譚 桐，郭惠明

［1.廣東省心血管病研究所心臟外科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510100；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515063］

提 要：二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)（systolic anterior motion，SAM）常出現(xiàn)于肥厚型心肌病中，但其機(jī)制十分復(fù)雜。室間隔肥厚、瓣葉冗長(zhǎng)、異常乳頭肌、腱索松弛、二尖瓣對(duì)合點(diǎn)至室間隔距離短以及高流速均被認(rèn)為是肥厚型梗阻性心肌病中SAM 的獨(dú)立影響因素。目前國(guó)內(nèi)外不同肥厚型心肌病治療中心對(duì)SAM 的處理策略各有千秋，包括對(duì)肥厚心肌、二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)與瓣葉的處理?；趯?duì)SAM 機(jī)制的研究，本文綜合肥厚型梗阻性心肌病處理策略的相關(guān)文獻(xiàn)，闡釋不同手術(shù)方式消除SAM 的原理。

肥厚型心肌病是一種以左心室壁不對(duì)稱(chēng)性肥厚為解剖特征的遺傳性心臟病，通過(guò)2D 超聲心動(dòng)圖或心血管磁共振在最大舒張末期發(fā)現(xiàn)任意一個(gè)左心室室壁節(jié)段厚度≥15 mm，且肥厚不能由其他原因所解釋即可臨床診斷［1-2］。它影響著0.2%以上的成年人群，是臨床上導(dǎo)致青少年和運(yùn)動(dòng)員心源性猝死的最常見(jiàn)疾病之一［3］。若存在左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO），即稱(chēng)為肥厚型梗阻性心肌?。╤ypertrophic obstruc?tive cardiomyopathy，HOCM）。其中，二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)（systolic anterior motion，SAM）是HOCM 產(chǎn)生LVOTO 和導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）及胸痛、呼吸困難、暈厥等臨床癥狀的原因之一。本文就HOCM 中SAM 的機(jī)制研究和處理策略進(jìn)行綜述，闡述兩者的關(guān)系，為個(gè)體化治療策略的制定提供參考。

1 二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)在肥厚型梗阻性心肌病中的發(fā)生機(jī)制

人們一開(kāi)始使用文丘里效應(yīng)（Venturi effect）解釋SAM，即左心室流出道中高流速血流產(chǎn)生的負(fù)壓使二尖瓣前葉向左心室流出道移位［4］。但是該理論并不能解釋所有SAM 現(xiàn)象，如室間隔心肌切除術(shù)后流速降低仍殘余SAM［5］。Sherrid 等［6］的超聲心電圖研究指出，在SAM 發(fā)生起始階段，流出道血流流速低，此時(shí)血流推力（即拖曳力，drag force）才是產(chǎn)生SAM 的主要?jiǎng)恿Α?/p>

二尖瓣呈D 形瓣環(huán)結(jié)構(gòu)，包括前、后兩瓣葉，瓣下結(jié)構(gòu)由腱索、乳頭肌組成。正常情況下，二尖瓣前葉受到乳頭肌的牽拉和血流流束沖擊，使得瓣葉保持靠后的位置；而在HOCM 中，血流必須繞過(guò)腔內(nèi)隆起的肥厚室間隔，形成曲線流束，撞擊二尖瓣前葉向流出道方向運(yùn)動(dòng)。另外，瓣葉冗長(zhǎng)和乳頭肌前移導(dǎo)致二尖瓣松弛，促進(jìn)SAM 形成（圖1）［7］。SAM導(dǎo)致二尖瓣前葉與室間隔接觸，加重LVOTO，而LVOTO產(chǎn)生的高流速又可誘發(fā)SAM?？偠灾?，SAM 的誘因可歸納為三大類(lèi)：結(jié)構(gòu)異常，幾何因素，動(dòng)力因素，且三者相互影響［8］。結(jié)合HOCM 的病理學(xué)特征，加重SAM 的結(jié)構(gòu)異常主要包括室間隔肥厚，瓣葉冗長(zhǎng)，異常乳頭肌（肥大、前移、跨越瓣葉、副乳頭?。焖魉沙?；幾何因素為二尖瓣對(duì)合點(diǎn)至室間隔距離短；動(dòng)力因素為高流速［8-11］。

圖1 正常個(gè)體與HOCM 患者心腔內(nèi)血流和室間隔、二尖瓣相互關(guān)系的對(duì)比圖［7］

2 二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)在肥厚型梗阻性心肌病中的處理策略

2020 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的指南建議采用逐步法治療HOCM（1 級(jí)推薦）——對(duì)于有癥狀的患者，首先進(jìn)行藥物治療；根據(jù)藥物耐藥程度選擇β 受體阻斷藥、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑或丙吡胺；對(duì)于藥物耐受和嚴(yán)重癥狀持續(xù)的患者，應(yīng)考慮酒精消融或手術(shù)治療［1］。消除或減輕SAM 是外科治療HOCM 目的之一，經(jīng)典的術(shù)式采用改良擴(kuò)大Morrow 術(shù)，而隨著對(duì)SAM 機(jī)制的深入認(rèn)識(shí)以及超聲影像技術(shù)的進(jìn)步，外科技術(shù)也有了重大發(fā)展，如越來(lái)越多的外科醫(yī)生進(jìn)行心肌切除的同時(shí)對(duì)瓣下結(jié)構(gòu)與瓣葉進(jìn)行干預(yù)［12］。由此，針對(duì)SAM 的誘因?qū)⑼饪撇呗苑譃閷?duì)肥厚心肌、瓣下和瓣葉結(jié)構(gòu)的處理（圖2）。

圖2 外科治療消除SAM 的原理圖

2.1 肥厚心肌切除

在HOCM 患者中，室間隔肥厚是引起SAM 和LVOTO最常見(jiàn)的結(jié)構(gòu)因素，因此，切除肥厚心肌是消除SAM 的基礎(chǔ)。梅奧診所主張對(duì)非器質(zhì)性二尖瓣異常的HOCM 患者，無(wú)論反流程度輕重，均首選室間隔擴(kuò)大切除術(shù)；理由是只要確保足夠的心肌切除便可消除大部分患者的SAM 和MR，不需要冒著增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)二尖瓣［13-14］。

常規(guī)的室間隔切除術(shù)通常經(jīng)主動(dòng)脈瓣入路進(jìn)行，該手術(shù)入路存在一定的局限性：如瓣環(huán)口徑小難以顯露室間隔全貌，向室間隔中部或更深位置的擴(kuò)大切除受限，無(wú)法到達(dá)二尖瓣。Lillehei［15］在1963 年首次提出開(kāi)胸經(jīng)二尖瓣入路進(jìn)行室間隔切除術(shù)。然而，傳統(tǒng)正中開(kāi)胸心肌切除術(shù)仍然存在著學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大、切口不美觀、不易教學(xué)等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)與胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)二尖瓣入路心肌切除術(shù)已可以在胸腔鏡或機(jī)器人輔助下完成［16-17］。在胸腔鏡的二尖瓣入路直視下，廣闊的角度和視野將主動(dòng)脈瓣下方至室間隔中部、前后乳頭肌完全暴露，因此，心肌擴(kuò)大切除范圍可達(dá)心尖部，復(fù)位瓣下結(jié)構(gòu)和處理復(fù)雜梗阻部位的操作也更直接和安全［18-20］。另外，3D重建和打印技術(shù)已成為微創(chuàng)手術(shù)的輔助技術(shù)，術(shù)者在術(shù)前即可確定肥大心肌的切除范圍，術(shù)中結(jié)合胸腔鏡放大視圖功能與視野優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除［21］。二尖瓣入路的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是治療合并心房顫動(dòng)、卵圓孔未閉，或需繼續(xù)干預(yù)二尖瓣的HOCM 患者時(shí)，后續(xù)操作在同一入路和切口中即可完成，避免了主動(dòng)脈切開(kāi)和主動(dòng)脈瓣的創(chuàng)傷。國(guó)內(nèi)、外使用胸腔鏡經(jīng)二尖瓣入路治療HOCM 的中心早期結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式可安全有效解除LVOTO 及SAM，血流動(dòng)力學(xué)滿(mǎn)意［22-23］。因此，對(duì)部分高危高齡患者不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)，微創(chuàng)腔鏡術(shù)式是一種可以考慮和選擇的方案。

經(jīng)心尖入路切除肥厚心肌適用于心室中部梗阻（mid?ventricular obstruction，MVO）、梗阻長(zhǎng)度大于60 mm、合并心尖室壁瘤的肥厚型心肌病患者［24-25］，但并非處理SAM的常用術(shù)式。MVO 是肥厚型心肌病特殊的表型之一，由肥厚的室間隔中部與前乳頭肌構(gòu)成；而SAM 主要構(gòu)成主動(dòng)脈瓣下梗阻，與中部梗阻相互獨(dú)立存在。對(duì)于MVO 合并SAM 的患者，可采取經(jīng)心尖聯(lián)合經(jīng)主動(dòng)脈瓣雙入路疏通左心室流出道，避免殘余梗阻和臨床癥狀復(fù)發(fā)。

2.2 聯(lián)合二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)的處理

二尖瓣瓣下解剖結(jié)構(gòu)異常也可引起HOCM 患者二尖瓣關(guān)閉不全，忽略這些結(jié)構(gòu)異常對(duì)LVOTO 和SAM 的病理生理影響會(huì)導(dǎo)致不完全的外科治療。克利夫蘭診所選擇422 例室間隔輕微增厚［（18±3.8）mm］的HOCM 患者同期進(jìn)行了二尖瓣或瓣下結(jié)構(gòu)的干預(yù)，包括縮短二尖瓣葉，拴扎、切除異常腱索，乳頭肌切除，使用補(bǔ)片將肥大或前移的乳頭肌頭部與后乳頭肌頭部捆綁重排至同一平面。重排乳頭肌限制了前乳頭肌的活動(dòng)，改善瓣葉松弛，對(duì)合點(diǎn)遠(yuǎn)離流出道。另外，該研究發(fā)現(xiàn)，室間隔肥厚程度越低，對(duì)二尖瓣的干預(yù)越有利于糾正SAM，甚至可以不進(jìn)行心肌切除僅單獨(dú)處理二尖瓣［26］。這些患者的特征及手術(shù)結(jié)果說(shuō)明瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)異常是獨(dú)立于室間隔肥厚誘發(fā)SAM 的因素，為肥厚心肌切除術(shù)同期干預(yù)二尖瓣提供了理論支持。

Ferrazzi 等［27］則提倡將類(lèi)似患者的乳頭肌與二尖瓣前葉間的二級(jí)腱索和增生纖維組織一并切除。正常個(gè)體的二級(jí)腱索有助于心臟射血期內(nèi)保持心室的形態(tài)與功能，但HOCM 患者的腱索已纖維化增厚，異常束縛著二尖瓣前葉，部分一級(jí)腱索及前葉反而松弛，在拖曳力作用下觸發(fā)SAM。因此，即使心肌切除的體積不及改良擴(kuò)大Morrow術(shù)，瓣下結(jié)構(gòu)的干預(yù)使二尖瓣前后葉對(duì)合點(diǎn)遠(yuǎn)離流出道，二尖瓣幕狀區(qū)面積減少，同樣疏通左心室流出道。

2.3 聯(lián)合二尖瓣瓣葉的處理

目前是否同期干預(yù)二尖瓣仍沒(méi)有定論，以梅奧診所為代表的單純切除心肌觀點(diǎn)和以克利夫蘭為代表的可積極干預(yù)二尖瓣觀點(diǎn)兩者雖看似矛盾，但本質(zhì)上都是為了消除SAM 的危險(xiǎn)因素，且兩診所均支持對(duì)合并腱索斷裂、瓣葉脫垂等固有病變的患者同期行二尖瓣干預(yù)［13，28］。管理SAM 的二尖瓣成形術(shù)眾多。Sandhya 等［29-30］認(rèn)為，在室間隔增厚及左心室射血彩流束的影響下，二尖瓣瓣葉松弛、冗長(zhǎng)（＞30 mm 或＞17 mm/m2）是導(dǎo)致SAM 出現(xiàn)的常見(jiàn)原因，建議使用切除-折疊-松解修復(fù)術(shù)（resection-plicationrelease repair，RPR）對(duì)二尖瓣進(jìn)行成形。該技術(shù)消除SAM的原理除了基本的心肌切除，還將增大、冗長(zhǎng)的二尖瓣前葉在水平方向上折疊2～5 mm，瓣葉因此縮短、硬化；同時(shí)將與流出道前壁異常連接的前乳頭肌切除，二尖瓣對(duì)合點(diǎn)隨即向后位移。

二尖瓣前葉擴(kuò)大術(shù)是另一種處理SAM 和MR 的成形術(shù)，但其適應(yīng)癥并未明確，目前認(rèn)為二尖瓣前葉面積是決策的關(guān)鍵因素，主要適合兩類(lèi)患者：一些高齡和有酒精消融史的HOCM 患者，伴隨二尖瓣長(zhǎng)期地碰撞室間隔，導(dǎo)致前葉纖維化和面積縮小［31］；以及二尖瓣前葉面積＞12 cm2的患者［32］。該技術(shù)將一片自體心包補(bǔ)片縫合至二尖瓣前葉中央切口中。對(duì)于前葉面積縮小的患者，補(bǔ)片擴(kuò)大糾正了面積不足和前后葉長(zhǎng)度比例低的問(wèn)題；而對(duì)于前葉面積較大的患者，補(bǔ)片擴(kuò)大沿水平方向增大二尖瓣面積，二級(jí)腱索因此隨之外移伸展。同時(shí)，補(bǔ)片將二尖瓣上的曲折點(diǎn)硬化，增強(qiáng)瓣葉的對(duì)合，加之流出道空間已擴(kuò)大，足以抵消SAM。Dulguerov 等［33］甚至采用主動(dòng)脈瓣-二尖瓣雙入路進(jìn)行心肌切除，然后縫合一片盡可能大的補(bǔ)片將二尖瓣前葉與瓣環(huán)連接，距離瓣環(huán)5 mm 沿瓣膜方向?qū)⒑笕~切除，剩余的后葉則與瓣環(huán)縫合，使得前后瓣葉對(duì)合點(diǎn)后移，遠(yuǎn)離室間隔。這些技術(shù)揭示了二尖瓣結(jié)構(gòu)對(duì)HOCM 病理特征的影響力，說(shuō)明“盡可能地成形”或許和“盡可能地切除”一樣有效。

一些二尖瓣成形術(shù)通過(guò)直接限制前葉的運(yùn)動(dòng)達(dá)到簡(jiǎn)單快速抵消SAM 的效果，如緣對(duì)緣成形術(shù)、二尖瓣前葉保留術(shù)［34-35］。兩種術(shù)式都利用前后瓣葉固定的對(duì)合點(diǎn)，限制冗長(zhǎng)瓣葉向左心室流出道運(yùn)動(dòng)的距離，二尖瓣因此得到“功能性”修復(fù)［36］。該技術(shù)最大程度地保留了二尖瓣的正常解剖結(jié)構(gòu)，避免了二尖瓣置換術(shù)，適合二尖瓣脫垂和中度以下的室間隔梗阻HOCM 患者。

最后，二尖瓣置換在SAM 的管理僅發(fā)揮很小的作用。盡管早在1970 年Cooley 等［37］提出單純使用二尖瓣置換同時(shí)解決LVOTO 及MR，技術(shù)簡(jiǎn)單且有效消除癥狀，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)有限的中心可能是首選策略。但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，單純二尖瓣置換增加了與器械、心臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率與總體病死率，不適合作為一線治療方案［38］。相比二尖瓣成形術(shù)，二尖瓣置換更容易發(fā)生術(shù)后血栓、出血事件，遠(yuǎn)期生存率較低［31，39］。因此，二尖瓣置換僅作為針對(duì)特殊人群的輔助手段，如伴感染性心內(nèi)膜炎、重度風(fēng)濕性心臟病、復(fù)雜先天性二尖瓣異常、二尖瓣成形術(shù)難以進(jìn)行或失敗的HOCM 患者［38］。

3 總結(jié)

對(duì)于藥物耐受的HOCM 患者，外科手術(shù)仍是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，旨在修復(fù)異常解剖結(jié)構(gòu)，解除SAM 的危險(xiǎn)因素。絕大部份HOCM 患者同時(shí)合并SAM 和MR，對(duì)此外科治療是否同期處理二尖瓣、如何處理仍存在爭(zhēng)議。盡管各中心采取了不同的二尖瓣處理策略，卻一致地獲得消除LVOTO、SAM 和MR 的良好結(jié)果（表1）。這說(shuō)明了在HOCM 中，LVOTO、SAM 與MR 構(gòu)成復(fù)雜的病理生理機(jī)制，互相影響。綜合本文，手術(shù)策略的制定應(yīng)取決于個(gè)體中誘發(fā)SAM 的危險(xiǎn)因素，以及LVOTO-SAM-MR 三者的關(guān)系。例如，在HOCM 沒(méi)有合并明顯的二尖瓣病變情況下，室間隔肥厚是引起LVOTO 與SAM 的始動(dòng)因素，MR 的嚴(yán)重程度與左心室流出道壓差直接相關(guān)，應(yīng)避免額外的二尖瓣干預(yù)。反之，二尖瓣存在器質(zhì)性病變時(shí)，其導(dǎo)致的MR 與SAM 是獨(dú)立相關(guān)的；或當(dāng)室間隔的厚度相對(duì)有限，卻伴有不成比例的重度MR 時(shí)，又或者流出道的梗阻解除后仍有殘余SAM 時(shí)，選擇處理二尖瓣作為“盡可能切除”的輔助措施，才能達(dá)到手術(shù)治療的預(yù)期效果。同期進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)優(yōu)于置換術(shù)。

表1 HOCM 中二尖瓣處理策略摘要表

SAM 的發(fā)生機(jī)制涉及多方面因素，未來(lái)需要更多的研究明確各因素在HOCM 病理生理機(jī)制中所發(fā)揮的作用。理解各術(shù)式如何消除SAM 是制定具體干預(yù)策略的前提，其次必須依靠術(shù)前經(jīng)胸、經(jīng)食道心臟超聲等詳細(xì)的影像學(xué)檢查和術(shù)中直視下觀察來(lái)明確SAM 與MR 的原因。本文所述手術(shù)方法皆被證明安全有效，但仍遺留許多臨床問(wèn)題，如補(bǔ)片在長(zhǎng)期的血流沖刷下是否會(huì)退化與撕裂、如何減少并發(fā)癥等，需要更多大樣本、長(zhǎng)期的研究進(jìn)一步明確。

利益沖突：無(wú)。