連的相對、絕對性暗點(diǎn)；③視覺誘發(fā)電位波形的振幅降低、波峰延長或無誘發(fā)波形；④視神經(jīng)乳頭顏色變淡或蒼白。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》擬定青盲之肝氣郁結(jié)證的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：視物模糊，視野縮窄，視盤色淡或蒼白，或視盤生理凹陷擴(kuò)大加深如杯狀；兼癥：情志抑郁，胸脅脹痛，口干口苦，耳鳴，便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或弦細(xì)。主癥必備，兼癥符合2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②眼底檢查可見杯盤比擴(kuò)大、視盤界清色蒼白；視野檢查可見弓形缺損、鼻側(cè)階梯狀暗點(diǎn)；③年齡30～65 歲；④患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①孕期、哺乳期患者；②存在白內(nèi)障、黃斑病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他眼部器質(zhì)性疾??；③合并肝腎功能不全者；④伴有嚴(yán)重全身性疾病者；⑤依從性較差、臨床資料不全者。

1.5 治療方法

對照組（82只眼）給予常規(guī)西醫(yī)治療，即口服維生素B12片（云鵬醫(yī)藥集團(tuán)，國藥準(zhǔn)字F211017），25 μg，1次/d；維生素B6片（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020613），10 mg，3次/d；維生素B1片（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020611），10 mg，3 次/d。持續(xù)治療30 d。

研究組（88 只眼）在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺及丹梔逍遙散辨證治療。①針刺治療：取竅明、承泣、太陽、睛明穴，患者取坐位，穴位常規(guī)消毒后行針。選用華佗牌悅臻一次性使用針灸針，規(guī)格：0.25 mm × 0.25 mm、0.25 mm × 0.4 mm，采用常規(guī)針刺法，平補(bǔ)平瀉手法，每日針刺1 次，每次留針30 min，每治療6 d 后休息1 d，持續(xù)治療30 d 為1 個(gè)療程。②中藥治療：給予丹梔逍遙散辨證治療，組方：柴胡20 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮15 g，梔子10 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，女貞子15 g，甘草10 g。中藥材均來源于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中藥房，每日1劑，水煎早晚飯后溫服，30 d為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 視力

采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，測量并記錄患者治療前和治療后的視力值。

1.6.2 視野采用全自動(dòng)電腦視野計(jì)檢測治療前后視野平均光敏度、平均缺損積分情況。

1.6.3 血液流變學(xué)指標(biāo)

采用全自動(dòng)生化分析儀檢測兩組患者治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)，包括纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積、全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度值。

1.6.4 生活質(zhì)量評價(jià)

采用健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）對患者進(jìn)行生活質(zhì)量評價(jià)，包括生理職能、心理功能、精神健康、社會(huì)功能四個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)總分為100 分，分值越高生活質(zhì)量越好，于治療前后各評價(jià)1次。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后情況，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］制定。顯效：最佳矯正視力增加≥2 行，視野擴(kuò)大≥30%；有效：2行＞最佳矯正視力增加≥1行，30%＞視野擴(kuò)大≥15%；無效：與上述情況均不符，病情無改善跡象。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 處理并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比

治療后，研究組的治療總有效率為89.77%，優(yōu)于對照組的69.51%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效對比

2.2 兩組患者治療前后視力值對比

治療前，兩組患者的視力值經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者視力值均得到改善（P＜0.05），且研究組患者的視力值高于對照組（P＜0.05）。表明竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯(lián)合丹梔逍遙散辨證治療可顯著提高視力矯正效果。見表2。

表2 兩組患者治療前后視力值對比（±s）

表2 兩組患者治療前后視力值對比（±s）

注：與對照組治療后比較，*P ＜0.05。

組別研究組對照組t值P值患眼數(shù)88 82治療前4.35±0.16 4.36±0.15 0.504 0.615治療后4.52±0.21*4.46±0.17 2.110 0.036

2.3 兩組患者治療前后視野指標(biāo)對比

治療前，兩組患者的平均光敏度、平均缺損值經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者平均光敏度和平均缺損值均得到改善（P＜0.05），且研究組的平均光敏度高于對照組，平均缺損值優(yōu)于對照組（P＜0.01）。表明四穴針刺聯(lián)合丹梔逍遙散可以明顯改善青光眼視神經(jīng)萎縮患者的視野情況。見表3。

表3 兩組患者治療前后視野指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者治療前后視野指標(biāo)對比（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.01。

組別研究組對照組患眼數(shù)88 82時(shí)間治療前治療后治療前治療后平均光敏度（dB）15.15±3.04 21.07±4.17*#15.26±3.22 18.11±3.85平均缺損值（分）-15.85±1.74-10.46±0.96*#-15.63±1.59-12.77±0.86*

2.4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)對比

治療前，兩組患者血液流變與指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)均得到改善（P＜0.05），且研究組患者的纖維蛋白原、全血黏度高切、全血黏度低切、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度值均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）。提示竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯(lián)合丹梔逍遙散可優(yōu)化血液流變學(xué)穩(wěn)定性。見表4。

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)對比（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，△P ＜0.05，#P ＜0.01。

組別研究組對照組例數(shù)50 50時(shí)間治療前治療后治療前治療后纖維蛋白原（pg/L）3.43±0.18 3.09±0.24*△3.43±0.17 3.34±0.22*紅細(xì)胞壓積（%）46.74±2.12 42.68±1.91*△46.83±2.15 45.69±2.28*全血黏度高切（mPa·s）6.16±0.33 4.86±0.18*#6.17±0.35 5.21±0.32*全血黏度低切（mPa·s）11.13±1.52 9.24±1.24*#11.15±1.61 10.97±1.50*血漿黏度（mPa·s）2.35±0.45 1.73±0.13*#2.38±0.44 2.22±0.44*

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評分對比

治療前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者生活質(zhì)量評分均得到改善（P＜0.05），且研究組患者的生理職能、心理功能、精神健康、社會(huì)功能評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分對比（±s，分）

表5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分對比（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.01。

組別研究組對照組例數(shù)50 50時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理職能79.08±3.56 93.03±3.22*#80.31±5.69 86.35±2.10*心理功能79.30±4.21 92.11±2.10*#77.13±3.07 86.29±3.08*精神健康74.65±3.69 90.40±2.67*#76.84±3.57 85.23±4.25*社會(huì)功能82.24±3.94 91.46±3.08*#81.91±2.98 85.89±2.77*

3 討論

青光眼是以視乳頭萎縮凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的綜合征，其致盲的主要原因是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡，青光眼的發(fā)生通常被認(rèn)為是由機(jī)械性損傷、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、視網(wǎng)膜缺血、谷氨酸興奮性毒素、血液流變學(xué)異常等引起［5］。當(dāng)前對青光眼視神經(jīng)萎縮的公認(rèn)治療為控制眼壓，然而部分青光眼患者雖眼壓已控制在正常范圍內(nèi)，但依然會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的視野缺損加重，因此神經(jīng)保護(hù)治療近年來被眼科學(xué)界廣泛關(guān)注［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，青光眼視神經(jīng)萎縮多由情志不暢、肝氣郁結(jié)、久瘀化熱，上擾清竅，以致氣血不暢、目中玄府閉塞、神水瘀滯而發(fā)?。?］?！鹅`樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，肝郁致目失濡養(yǎng)是本病的主要病機(jī)。青光眼視神經(jīng)萎縮患者多因郁而病，致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，目系為患，而疾病又會(huì)反向影響患者的生活質(zhì)量，患者憂思成疾，因病而郁，惡性循環(huán)，故本病應(yīng)以疏肝調(diào)肝為法［8-9］?！端貑枴の迮K生成篇》中記載：“肝受血而能視”，血虛則不潤養(yǎng)于目。丹梔逍遙散一方出自《內(nèi)科摘要》，既可補(bǔ)肝腎陰，又能養(yǎng)肝經(jīng)之血，具有疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀的作用。方中以柴胡為君，取其疏肝理氣之功，臣以補(bǔ)血養(yǎng)血之當(dāng)歸、柔肝止痛之白芍，既可助柴胡疏肝解郁而宣暢氣血，又可斂肝氣之橫逆，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔。同時(shí)佐以健脾益氣之茯苓、白術(shù)，涼血清肝之牡丹皮、梔子，使以調(diào)和諸藥之甘草，諸藥合用，可協(xié)同增效，共奏疏肝解郁、清肝瀉火、健脾養(yǎng)血之效，為治療青光眼視神經(jīng)萎縮肝郁證型的有效方劑［10-12］。針刺療法可改善視網(wǎng)膜的血流灌注與局部血液循環(huán)，針刺眼周穴位可疏導(dǎo)眼目經(jīng)氣，緩解眼動(dòng)脈痙攣，為視神經(jīng)纖維再生提供良好環(huán)境，促進(jìn)視神經(jīng)傳導(dǎo)功能恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到改善青光眼視神經(jīng)萎縮的作用［13］?，F(xiàn)代臨床研究表明，針刺對患者視覺功能改善的作用機(jī)制涉及視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流、視覺電生理和視覺相關(guān)腦區(qū)功能狀態(tài)等多個(gè)方面［14］。竅明穴是孫河教授多年臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)穴，取枕葉皮質(zhì)視中樞所對應(yīng)的頭皮區(qū)域，其位置在頭后枕骨粗隆0.5 cm 向上、左、右各2 cm 的區(qū)域，內(nèi)有膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、督脈三條經(jīng)脈經(jīng)過。針刺竅明穴能增強(qiáng)或喚醒視覺中樞的功能，通過改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)性，抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及軸突的退行性改變，從而促進(jìn)視神經(jīng)損傷的自我修復(fù)，改善青光眼視神經(jīng)萎縮患者視力、視野及P-VEP［15-16］。目系與多條經(jīng)脈相連，其中與足太陽膀胱經(jīng)最為密切［7］，睛明穴是足太陽膀胱經(jīng)的起始穴，足太陽膀胱經(jīng)與足陽明胃經(jīng)于此處交會(huì)，足陽明經(jīng)別上達(dá)于眼眶下，通過承泣穴聯(lián)系眼后目系并與腦相連，故目系疾病，多選睛明與承泣［17］。針刺睛明穴可促使椎基底動(dòng)脈血流量增多，提高血流速度，改善眼部微循環(huán)；承泣位于眶下緣，針刺承泣穴能夠通過輕微刺激從而促使眼底血流改變。太陽穴為經(jīng)外奇穴中治療目系疾病之要穴，為足少陽膽經(jīng)循行所過，在頭顳部可良性刺激大腦，緩解眼部血管痙攣，控制眼壓［18］。

本研究結(jié)果顯示，竅明、承泣、太陽、睛明四穴針刺聯(lián)合丹梔逍遙散辨證治療可有效改善青光眼視神經(jīng)萎縮的臨床癥狀，提高視力水平，最大化改善青光眼視神經(jīng)萎縮患者的視野情況，確保血液流變學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而有效規(guī)避原發(fā)性青光眼視神經(jīng)功能損害的危險(xiǎn)因素，從而提高臨床治療效果，改善青光眼視神經(jīng)萎縮患者的生活質(zhì)量，確保其早日回歸正常生活。