談潔 于晶 陳文靜 閆冰迪

結(jié)節(jié)病是一種累及全身多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，原因未明，最易侵犯肺組織，其中累及胸膜者稱為胸膜肺結(jié)節(jié)病(pleuropulmonary sarcoidosis，PPS)。PPS患者胸膜結(jié)節(jié)可與肺結(jié)節(jié)同時出現(xiàn)，也可繼發(fā)于肺結(jié)節(jié)之后，臨床上多表現(xiàn)為胸悶、氣促等胸腔積液的表現(xiàn)，易誤診為結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液。本文通過報道一例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡確診的PPS，提高廣大醫(yī)生對PPS的認(rèn)識。

臨床資料

患者，女，52歲，以“胸悶、氣短6個月”為主訴入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，活動后加重，自行口服藥物治療，癥狀略緩解，未正規(guī)診治。6個月來上述癥狀反復(fù)加重，1天前于我院門診行胸部CT檢查示右肺門軟組織密度影，兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)，右側(cè)大量胸腔積液(見圖1)(A、B)，為求進(jìn)一步診治收入我科。入院查體：體溫：36.7 ℃，心率：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：125/75 mmHg。右下肺語顫減弱，語音傳導(dǎo)減弱，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。余查體無明顯異常。入院后肝功示總蛋白 64.3 g/L，白蛋白39.1g/L，血沉17.0 mm，ANA譜示抗線粒體M2抗體：++；TO-1抗體：++；余化驗檢查均未見明顯異常。行胸腔穿刺術(shù)引流出黃色胸腔積液，胸水常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)3600×106/L、李凡他實驗 +，多核>單核；胸水生化：總蛋白10.5 g/L，葡萄糖 9.28 mmol/L，腺苷脫氨酶 15.85 U/L，乳酸脫氫酶 119.0 U/L，氯 109.0 mmol/L。胸水脫落細(xì)胞：見大量淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞，少量間皮細(xì)胞及噬細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞。因未能明確診斷，遂行內(nèi)科胸腔鏡探查：見右側(cè)臟層胸膜與壁層胸膜黏膜多發(fā)隆起，表面覆蓋有壞死，于黏膜隆起處多次鉗夾組織送檢(見圖2)(A、B)。病理回報(右側(cè)壁層胸膜活檢)見多量慢性肉芽腫性炎，周邊有少量纖維素樣滲出，并見有較多慢性炎細(xì)胞浸潤，不除外結(jié)節(jié)病(見圖3)(A、B)。明確診斷為胸膜肺結(jié)節(jié)病，給予口服醋酸潑尼松片25mg/d治療,1周后患者呼吸困難癥狀較前略有改善，1個月后患者癥狀基本消失，復(fù)查胸部CT：右肺門軟組織影未見明顯變化，右肺下葉結(jié)節(jié)減小，右側(cè)胸腔積液完全吸收(見圖4)(A、B)，激素逐漸減量，2個月后復(fù)查胸部CT，結(jié)節(jié)較前減小，右側(cè)胸膜增厚(見圖5)(A、B)，半年后復(fù)查胸部CT：雙肺結(jié)節(jié)影較前減少，右肺下葉結(jié)節(jié)影較前減小。右側(cè)胸膜增厚(見圖6)(A、B)，停藥觀察。

圖1 A、B 胸部CT雙肺見多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，較大者位于右肺下葉(IM42)，邊緣毛糙，牽拉胸膜，右側(cè)胸腔內(nèi)見液體密度影

圖2 A、B 內(nèi)科胸腔鏡下見右側(cè)臟層胸膜與壁層胸膜黏膜多發(fā)隆起，表面覆蓋有壞死

圖3 A、B病理 HE染色(×200)多量慢性肉芽腫性炎，周邊少量纖維素樣滲出，并見較多慢性炎細(xì)胞浸潤

圖4 A、B 胸部CT 雙肺可見結(jié)節(jié)狀高密度影，較大者位于右肺下葉(IM32)，直徑約5 mm，縱隔可見多發(fā)淋巴結(jié)顯示，兩側(cè)胸腔未見液體密度影

圖5 A、B 胸部CT 雙肺可見散在結(jié)節(jié)影，最大者于右肺下葉(IM35)直徑約3mm。右側(cè)胸膜增厚

圖6 A、B 胸部CT 雙肺結(jié)節(jié)影較前減少，右肺下葉結(jié)節(jié)影較前較小。右側(cè)胸膜增厚

討 論

結(jié)節(jié)病(PPS)是一種原因不明的非壞死性肉芽腫性疾病，可累及全身多系統(tǒng)，肺和淋巴系統(tǒng)最常受累，其病理特征主要表現(xiàn)為非干酪樣壞死性肉芽腫性改變。有文獻(xiàn)稱約90%的結(jié)節(jié)病可累及于肺部，胸膜組織受累少見[1]。外國學(xué)者在上世紀(jì)90年代初已經(jīng)提出PPS的概念[2]，但在國內(nèi)尚未有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肺結(jié)節(jié)病需要依靠病理組織活檢結(jié)果確診，然當(dāng)其累及胸膜時，其病理表現(xiàn)極易與結(jié)核性胸膜炎的慢性干酪樣肉芽腫性炎相混淆。但近年來通過對內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)的廣泛開展，人們對PPS的認(rèn)識不斷提高，診斷率不斷上升。Huggins[3]等對國外181例結(jié)節(jié)病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)伴有胸腔積液表現(xiàn)的患者占2.8%，并且只有1.1%是由胸膜結(jié)節(jié)所致，提出結(jié)節(jié)病患者的胸腔積液可能與結(jié)節(jié)病無關(guān)的觀點。孫永昌等[4]對國內(nèi)發(fā)表的結(jié)節(jié)病病例進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病胸膜病變的發(fā)生率為3.4%～16.7%。結(jié)節(jié)病的病因與發(fā)病機(jī)制目前仍無確切的說法，其病因考慮可能與慢性炎癥、免疫、遺傳及環(huán)境等多種因素相關(guān)[5]。此外有研究表明Th17細(xì)胞不僅參與結(jié)節(jié)病中肺泡/肉芽腫生成的過程，也參與了肺纖維化的過程，在激素治療過程中可能也發(fā)揮著重要作用[6]。

PPS主要表現(xiàn)為胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)、胸腔積液和氣胸，其中胸膜增厚和胸膜結(jié)節(jié)常同時出現(xiàn)，胸腔積液相對少見，氣胸則多出現(xiàn)于疾病晚期，可能與肉芽腫侵犯胸膜，導(dǎo)致胸膜破裂有關(guān)[5]。其臨床表現(xiàn)以胸膜病變的常見癥狀為主，比如低熱、咳嗽、氣促、胸悶、胸痛、呼吸困難等，部分患者在查體時可發(fā)現(xiàn)腫大的淺表淋巴結(jié)。部分患者實驗室檢查可出現(xiàn)白細(xì)胞減少，血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高等。亦有研究表示腫標(biāo)中CA125會輕度升高，腺苷脫氨酶可能降低。以胸腔積液為主要臨床表現(xiàn)的PPS患者，胸水常為滲出性，部分可遷延為纖維素性胸膜炎。

PPS的胸部影像學(xué)表現(xiàn)多為肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，單雙側(cè)均可出現(xiàn)。國外學(xué)者將其胸部X線表現(xiàn)分為4期[7]，國內(nèi)病例Ⅱ期多見，其胸部CT多表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)增大伴有胸腔積液[8]。PPS患者內(nèi)科胸腔鏡下多表現(xiàn)為大小不等的結(jié)節(jié)，彌漫性分布于壁層、臟層胸膜上，呈白色、灰白色或粉紅色，甚至可累及膈肌，同時可伴有結(jié)節(jié)周圍胸膜充血水腫。若患者存在有內(nèi)科胸腔鏡探查的禁忌時，纖維支氣管鏡活檢及淺表淋巴結(jié)穿刺活檢，也可以幫助診斷該病。PPS的活檢病理組織多表現(xiàn)為非干酪性壞死性肉芽腫性炎，免疫組化及抗酸染色均為陰性。PPS的確診以病理組織活檢結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，同時應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室化驗及影像學(xué)等輔助檢查，排除其他肉芽腫性疾病。其治療方案與結(jié)節(jié)病基本一致，糖皮質(zhì)激素一般可以獲得較好的療效，部分患者需同時聯(lián)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物等。但注意使用中必須要嚴(yán)格隨訪，根據(jù)患者狀態(tài)調(diào)整激素用量，避免激素相關(guān)性肺結(jié)核的發(fā)生[9]。

本例患者初期表現(xiàn)為胸悶、氣短等典型胸腔積液壓迫肺組織的癥狀，但因患者未前往醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)診治，無法判斷患者當(dāng)時病情嚴(yán)重程度。入院時胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，右肺門軟組織影及縱隔淋巴結(jié)腫大，右側(cè)大量胸腔積液，易誤診為肺癌。胸水為黃色滲出液，內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)為壁層及臟層胸膜彌漫性分布的白色結(jié)節(jié)，大小不等，易與結(jié)核性胸膜炎或肺癌等惡性腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移相混淆。

由此可見，PPS的臨床表現(xiàn)無特殊性，僅靠臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及實驗室指標(biāo)極易誤診為結(jié)核或惡性腫瘤，進(jìn)行組織活檢的病理結(jié)果是確診該病的可靠手段。本例患者入院后經(jīng)胸腔穿刺術(shù)未能明確診斷，行內(nèi)科胸腔鏡下組織病理活檢后明確診斷為PPS，給予激素治療有效，定期復(fù)查胸部CT見右肺門軟組織影、兩肺結(jié)節(jié)及縱隔淋巴結(jié)較前明顯縮小或消失。證明內(nèi)科胸腔鏡對于胸膜疾病的診斷而言是一種行之有效的技術(shù)手段，當(dāng)胸腔積液患者經(jīng)胸腔穿刺術(shù)不能明確診斷其病因時，可考慮行內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行檢查，以免延誤疾病的診斷及治療。