蘇 瑩，徐 能，黃海平，孫 朋，劉濟(jì)生，張 丹

0 引 言

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)是一種主要由IgE介導(dǎo)的鼻腔變態(tài)反應(yīng)性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)噴嚏、鼻癢、水樣涕和鼻塞為主，可嚴(yán)重影響生活、學(xué)習(xí)和工作。近幾十年，AR 的患病率急劇上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，AR 影響著世界上約10%～40%的人口，全球約有4億人罹患AR[1]。特異性免疫治療作為AR的一線治療方案更是被國內(nèi)外指南[2-3]所推崇，原因在于其是目前唯一對(duì)因治療的方法，可以協(xié)調(diào)體內(nèi)免疫反應(yīng)進(jìn)程[4-5]。其中經(jīng)舌下給藥的免疫治療因其安全有效、使用方便，已在國內(nèi)外廣泛開展。針對(duì)我國的主要變應(yīng)原塵螨[6]，國內(nèi)自主研發(fā)的舌下含服粉塵螨滴劑治療塵螨過敏的AR，療效明確，被國內(nèi)多項(xiàng)研究[7-8]證實(shí)。但對(duì)于療效的評(píng)估多局限在患者的主觀感受上，主客觀相結(jié)合的評(píng)價(jià)體系相對(duì)匱乏。本研究旨在探討舌下含服免疫治療(sublingual immunotherapy,SLIT)塵螨過敏的AR療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年5月至2019年8月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科的206例AR患者臨床資料。其中SLIT組(n=110)采用粉塵螨滴劑治療，男56例、女54例，平均年齡(19.45±9.28)歲；對(duì)照組(n=96)采用布地奈德鼻噴霧劑/氯雷他定片/孟魯司特片治療,男50例、女46例，平均年齡(21.22±8.14)歲。2組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國2018年英文版變應(yīng)性鼻炎指南[3]中AR診斷標(biāo)準(zhǔn)；②變應(yīng)原種類為單一變應(yīng)原：粉/屋塵螨，病史至少1年；③患者治療隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎心等重要器官存在嚴(yán)重疾病者；②持續(xù)性支氣管哮喘發(fā)作；③活動(dòng)性自身免疫性疾病；④伴有鼻息肉、鼻竇炎或鼻中隔偏曲等器質(zhì)性疾病；⑤依從性不佳者和妊娠女性。

1.2治療方案SLIT組粉塵螨滴劑(暢迪，浙江我武生物科技股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行舌下含服治療，指導(dǎo)患者將滴劑滴在舌下方，用藥后15min內(nèi)禁食禁飲，1次/d，服藥時(shí)間相對(duì)固定。粉塵螨滴劑分為1、2、3、4、5號(hào)瓶，治療分為初始階段、維持階段。年齡<14周歲的兒童第1周使用1號(hào)瓶，1周內(nèi)滴藥量分別為1、2、3、4、6、8、10滴；第2～3周分別用2、3號(hào)瓶，用藥量同第1周，3周完成初始治療。維持期采用4號(hào)瓶，3滴/d，直至療程結(jié)束。年齡≥14周歲的患者第4～5周用4號(hào)瓶，1、2、3瓶使用同前，維持期采用5號(hào)瓶，2滴/d，直至療程結(jié)束。對(duì)照組采用布地奈德鼻噴霧劑、氯雷他定片和孟魯司特片按階梯化治療方案做對(duì)癥治療。

1.3療效綜合評(píng)估

1.3.1 主觀評(píng)估①鼻部癥狀總評(píng)分(total nasal symptom score,TNSS):鼻部癥狀包括鼻塞、鼻漏 、鼻癢 和噴嚏，采用四分法進(jìn)行評(píng)估(0=無癥狀，1=輕度癥狀，2=中度癥狀，3=重度癥狀)。分別在治療前后對(duì)兩組患者開展TNSS評(píng)分，總分12分，分值越高，代表癥狀越嚴(yán)重。②視覺模擬量表(visual analog scales,VAS)評(píng)分：分?jǐn)?shù)在0～10分之間，0分為無任何癥狀，10分代表最高程度癥狀。分別在治療前后對(duì)兩組患者開展VAS評(píng)分。③鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire,RQLQ)[9]評(píng)分:包括睡眠、非鼻眼癥狀、實(shí)際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感及日常生活七個(gè)方面，涉及了28條問題；問卷中采用0～6分設(shè)計(jì)，兒童患者在父母的幫助下完成問卷的填寫，分值越高，代表生活質(zhì)量越差。分別對(duì)治療前后兩組患者的生活質(zhì)量改善程度做相關(guān)評(píng)價(jià)。

1.3.2客觀評(píng)估①鼻聲反射測量(nasal acoustic reflex,NAR)：應(yīng)用英國GM公司的鼻聲反射儀測定雙側(cè)鼻腔的最小橫截面積(nasal minial cross-section area,NMCA)，0～7cm段的鼻腔容積(nasal cavity volume,NCV)。②鼻阻力測量(nasal resistance,NR)：應(yīng)用英國GM公司的鼻阻力儀利用4相位前鼻測壓法測定雙側(cè)鼻腔吸氣相有效阻力和呼吸相有效阻力。所有檢查由同一位技師在25min內(nèi)完成，以避免鼻周期循環(huán)的可能影響。分別記錄治療前后兩組患者的客觀鼻功能數(shù)據(jù)。③治療前后血清總TIgE(TIgE)的變化。采集患者靜脈血5mL，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測血清TIgE水平。對(duì)應(yīng)的臨床參考值范圍為0-100 IU/mL，超過此范圍即為異常。分別記錄治療前后兩組患者的TIgE水平。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后TNSS和VAS評(píng)分比較與治療前比較，治療1、2年時(shí)兩組患者的TNSS和VAS評(píng)分均有明顯降低(P<0.05)。SLIT組治療2年TNSS、VAS評(píng)分較治療1年明顯降低(P<0.05)。治療1、2年，SLIT組TNSS和VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表 1 AR患者治療前后TNSS和VAS評(píng)分比較[M(Q1,Q3)，分]

2.2治療前后RQLQ評(píng)分比較與治療前相比，治療1、2年時(shí)兩組患者的RQLQ評(píng)分明顯降低(P<0.05);治療2年，SLIT組的RQLQ評(píng)分較治療1年時(shí)明顯降低(P<0.05)。兩組間的RQLQ評(píng)分在治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療1、2年，SLIT組的RQLQ評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表 2 AR患者治療前后RQLQ評(píng)分比較[M(Q1,Q3)，分]

2.3治療前后鼻聲反射和鼻阻力指標(biāo)的比較與治療前比較，治療1、2年兩組患者的NCV0-7、NMCA和有效阻力NR值均有明顯改善(P<0.05);治療2年SLIT組的上述指標(biāo)較治療1年時(shí)有明顯改善(P<0.05)；在治療1、2年后，SLIT組的上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表 3 AR患者治療前后鼻聲反射和鼻阻力指標(biāo)的比較

2.4治療前后血清TIgE的比較與治療前比較，SLIT組患者的TIgE水平在治療2年明顯下降(P<0.05)。2組間的TIgE水平在治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在治療2年后，SLIT組患者的TIgE水平上述指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表 4 AR患者治療前后血清TIgE的比較(IU/ml,x±s)

3 討 論

AR是最常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，近年來的發(fā)病率在國內(nèi)外均呈顯上升趨勢，是一個(gè)全球關(guān)注的健康問題[10]。AR的治療方法包括環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療及健康教育[11]。與藥物治療相比，免疫治療的優(yōu)勢在于其改變了過敏性個(gè)體的潛在免疫反應(yīng)，除了能明顯減輕或控制患者的過敏癥狀，還能阻止變應(yīng)性鼻炎并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)能在一定程度上避免新變應(yīng)原的出現(xiàn)[12]。

特異性免疫治療包括皮下免疫治療和舌下免疫治療。SLIT由于使用方法簡便，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在臨床上應(yīng)用更為普遍。本研究回顧性分析了206例塵螨過敏的AR患者的治療情況，發(fā)現(xiàn)SLIT組的TNSS、VAS、RQLQ評(píng)分在治療1、2年時(shí)均較治療前有明顯改善，隨著免疫治療時(shí)間的延長，在治療2年時(shí)，患者的過敏癥狀獲得進(jìn)一步控制，生活質(zhì)量獲得進(jìn)一步改善。藥物組患者可能由于用藥不規(guī)律，耐藥以及患者對(duì)長時(shí)間用藥的抗拒等，癥狀和生活質(zhì)量改善不及SLIT組。以上從患者的主觀感受層面證實(shí)了SLIT的有效性以及較藥物治療的優(yōu)越性，與韓亮[7]，印志嫻[8]，劉飛等[13]結(jié)果一致。未來可以設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)SLIT的優(yōu)勢，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。

鼻聲反射檢查和鼻阻力檢查是在鼻科疾病中客觀評(píng)估鼻腔通氣狀況的技術(shù)。鼻聲反射檢查是利用聲波反射原理靜態(tài)檢測鼻腔內(nèi)不同深度的橫截面積，鼻阻力檢查是動(dòng)態(tài)檢測鼻腔氣流的方法，通過對(duì)橫截面積和呼吸狀態(tài)下鼻腔有效阻力的評(píng)估，可以客觀明確鼻腔通氣狀況，作為變應(yīng)性鼻炎的輔助檢查手段[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)SLIT組患者在治療1、2年時(shí)的鼻腔容積，鼻腔最小截面積及鼻腔阻力較治療前明顯下降，與對(duì)照組有明顯差異，表明治療后患者的下鼻甲黏膜腫脹消退，鼻腔容積明顯增大、鼻腔阻力明顯降低，鼻腔通氣得到明顯改善。

血清TIgE是變應(yīng)性鼻炎的相關(guān)生物指標(biāo)之一，是體內(nèi)各種抗原IgE的總和，對(duì)于AR診斷與療效的評(píng)估有一定的價(jià)值[16-17]。本研究兩組患者治療前后的TIgE水平，發(fā)現(xiàn)SLIT組患者在治療2年時(shí)，TIgE水平較治療前和對(duì)照組明顯下降，說明SLIT長期維持后會(huì)影響血清TIgE的水平，這可能是由于免疫治療后血清IgG4的上調(diào)，拮抗了IgE的水平[18-19]。TIgE的客觀數(shù)據(jù)改變提示了SLIT的有效性、優(yōu)越性以及長期維持治療的必要性。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示SLIT可以顯著改善塵螨過敏的AR患者的臨床癥狀、生活質(zhì)量、相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)和客觀鼻腔功能。SLIT維持2年后，治療效果更明顯，值得塵螨過敏的患者應(yīng)用。