吳嘉錕 司徒雙苗 姚慧文 黃志文

1 廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 529100； 2 江門(mén)市人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的肺部感染性疾病，肺部炎癥病灶是重癥肺炎的典型特征，肺部病灶可引發(fā)氣道堵塞，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、免疫功能紊亂，導(dǎo)致感染性休克、多臟器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡[1]。重癥肺炎的基礎(chǔ)治療是抗感染，但由于免疫缺陷宿主增加、抗生素耐藥性增加及病原體的遷移，造成抗感染療效有待提升。鐵皮石斛是傳統(tǒng)的中藥材，含有多糖、生物堿、氨基酸及微量元素等多種成分，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[2]發(fā)現(xiàn)，鐵皮石斛提取物可調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6 (IL-6)等炎性因子水平，并誘導(dǎo)免疫類(lèi)型向1型輔助T 細(xì)胞型偏移。報(bào)道[3]顯示鐵皮石斛在自身免疫性疾病人群中應(yīng)用，可改善免疫失衡狀態(tài)。但目前，關(guān)于鐵皮石斛在重癥肺炎抗感染治療中的效果，尚無(wú)文獻(xiàn)提及。本文分析了我院在常規(guī)抗感染基礎(chǔ)上，采用鐵皮石斛輔助治療重癥肺炎患者獲得的效果，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，患者知情并同意。將我院2019年6月—2020年12月ICU接收的重癥肺炎患者94例作為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組47例。對(duì)照組中男27例，女20例；年齡35～73歲，平均年齡(54.90±7.16)歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分16～32分，平均評(píng)分(23.95±3.07)分。研究組中男25例，女22例；年齡28～71歲，平均年齡(54.35±7.62)歲；APACHEⅡ評(píng)分17～34分，平均評(píng)分(24.20±3.21)分。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合2019年ATS/IDSA《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡18～75周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器官功能障礙；(2)伴腫瘤、血液系統(tǒng)疾?。?3)抗感染藥物及鐵皮石斛過(guò)敏者；(4)伴自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等。

1.3 方法 對(duì)照組：參考2019年ATS/IDSA《成人社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南》[4]中關(guān)于重癥肺炎的治療推薦意見(jiàn)，給予維持水電解質(zhì)、酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、氧療或機(jī)械通氣、積極吸痰等。抗感染治療給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(瑞陽(yáng)制藥有限公司，H20073600，規(guī)格：0.562 5g)3.0～4.5g，q6～8h；頭孢地嗪鈉(DAEWOONG BIO INC，H20160446，規(guī)格：1.0g)2.0g，q12h；硫酸依替米星注射液(無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司，H19991422，規(guī)格：2ml∶100mg)0.2～0.3g，qd；亞胺培南司他丁鈉(杭州默沙東制藥有限公司， J20180060，規(guī)格：亞胺培南500mg和西司他丁鈉500mg)，q6～8h等經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，待患者痰液或血液藥敏試驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整抗生素種類(lèi)對(duì)癥治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用鐵皮石斛[荔波普生鐵皮石斛開(kāi)發(fā)有限公司，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)藥典(2010版)，規(guī)格：干燥莖]治療，鐵皮石斛劑量(g)=0.5×體重(kg)，加200ml水，小火煎煮，去渣取汁100ml。未留置鼻胃管者分2次溫服；留置鼻胃管者加熱至37～39℃后，經(jīng)鼻飼泵入，泵入速率30～40ml/h，服用頻率為每日1劑，連續(xù)治療7d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)療效評(píng)價(jià)。 經(jīng)治療后達(dá)到以下5項(xiàng)臨床癥狀標(biāo)準(zhǔn)為治療有效：①體溫≤37.8℃ ；② 心率≤100次/min；③ 呼吸頻率≤24次/min；④ 收縮壓≥90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；⑤氧合指數(shù)(OI)≥300。評(píng)價(jià)時(shí)間為治療第7天。(2)炎癥指標(biāo)。比較治療前后的白介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)及白細(xì)胞水平(WBC), IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)；PCT采用免疫放射法；WBC采用日立6000L全自動(dòng)血液分析儀自動(dòng)分類(lèi)計(jì)數(shù)。(3)免疫功能指標(biāo)。比較治療前后的血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM及補(bǔ)體C3、C4水平。IgA、IgG、IgM采用ELISA法檢測(cè)，C3、C4采用免疫比濁法檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組的治療有效率為93.62%(44/47)，高于對(duì)照組的78.72%(37/47)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.374，P=0.036<0.05)。

2.2 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較 治療后研究組的IL-6、PCT、WBC水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.3 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 治療后研究組的IgA、IgG、C3、C4水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組IgM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

鐵皮石斛是藥食同源的滋陰補(bǔ)腎藥草，價(jià)格低廉，使用范圍廣，其有效成分為多糖、生物堿、氨基酸及微量元素。有研究[5]發(fā)現(xiàn)鐵皮石斛的提取物可促進(jìn)免疫抑制小鼠的IFN-γ的分泌，抑制IL-4的分泌，發(fā)揮調(diào)解Th1與Th2的免疫平衡作用；鐵皮石斛提取物具有抗衰老、改善胃腸運(yùn)動(dòng)、抗腫瘤、降低三高、抗疲勞等功效，還可促進(jìn)腺體分泌與臟器官運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，強(qiáng)化T淋巴細(xì)胞的分化與增殖能力，上調(diào)自然殺傷細(xì)胞活力，有促進(jìn)免疫功能增強(qiáng)的效用[6]。重癥肺炎常由于肺纖維化、不可逆的肺進(jìn)行性損傷、廣泛組織細(xì)胞損傷與多臟器官功能衰竭致死，重癥肺炎入ICU后臨床癥狀緩解情況與預(yù)后狀況密切相關(guān)，炎性因子在重癥肺炎發(fā)生、進(jìn)展中扮演了重要角色， IL-6是常見(jiàn)的促炎因子，IL-6可影響其他炎性因子的mRNA水平，介導(dǎo)IL-8、IL-12等炎性因子的分泌，引起免疫功能紊亂；PCT是一種全身炎癥反應(yīng)活躍程度的蛋白質(zhì)，在膿毒癥、多臟器官功能衰竭及嚴(yán)重的病菌感染后明顯上升。WBC亦是反映炎癥水平的重要指標(biāo)，在病菌感染后，白細(xì)胞可穿過(guò)毛細(xì)血管壁而集中在病菌部位，發(fā)揮吞噬病菌的作用。本研究顯示，治療后研究組的IL-6、PCT、WBC水平均顯著低于對(duì)照組，治療有效率顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明鐵皮石斛可減輕患者的炎性反應(yīng)，改善臨床癥狀。有報(bào)道[7]顯示重癥肺炎存在免疫功能失衡狀況。IgA、IgG、IgM是反映體液免疫功能的重要指標(biāo)，IgA具有抗菌、抗毒的作用；IgG在免疫應(yīng)答中有激活補(bǔ)體及中和多種毒素的作用；IgM是由B細(xì)胞分泌的一種基本抗體，具有強(qiáng)大的免疫應(yīng)答、免疫調(diào)節(jié)及免疫細(xì)胞凝聚作用。病菌入侵后，B細(xì)胞首先被激活，IgM分泌水平有所增加，并主導(dǎo)初步的抗炎效應(yīng)，但I(xiàn)gM在血液中的濃度將隨清除病菌的消耗而迅速下降；此后體液免疫應(yīng)答由IgG及IgA主導(dǎo)，IgG及IgA在血清中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，其血清中水平除了與炎癥的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)，還與機(jī)體的免疫應(yīng)答強(qiáng)度有關(guān)，IgG及IgA的高表達(dá)，通常預(yù)示著體液免疫反應(yīng)更為強(qiáng)烈。C3、C4是具有酶活性的蛋白質(zhì)酶，是特異性體液免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在炎性疾病、組織損傷、自身免疫性疾病及傳染性疾病中均表現(xiàn)為升高。C3、C4高水平提示補(bǔ)體途徑激活更明顯，免疫應(yīng)答程度更高；但隨炎癥控制的進(jìn)程，免疫應(yīng)答過(guò)程中形成的大量免疫復(fù)合物將與C3、C4補(bǔ)體相結(jié)合，導(dǎo)致其表達(dá)水平下降。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組的IgA、IgG、C3、C4水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明鐵皮石斛可調(diào)節(jié)重癥肺炎患者的體液免疫與補(bǔ)體水平，促進(jìn)免疫應(yīng)答進(jìn)程。

表2 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

綜上所述，抗感染聯(lián)合鐵皮石斛治療ICU重癥肺炎患者，治療有效率高，臨床癥狀緩解明顯，且可有效抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。