葛正好 夏嘉蔚 劉 琦 冉青青 朱靜芬 楊永彬

1 上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200025； 2 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

目前，世界范圍內(nèi)宮頸癌發(fā)病率已逐漸下降，但不同國(guó)家和地區(qū)間仍有較大差異。研究表明，篩查覆蓋率較高、有明確篩查指南的國(guó)家宮頸癌發(fā)病率與死亡率顯著降低[1]。宮頸癌篩查項(xiàng)目的有效開展可提高篩查覆蓋率和進(jìn)行有效的隨訪管理，我國(guó)于2017年頒布的《子宮頸癌綜合防控指南》對(duì)我國(guó)宮頸癌的三級(jí)防控、政策制定和項(xiàng)目管理具有重要的指導(dǎo)意義[2]。但目前我國(guó)宮頸癌篩查覆蓋率(21.4%～28.5%)仍顯著低于發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)(52.1%～87.0%)，成為阻礙宮頸癌發(fā)病及死亡率進(jìn)一步降低的原因之一。因此，本文通過對(duì)國(guó)內(nèi)外宮頸癌篩查實(shí)施狀況及其影響因素的分析，從篩查服務(wù)的供方與需方兩個(gè)角度進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的建議與對(duì)策，以期為我國(guó)建立更加完善的篩查體系及提高宮頸癌篩查率提供參考。

1 宮頸癌篩查的供方障礙因素

1.1 政策管理層面的障礙 研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)家推行醫(yī)療福利制度和全民篩查計(jì)劃可推進(jìn)宮頸癌篩查的實(shí)施。目前世界各國(guó)大多制定了本國(guó)的宮頸癌篩查指南用于人群的篩查指導(dǎo)，發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌篩查體系大多較為完善，國(guó)家通過立法保障篩查順利實(shí)施，主要分為項(xiàng)目主導(dǎo)型和醫(yī)療保險(xiǎn)主導(dǎo)型兩種運(yùn)作模式[3]。目前我國(guó)宮頸癌篩查防控項(xiàng)目以國(guó)家政策主導(dǎo)為主，2009年起推行農(nóng)村女性兩癌篩查計(jì)劃，對(duì)篩查的普及有重要意義。此外，醫(yī)療資源分配不均或匱乏也導(dǎo)致篩查服務(wù)無法有效開展。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)宮頸癌篩查及疫苗接種的財(cái)政投入還明顯不足[4]，如“兩癌篩查項(xiàng)目”主要針對(duì)農(nóng)村女性，在一定程度上限制了篩查覆蓋率的提高，還面臨醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施缺乏，如篩查活動(dòng)空間不足、篩查醫(yī)療設(shè)備匱乏等問題，且在農(nóng)村地區(qū)尤其突出。

1.2 網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)的障礙 信息技術(shù)的發(fā)展使互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療地結(jié)合在全球范圍內(nèi)日益成熟。目前在高收入國(guó)家，統(tǒng)一的篩查信息登記系統(tǒng)與完善的篩查后續(xù)服務(wù)已成常態(tài)，篩查對(duì)象的信息與病史通過網(wǎng)絡(luò)快捷查詢與轉(zhuǎn)移[5]，此外，針對(duì)宮頸癌篩查項(xiàng)目的應(yīng)用程序在持續(xù)開發(fā)試驗(yàn)，對(duì)地區(qū)差異性大、醫(yī)師資源缺乏的中國(guó)有較大借鑒意義。目前我國(guó)已有的宮頸癌防控信息收集渠道包括女性宮頸癌篩查信息系統(tǒng)、癌癥登記、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、醫(yī)保系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)等[3]，但各渠道間信息不互通，全程化信息管理無法實(shí)現(xiàn)，制約著篩查服務(wù)的有效提供。

我國(guó)目前宮頸癌篩查的網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)障礙主要表現(xiàn)在：(1)各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間信息溝通不足且信息利用率低，未形成電子化可溯源的隨訪體系和平臺(tái)，難以支撐轉(zhuǎn)診記錄或后續(xù)治療的追蹤；(2)尚未建立完備的、多層次的邀請(qǐng)系統(tǒng)，無法有效對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行宮頸癌篩查的篩選及日程提醒。(3)各地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)信息化系統(tǒng)差異性大，上下級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診項(xiàng)目較少，且部分偏遠(yuǎn)地區(qū)工作人員難以掌握網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)操作方法。

1.3 篩查機(jī)構(gòu)層面的障礙 提供宮頸癌篩查服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)項(xiàng)目的宣傳推廣、篩查服務(wù)能力、地理位置、篩查方式及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)作水平都會(huì)對(duì)篩查服務(wù)的提供產(chǎn)生影響。在篩查準(zhǔn)備階段，項(xiàng)目的宣傳推廣對(duì)女性參與篩查的積極性有較大影響，如對(duì)篩查項(xiàng)目信息及篩查服務(wù)的可獲得性宣傳力度不夠?qū)е屡詿o法有效利用醫(yī)療資源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)地理位置偏遠(yuǎn)、服務(wù)提供時(shí)間有限、篩查預(yù)約及結(jié)果等待時(shí)間過長(zhǎng)等也影響篩查的可及性，尤其對(duì)農(nóng)村女性[6]。在篩查實(shí)施階段，篩查方式的安全性、可靠性及準(zhǔn)確性影響篩查效果。我國(guó)目前大多采用巴氏涂片法，部分經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)使用TCT篩查，收集的標(biāo)本有部分外包給專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)，而檢測(cè)公司制片染色、標(biāo)本保存等制度不規(guī)范、細(xì)胞學(xué)醫(yī)師閱片水平不達(dá)標(biāo)等均會(huì)影響篩查準(zhǔn)確率[7]。而美、英、加、澳等發(fā)達(dá)國(guó)家篩查指南中針對(duì)不同年齡段女性的推薦篩查方式不同，且認(rèn)證指南中都有關(guān)于質(zhì)控的嚴(yán)格要求[8]。 除各機(jī)構(gòu)獨(dú)立篩查能力外，基層衛(wèi)生服務(wù)中心、?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院之間的有效協(xié)作如初篩機(jī)構(gòu)是否及時(shí)記錄和上報(bào)數(shù)據(jù)信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間提供技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)合作的程度及轉(zhuǎn)診通道是否通暢等都會(huì)影響宮頸癌篩查的覆蓋率及治療率[9]。

1.4 篩查人員層面的障礙 研究表明，篩查人員的專業(yè)能力、性別、服務(wù)態(tài)度等也是影響篩查服務(wù)的障礙因素。如醫(yī)護(hù)人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)會(huì)降低參與者的信任感，醫(yī)護(hù)人員尤其護(hù)士對(duì)篩查對(duì)象態(tài)度粗魯或不尊重會(huì)造成參與者的負(fù)性情感體驗(yàn)而降低參與率[10]。此外，男性醫(yī)師檢查會(huì)讓女性感到尷尬或不適[11-12]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，通過自我收集樣本的HPV檢測(cè)方法可消除與臨床醫(yī)生采樣相關(guān)障礙因素，為提高宮頸癌篩查參與率提供了新手段[13]。研究也發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目宣傳人員及篩查醫(yī)師主觀認(rèn)同度低，或項(xiàng)目提供方缺乏適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制會(huì)降低項(xiàng)目實(shí)施者的工作主動(dòng)性，從而影響篩查覆蓋率[14]。此外，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)理念不當(dāng)，為提高經(jīng)濟(jì)效益在篩查過程中變相收費(fèi)，也降低參與者的信任度與積極性[6]。

2 宮頸癌篩查的需方障礙因素

宮頸癌篩查需方對(duì)象主要是社區(qū)適齡女性，已有研究用健康信念模式 、保護(hù)動(dòng)機(jī)理論及生態(tài)學(xué)模型[15]等理論模型探討女性宮頸癌篩查行為的影響因素及其相互關(guān)系和作用方式。研究發(fā)現(xiàn)，人口社會(huì)學(xué)因素、個(gè)體認(rèn)知因素、心理因素等均是女性接受篩查的障礙因素。

2.1 個(gè)體一般障礙 研究發(fā)現(xiàn)，不同年齡女性宮頸癌篩查的參與度存在差異，年齡偏大者主動(dòng)采取預(yù)防措施保持身體健康的傾向性更高，但農(nóng)村的高齡女性觀念保守使篩查意愿降低。文化程度較高的女性對(duì)疾病和篩查相關(guān)知識(shí)認(rèn)知程度較高而更愿意參加宮頸癌篩查[16]。而未婚和喪偶的女性比已婚女性參與篩查的可能性更小[12]，其原因可能是作為決策者的男性伴侶的態(tài)度影響了女性尋求篩查服務(wù)的意愿[17]。家庭經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療保險(xiǎn)等經(jīng)濟(jì)原因也影響宮頸癌篩查的參與。研究發(fā)現(xiàn)，低收入人群篩查參與率較其他人群更低，當(dāng)篩查并非免費(fèi)時(shí)，不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的女性在參與方面差異更顯著[12]。暫住人口、流動(dòng)人口的女性篩查率比常住人口低，其原因與前者的教育程度低、經(jīng)濟(jì)狀況差、對(duì)宮頸癌及篩查知識(shí)的知曉水平低有關(guān)[18]。此外，宗教信仰也是影響因素之一，這可能與篩查行為違背某些信仰有關(guān)，如肯尼亞一些宗教信仰還反對(duì)接種疫苗[17]。

2.2 篩查對(duì)象的認(rèn)知障礙 對(duì)疾病的認(rèn)知、對(duì)篩查益處的感知及自我效能等認(rèn)知因素會(huì)影響女性參與篩查的積極性。對(duì)宮頸癌認(rèn)知程度高或曾患過宮頸疾病的女性參加篩查的可能性更大[12]，而對(duì)宮頸癌防治知識(shí)了解不足會(huì)降低患者的篩查主動(dòng)性，當(dāng)女性感知到宮頸癌篩查作為常規(guī)檢查項(xiàng)目的有效和必要性時(shí)，其篩查主動(dòng)性也會(huì)顯著提高。此外，女性在參與篩查前，對(duì)自身能否完成宮頸癌篩查行為所具有的自我效能，也影響篩查的主動(dòng)性。不能主動(dòng)克服前往篩查過程中的障礙(如路程、經(jīng)濟(jì)與時(shí)間負(fù)擔(dān))或認(rèn)為篩查障礙成本大于篩查帶來的益處時(shí)，個(gè)體就難以主動(dòng)完成篩查。提高自我效能需要宮頸癌篩查服務(wù)的良好可及性、外界正確的引導(dǎo)鼓勵(lì)與個(gè)體堅(jiān)實(shí)的認(rèn)知基礎(chǔ)支撐，不同個(gè)體的自我效能具有差異性，因此需對(duì)不同特征的對(duì)象采取針對(duì)性的措施。

2.3 篩查對(duì)象的心理障礙 研究顯示，部分女性由于宮頸癌防治知識(shí)的缺乏，擔(dān)心“癌癥”是一種難治性疾病，或者擔(dān)心潛在不良后果，從而產(chǎn)生焦慮與恐懼，阻礙其參與篩查。此外，女性可能對(duì)疼痛的耐受性低或受到羞澀、傳統(tǒng)觀念的影響,不愿意進(jìn)行定期婦科檢查,導(dǎo)致宮頸癌篩查不能有力推行。如挪威一項(xiàng)研究[12]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的性別、年齡與病人的尷尬心理有關(guān)，部分篩查者不愿接受男性醫(yī)生篩查，從而影響篩查參與率。

3 對(duì)策建議

3.1 健全制度建設(shè)，保障醫(yī)療資源的投入 國(guó)家應(yīng)持續(xù)完善宮頸癌篩查指南，選擇具有更高成本效益的篩查方式，并將疫苗納入常規(guī)免疫計(jì)劃。同時(shí)保障篩查項(xiàng)目的醫(yī)療資源投入，在“兩癌篩查”項(xiàng)目如期實(shí)施的基礎(chǔ)上，開展規(guī)模更大、覆蓋面更廣的宮頸癌篩查項(xiàng)目，并規(guī)范篩查項(xiàng)目管理制度，提高篩查覆蓋率。還需建立完備的資質(zhì)考核機(jī)制，提高醫(yī)療人員尤其是細(xì)胞學(xué)醫(yī)師的專業(yè)性，并采取有效獎(jiǎng)懲措施調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。加強(qiáng)宮頸癌篩查的現(xiàn)場(chǎng)和檢測(cè)質(zhì)控，以提高宮頸涂片取樣質(zhì)量及檢測(cè)水平，提升篩查準(zhǔn)確率。在條件允許的地區(qū)，可選擇TCT檢測(cè)代替巴氏涂片法，降低假陰性率，提高篩查靈敏度，對(duì)30歲以上婦女可采用聯(lián)合篩查的方式，提高病變檢出率[19]。

3.2 提高宮頸癌篩查的網(wǎng)絡(luò)信息化水平 加快完善宮頸癌篩查信息系統(tǒng)的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)從目標(biāo)人群邀請(qǐng)、篩查實(shí)施、陽性召回到后續(xù)跟進(jìn)及監(jiān)控等各環(huán)節(jié)的信息化。如通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺(tái)篩選目標(biāo)人群，向被邀請(qǐng)者發(fā)出提醒函和電話通知[20]，在實(shí)施環(huán)節(jié)建立可共享的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，在追蹤環(huán)節(jié)及時(shí)向參與者進(jìn)行結(jié)果反饋并對(duì)篩查陽性或疑難病例全程跟蹤，根據(jù)篩查結(jié)果智能通知患者復(fù)診或轉(zhuǎn)診，構(gòu)建“患者—平臺(tái)—醫(yī)院”的交互式聯(lián)系，提高篩查有效率與覆蓋率[21]。此外，探索通過遠(yuǎn)程會(huì)診和共享平臺(tái)等策略，改善邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院技術(shù)與資源的局限，提高基層醫(yī)院業(yè)務(wù)水平。并可將移動(dòng)醫(yī)療與社區(qū)教育相結(jié)合，針對(duì)目標(biāo)人群的健康素養(yǎng)水平定制篩查宣傳方式，增加相關(guān)信息對(duì)用戶的覆蓋率。

3.3 優(yōu)化服務(wù)提供，增加篩查可及性，提高篩查效率 成立多部門聯(lián)合的宮頸癌篩查領(lǐng)導(dǎo)小組并制定篩查方案，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理分配篩查任務(wù)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間協(xié)作水平。同時(shí)，聯(lián)合各級(jí)醫(yī)院對(duì)篩查陽性者建立健全復(fù)診及后續(xù)治療體系，如完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度、建立陽性高危群體復(fù)診快速通道、加強(qiáng)復(fù)診督促等，提高陽性者復(fù)診的衛(wèi)生服務(wù)可及性及覆蓋面。加大對(duì)宮頸癌篩查服務(wù)可獲得性的宣傳力度，通過上門訪問、短信通知等形式深入社區(qū)和家庭進(jìn)行告知，醫(yī)務(wù)人員也可在門診、篩查現(xiàn)場(chǎng)等鼓勵(lì)適齡女性參與篩查。還可采取如完善的篩查網(wǎng)絡(luò)預(yù)約流程、增設(shè)篩查點(diǎn)或提供免費(fèi)交通服務(wù)、減少篩查的等待時(shí)間及地理交通障礙等措施加強(qiáng)篩查可及性，同時(shí)通過增加免費(fèi)篩查名額或完善醫(yī)療保險(xiǎn)，緩解目標(biāo)人群經(jīng)濟(jì)壓力[15,20]。

3.4 加強(qiáng)宣傳教育，提升女性的認(rèn)知水平和改善心理障礙 通過多途徑媒體宣傳篩查的益處，去除污名化，實(shí)現(xiàn)婦女對(duì)宮頸癌篩查的正確認(rèn)識(shí)，并注意對(duì)不同民族、文化水平、職業(yè)、地域的人群采取針對(duì)性策略。在開展宮頸癌宣傳時(shí)同時(shí)兼顧男性，以便其激勵(lì)和支持女性參與，可與婦聯(lián)等組織合作，提高參與篩查的社會(huì)支持水平(伴侶、家人、朋友對(duì)參與篩查的支持認(rèn)可)。

改進(jìn)篩查方法，盡量采取無痛或疼痛較輕的篩查手段，降低女性對(duì)疼痛的恐懼，同時(shí)，篩查時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意言行舉止，減少參與者的尷尬與不適，從而幫助目標(biāo)人群克服心理因素導(dǎo)致的篩查障礙。并在對(duì)篩查人群進(jìn)行宮頸癌防治知識(shí)與健康信念的教育干預(yù)的同時(shí)，針對(duì)特定的心理障礙采取相應(yīng)心理干預(yù)[22]。