同紅偉(TONG Hong-wei),馬 慧(MA Hui)

(延安市人民醫(yī)院麻醉科,延安,716000;Department ofAnesthesia,The People’s Hospital of Yan’an City,Yan’an,716000,China)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是臨床用于治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的手段，但TKA 創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛感強烈，干擾患者的早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉［1］。早期功能鍛煉可減少術(shù)后深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。故合適的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案至關(guān)重要［3］。此前利用單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但該類藥物劑量應(yīng)用大，且具有成癮性；圍術(shù)期給予患者骨神經(jīng)阻滯或收肌管阻滯可減少阿片類藥物的應(yīng)用劑量，并且鎮(zhèn)痛效果較好［4］。但兩種阻滯方式孰優(yōu)孰劣未有定論，故本文對其進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018.3 ～2021.3 收治的60 例接受TKA 的患者為對象。納入標準：均接受擇期TKA治療；美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；入選病例遵循知情同意原則。排除標準：患肢伴有下肢創(chuàng)傷；合并糖尿病足者；膝關(guān)節(jié)嚴重畸形者；存在出血傾向者；合并精神系統(tǒng)疾病；認知功能障礙；近期接受外科大手術(shù)者。按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。觀察組30 例，年齡48 ～78（60.93 ±9.34）歲，男13 例，女17 例，ASA 分級：Ⅱ級14 例，Ⅲ級16 例。對照組30例，年齡45 ～79（61.25 ±9.60）歲，男12 例，女18 例，ASA 分級：Ⅱ級12 例，Ⅲ級18 例。兩組年齡（t=0.214，P=0.831）、性別（χ2=0.069，P=0.793）、ASA 分級（χ2=0.271，P=0.602）具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)前患者均給予塞來昔布（200 mg／次，1次／d）?；颊呔捎蒙窠?jīng)阻滯麻醉，術(shù)前給予順式阿曲庫銨（1.5 mg／kg）、丙泊酚（2 mg／kg）、舒芬太尼（0.4 μg／kg）、咪達唑侖（0.2 mg／kg）誘導麻醉。對照組：超聲引導下在腹股溝韌帶與腹股溝褶皺間骨神經(jīng)周圍注射羅哌卡因（0.33%）20 mL。觀察組：超聲引導下在收肌管縫匠肌下股動脈旁注射羅哌卡因（0.33%）20 mL，術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。

1.3 觀察指標 記錄患者術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 視覺模擬疼痛（VAS）評分，分值0 ～10 分，得分越高疼痛加劇。利用徒手肌力法評估患者術(shù)后24 h、48 h、72 h 股四頭肌肌力，0 級：肌肉無收縮；Ⅰ級：輕微收縮但關(guān)節(jié)不能移動；Ⅱ級：關(guān)節(jié)可水平方向運動，不能對抗下肢重力；Ⅲ級：可對抗下肢重力，不能對抗阻力；Ⅳ級：可對抗阻力及重力；V 級：可對抗強大的阻力。關(guān)節(jié)活動度，利用量角器測量。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0。計數(shù)資料n（%）用χ2檢驗。計量資料（±s）用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時間VAS 評分（表1） 兩組術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS 評分比較無差異（P＞0.05）。

表1 兩組不同時間VAS 評分比較

2.2 兩組術(shù)后股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動度（表2）觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h 股四頭肌肌力高于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h 膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后股四頭肌肌力、關(guān)節(jié)活動度比較

2.3 兩組下肢靜脈血栓發(fā)生情況 觀察組術(shù)后未見下肢靜脈血栓發(fā)生，與對照組6.67%（2／30）比較有差異（P＜0.05）。

3 討 論

本文結(jié)果顯示收肌管阻滯對患者的股四頭肌肌力保留效果較好，優(yōu)于股神經(jīng)阻滯，對于接受TKA 治療的患者，術(shù)后股四頭肌肌力的降低直接干擾患者的下地時間及鍛煉時間，股四頭肌肌力不足可導致患者對行走恐懼，阻礙術(shù)后康復；此外接受TKA 治療的人群多為中老年人群，血液流動力學及凝血功能存在一定程度的異常，發(fā)生血栓的風險較高，故股四頭肌肌力的保留對此有直接影響［5］。本文中兩組患者術(shù)后個時間點VAS 評分未見差異，表明收肌管阻滯及股神經(jīng)阻滯對TKA 術(shù)后鎮(zhèn)痛作用均較好。筆者發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯患者術(shù)后2 例（6.67%）患者出現(xiàn)DVT，而收肌管阻滯組未見靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯在TKA 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，而收肌管阻滯對患者術(shù)后股四頭肌肌力的保留作用及膝關(guān)節(jié)活動度改善效果好，可減少DVT 的發(fā)生。