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高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)前后中醫(yī)證候演變規(guī)律

2022-04-26 00:48吳冬梅劉用誠劉倩龔婷婷陳秋燕
中醫(yī)藥信息 2022年4期
關(guān)鍵詞:陰道鏡肝郁陰虛

吳冬梅,劉用誠,劉倩,龔婷婷,陳秋燕

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是浸潤性宮頸癌的前期病變,分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL),HSIL 包括CIN 3和大部分CIN 2?,F(xiàn)代宮頸癌篩查是以早期檢出HSIL進(jìn)行阻斷治療為目標(biāo),但是,HSIL 行宮頸錐切治療后,仍存在復(fù)發(fā)、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[1-2],如何提高HSIL 治愈率一直是研究熱點(diǎn)。中醫(yī)藥在HSIL術(shù)后的輔助治療中,有獨(dú)特優(yōu)勢。本研究以CIN 3 為研究對象,將陰道鏡成像引入望診,探討CIN 3 宮頸錐切術(shù)前后中醫(yī)證的分布及證候演變規(guī)律,為中醫(yī)藥防治本病提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選 取2018年7月1日—2019年7月1日在 福建 中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院就診的婦女,組織病理檢查確診為CIN 3,首次行宮頸錐切治療,且錐切切緣陰性的患者。手術(shù)治療后規(guī)范隨訪2年(治療后1、3、6、12、24 個(gè)月),隨訪終點(diǎn)為復(fù)發(fā)、治愈。術(shù)后切緣陰性,6 個(gè)月后再次發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)病變?yōu)閺?fù)發(fā);術(shù)后24 個(gè)月未發(fā)現(xiàn)病變?yōu)橹斡?]。共選取病例50 例,其中復(fù)發(fā)組12 例,均在術(shù)后6 個(gè)月確定復(fù)發(fā),年齡43~60 歲,平 均(50.22 ± 3.64)歲;治 愈 組38 例,年齡41~60 歲,平均(48.47 ± 5.93)歲;復(fù)發(fā)率24.00%。兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.275),具有可比性。本課題經(jīng)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn),審批號:SPHFJP-K2019052-02。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2014 版WHO 女性生殖系統(tǒng)腫瘤中宮頸病變分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。HSIL:細(xì)胞核極性紊亂,核漿比例增加,核分裂象增多,異型細(xì)胞擴(kuò)展到上皮下2/3 層甚至全層,p16在上皮大于2/3層面內(nèi)呈彌漫連續(xù)陽性。CIN 3級:包括重度異型和原位癌,病變細(xì)胞占據(jù)2/3 層以上或全部上皮層,細(xì)胞核增大,核膜不規(guī)則,核深染,細(xì)胞極性紊亂。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]“帶下病”診斷結(jié)合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]擬定本病辨證分型。并結(jié)合前期研究研制的陰道鏡影像表征證候望診調(diào)查表將濕熱證陰道鏡下征象納入辨證資料:宮頸分泌物色黃或膿性,宮頸病變部位顏色鮮紅,質(zhì)脆、易觸血,宮頸病變部位血管顏色鮮紅、質(zhì)地可以為細(xì)小、點(diǎn)狀[7-8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)宮頸三階梯診療程序篩查,確診為CIN 3 的患者,首次接受規(guī)范宮頸錐切,簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期及哺乳期婦女;合并嚴(yán)重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病及精神病患者;有明顯兼夾證或合并癥者,或資料不全等影響統(tǒng)計(jì)者。

2 方法

2.1 證候分析

所有研究對象經(jīng)中醫(yī)辨證分為脾虛濕熱證、肝郁濕熱證、陰虛夾濕熱證、脾虛證、肝郁證和腎陰虛證。由一位中醫(yī)主任醫(yī)師于術(shù)前和術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月依據(jù)辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中醫(yī)辨證,制成臨床辨證表,將患者進(jìn)行分類。

2.2 陰道鏡影像表征調(diào)研

應(yīng)用前期研究研制的陰道鏡影像表征證候望診調(diào)查表,由同一位宮頸病變主任醫(yī)師對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例于術(shù)前和術(shù)后3、6、12、24 個(gè)月進(jìn)行陰道鏡檢查,并規(guī)范填寫陰道鏡影像表征證候望診調(diào)查表,包括宮頸分泌物的量、色、質(zhì)、味;宮頸的形、色、質(zhì)、血管狀態(tài);轉(zhuǎn)化區(qū)的形態(tài)、醋酸白及碘染色后宮頸色、質(zhì),宮頸異常血管等。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對中醫(yī)證候進(jìn)行頻數(shù)、比例分析。采用行×列表卡方檢驗(yàn),選擇Z-檢驗(yàn)Bonferroni 法,對宮頸錐切術(shù)前后各中醫(yī)證候構(gòu)成比進(jìn)行比較。

3 結(jié)果

3.1 復(fù)發(fā)組、治愈組不同時(shí)段證候特征分布比較

兩組證候術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均為脾虛濕熱證、肝郁濕熱證、陰虛夾濕熱證。但術(shù)后6 個(gè)月兩組證候分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),復(fù)發(fā)組為脾虛濕熱證、肝郁濕熱證、陰虛夾濕熱證,而治愈組為肝郁濕熱、脾虛證、陰虛夾濕熱證為主。見表1。

表1 不同時(shí)段復(fù)發(fā)組和治愈組證候分布

3.2 復(fù)發(fā)組、治愈組治療結(jié)局證候特征分布比較

復(fù)發(fā)組和治愈組的證候分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。復(fù)發(fā)組證候以脾虛濕熱證、肝郁濕熱證、陰虛夾濕熱證,與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治愈組以正常證候者為主,占92.11%,腎陰虛證占7.89%,與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。見表2。

表2 隨訪終點(diǎn)復(fù)發(fā)組和治愈組證候分布

3.3 復(fù)發(fā)組、治愈組相同證候演變分析

術(shù)前為脾虛濕熱證,復(fù)發(fā)組(6 例)至觀察結(jié)局為脾虛濕熱證5 例(83.33%)、陰虛夾濕熱證1 例(16.67%);治愈組(16 例)演變規(guī)律:術(shù)后6 個(gè)月為脾虛證14 例(87.5%)、脾虛濕熱證1 例(6.25%)、正常證候1 例(6.25%),術(shù)后12 個(gè)月和24 個(gè)月均演變?yōu)檎WC候。

術(shù)前為肝郁濕熱證,復(fù)發(fā)組(5 例)至觀察結(jié)局為肝郁濕熱證4 例(80%)、陰虛夾濕熱證1 例(20%);治愈組(18 例)演變規(guī)律:術(shù)后6 個(gè)月為肝郁濕熱證14 例(77.78%)、肝郁證4 例(22.22%),術(shù)后12 個(gè)月為肝郁證17 例(94.44%)、肝郁濕熱證1 例(5.56%),術(shù)后24個(gè)月均演變?yōu)檎WC候。

術(shù)前為陰虛夾濕熱證,復(fù)發(fā)組僅1 例至觀察結(jié)局為陰虛夾濕熱證;治愈組(4 例)演變規(guī)律:術(shù)后6 個(gè)月為陰虛夾濕熱證,術(shù)后12 個(gè)月為腎陰虛證,術(shù)后24 個(gè)月腎陰虛證3例,正常證候1例。

4 討論

CIN 是預(yù)防宮頸癌發(fā)生的重要靶點(diǎn),早期檢出HSIL 進(jìn)行宮頸錐切治療是目前主要治療方式,但是宮頸錐切術(shù)后病變殘留和復(fù)發(fā)的比例為5.5%~31.6%,這是病變進(jìn)展的危險(xiǎn)因素[1-2]。中醫(yī)學(xué)對腫瘤發(fā)生發(fā)展的“正虛邪實(shí)”理論,獨(dú)特的臨床辨證思維和多成分、多靶點(diǎn)的治療作用,在CIN 防治方面極具優(yōu)勢。CIN屬于“帶下病”,最常見的證候要素是濕熱,濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要證候[9-12]。探討宮頸上皮內(nèi)瘤變錐切術(shù)前后中醫(yī)證候演變與治療結(jié)局關(guān)系,可以為CIN 的中醫(yī)藥防控提供理論依據(jù),改善CIN 治療預(yù)后,但目前這方面研究未見報(bào)道。

CIN 臨床癥狀不顯著,甚至有的患者“無證可辨”,是限制中醫(yī)藥在CIN 領(lǐng)域研究和應(yīng)用的瓶頸。筆者前期研究將陰道鏡成像引入CIN 望診體系,為CIN 辨證獲取客觀、準(zhǔn)確、特征性的辨證資料,為CIN 中醫(yī)藥研究的規(guī)范化奠定了基礎(chǔ)[8]。CIN 在宮頸的局部生理病理變化比全身癥狀出現(xiàn)得更早,也更能準(zhǔn)確、客觀地反映病變的實(shí)質(zhì)。陰道鏡采集的宮頸局部望診資料,能更準(zhǔn)確、客觀地反映CIN的病理實(shí)質(zhì)。

本研究結(jié)果顯示:復(fù)發(fā)組、治愈組的證候術(shù)前分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均為脾虛濕熱證、肝郁濕熱證、陰虛夾濕熱證,復(fù)發(fā)組脾虛濕熱證和肝郁濕熱證占91.67%,治愈組脾虛濕熱證和肝郁濕熱證占89.48%。提示濕熱證是CIN 的主要證候,CIN 的證候以濕熱為主線,可以兼夾脾虛、肝郁、腎虛等。這與已有的文獻(xiàn)研究結(jié)果一致,現(xiàn)代學(xué)者已報(bào)道的關(guān)于CIN 中醫(yī)證型分析中,濕熱證是最常見證型[9-12]。

復(fù)發(fā)組、治愈組治療結(jié)局證候特征分布比較顯示:復(fù)發(fā)組證候與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨時(shí)段未發(fā)生證候演變,仍然為脾虛濕熱證、肝郁濕熱證、陰虛夾濕熱證。治愈組以正常證候者為主,占92.11%,腎陰虛證占7.89%,未見濕熱證素,提示濕熱祛除,是CIN 治愈的標(biāo)志,預(yù)示疾病向良性轉(zhuǎn)歸,濕熱盤踞是CIN復(fù)發(fā)的標(biāo)志,預(yù)示病變的不良進(jìn)展。

本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組、治愈組的證候演變,術(shù)后3個(gè)月尚未顯示有差異;至術(shù)后6個(gè)月始兩組證候分布開始有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,復(fù)發(fā)組證候仍然為濕熱證(兼夾脾虛、腎虛、陰虛),治愈組濕熱證(兼夾脾虛、腎虛、陰虛)占50%,脾虛證占36.84%,肝郁證占10.53%,至術(shù)后12 個(gè)月濕熱證(兼肝郁)僅1 例,術(shù)后24 個(gè)月正常證候達(dá)92.11%。提示CIN 術(shù)后濕熱證的消退,至少需要6 個(gè)月,這與濕熱之邪的性質(zhì)有關(guān),濕性黏滯,其性重濁,故濕邪為病多纏綿難愈,濕與熱結(jié)則“熱得濕而熱愈熾,濕得熱而濕愈橫”。

進(jìn)一步分析同一證候不同結(jié)局證候演變,疾病良性轉(zhuǎn)歸趨勢為:脾虛濕熱證,至術(shù)后6 個(gè)月濕熱退,脾虛證為主,至術(shù)后12 個(gè)月后均演變?yōu)檎WC候;肝郁濕熱證,術(shù)后6 個(gè)月仍然以肝郁濕熱證為主(77.78%),開始出現(xiàn)肝郁證(22.22%),術(shù)后12個(gè)月為肝郁證為主(94.44%)、肝郁濕熱證1例(5.56%),術(shù)后24 個(gè)月均演變?yōu)檎WC候。進(jìn)一步證實(shí)濕除熱退是CIN 治愈標(biāo)志,濕熱是CIN 基本病因病機(jī),而且兼夾肝郁較兼夾脾虛可能對祛除濕熱影響更大。

中醫(yī)藥在CIN 的防治方面有優(yōu)勢,但目前防治理論還有待進(jìn)一步深入探討,本研究進(jìn)一步證實(shí)濕熱是CIN 的基本病因病機(jī)。而且濕熱祛除,預(yù)示疾病向良性轉(zhuǎn)歸,濕熱盤踞預(yù)示病變不良進(jìn)展。因此,臨床在CIN 治療中,要重視CIN“濕熱”病理,清熱祛濕法在宮頸病變的“既病防變”中非常重要,同時(shí)要注重健脾、疏肝、益腎。

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