陳 倩，奚 惠，顧 瑩，楊孝偉，景生華

0 引 言

隨著放療技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展、放射物理計算的不斷進(jìn)步，乳腺癌放射治療已進(jìn)入調(diào)強(qiáng)精確放療模式[1]。然而不同于其他的器官，乳腺的形狀和位置相對特殊，器官活動度大，臨床研究發(fā)現(xiàn)乳腺與其他胸部器官擺位誤差有明顯的差異性[2]，不同的圖像評估方法對乳腺癌放療精度也有不同程度的影響，所以減少擺位誤差成為提高乳腺癌放療精度的重要因素。針對如何提高乳腺癌患者的擺位精度，研究學(xué)者提出不同的解決方法，如使用俯臥位來降低乳腺的活動度，使用乳腺托架聯(lián)合熱塑膜來降低擺位誤差，使用真空墊聯(lián)合熱塑膜來降低擺位誤差[3]。

目前國內(nèi)外有許多關(guān)于乳腺癌不同固定方式的研究，研究結(jié)果大致分為：熱塑膜聯(lián)合真空墊能顯著減少擺位誤差，提高擺位穩(wěn)定性[4]；熱塑膜聯(lián)合乳腺托架能降低擺位誤差[5]；乳腺托架的擺位誤差小于托架聯(lián)合熱塑膜的體位固定方式[6]；真空墊可對患者手臂及身體位置良好固定，擺位精度高且舒適度好[7]；真空袋聯(lián)合乳腺托架技術(shù)比乳腺托架技術(shù)更能進(jìn)一步提高體位重復(fù)性和精確性，具有臨床推廣價值[8]。但到底何種方式可以降低乳腺癌的擺位誤差，沒有明確的比較標(biāo)準(zhǔn)[9]，得到的研究結(jié)論也不一致，為了深入研究不同患者(體重指數(shù))、不同手術(shù)方式(切除/保乳)、不同體位固定方式(真空墊/托架)以及不同患側(cè)(左/右)的乳腺癌擺位誤差的影響因素及其不確定性，本研究選取113例行放射治療的乳腺癌患者，根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)將患者分類，針對其擺位誤差的不確定性及其影響因素進(jìn)行更深一步的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年10月至2020年10月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放療科接受放療的113例乳腺癌患者。年齡32～65歲，平均年齡(46.81±5.16)歲，中位年齡49歲。按照中位年齡將患者分為32～49歲(n=60)、50～65歲(n=53)。按照體位固定方式不同分為真空墊(n=57)、乳腺托架聯(lián)合熱塑膜(n=56)；按照乳腺癌患側(cè)的部位分為左側(cè)(n=63)、右側(cè)(n=50)；按照手術(shù)切除方式分為保乳手術(shù)(n=48)、切除手術(shù)(n=65)，其中左側(cè)保乳26例，左側(cè)切除37例，右側(cè)保乳22例，右側(cè)切除28例。

1.2儀器與設(shè)備飛利浦16排大孔徑CT(Philips)；醫(yī)科達(dá)EPID電子射野影像系統(tǒng)(Elekta)；飛利浦放療計劃設(shè)計系統(tǒng)((Philips)。

1.3不同的體位固定方式

1.3.1 乳腺托架聯(lián)合熱塑膜體位固定方式將乳腺專用托架置于CT定位床上，患者暴露上身并仰臥于托架上，調(diào)整患者位置盡量使其體中線與定位體板的頭腳方向中線重合?；颊呤直凵吓e，置于臂托內(nèi)并適當(dāng)調(diào)節(jié)臂托的角度和高度，患側(cè)手放于頭頂，讓患者的上肢自然舒適。充分裸露腋窩和患側(cè)胸壁，頭偏向健側(cè)，調(diào)節(jié)頭托的位置，增加患者的舒適度，最后調(diào)節(jié)固定臀靠位置。將乳腺熱塑膜置于68 ℃的恒溫水箱中至透明取出，用毛巾快速擦干水分，將熱塑膜置于患者胸部，給予輕壓塑形并用鎖扣固定，冷卻成型。根據(jù)要求選擇合適層面將鉛點(diǎn)貼于三維的激光定位的標(biāo)記線"+"字線中心處[5]，并使用皮膚標(biāo)記筆于患者皮膚表面畫出熱塑膜的上下界邊緣，將其作為擺位標(biāo)記之一。記下乳腺托架各項(xiàng)參數(shù)后進(jìn)行CT掃描，獲取定位影像數(shù)據(jù)。

1.3.2真空墊體位固定方式將真空墊平置于CT定位床板中央，給予輕壓使其中顆粒鋪放均勻，患者暴露上身并仰臥于真空墊上，頭偏向健側(cè)，患側(cè)手臂上舉抱頭，充分裸露腋窩和患側(cè)胸壁，健側(cè)手臂緊貼身體，調(diào)整好體位后左右兩側(cè)包裹固定，使用真空泵抽取真空墊內(nèi)空氣使其固定成型。根據(jù)醫(yī)生要求選擇合適層面將鉛點(diǎn)貼于三維的激光定位的標(biāo)記線"+"字線中心處，并使用皮膚標(biāo)記筆于患者皮膚表面畫出三維激光定位的相應(yīng)位置，將其作為擺位標(biāo)記之一[10]。真空墊制作完成后進(jìn)行CT掃描，獲取定位影像數(shù)據(jù)。

1.4驗(yàn)證擺位誤差患者接受調(diào)強(qiáng)放射治療前，利用電子射野影像系統(tǒng)(electronic portal imaging device，EPID)獲取每次治療前的正交圖像數(shù)據(jù)[11,12]，將其與數(shù)字重建圖像(digitally reconstructed radiograph，DRR)進(jìn)行配準(zhǔn)，獲得每位患者左右、頭腳和前后方向的擺位誤差?？倲[位誤差的計算公式如下：

其中e為總擺位誤差，a為LR方向的擺位誤差，b為LR方向的擺位誤差，c為LR方向的擺位誤差。

2 結(jié) 果

2.1 患者的年齡對擺位誤差的影響患者年齡對乳腺癌放療擺位誤差的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 乳腺癌患者的年齡對乳腺癌擺位誤差的影響

2.2不同固定方式對擺位誤差的影響真空墊和乳腺托架聯(lián)合熱塑膜這兩種不同的固定方式在右側(cè)保乳的LR方向擺位誤差的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，在左側(cè)保乳、左側(cè)切除、右側(cè)切除的SI方向擺位誤差的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 乳腺癌患者不同固定方式對乳腺癌擺位誤差分析

2.3不同手術(shù)方式對擺位誤差的影響保乳手術(shù)的乳腺癌患者的平均擺位誤差低于切除手術(shù)，但手術(shù)方式對乳腺癌患者擺位誤差的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4乳腺患側(cè)的不同對擺位誤差的影響僅保乳手術(shù)的乳腺癌采用真空墊定位的患者，患側(cè)的不同對LR方向的擺位誤差的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余擺位誤差的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 不同手術(shù)切除方式對乳腺癌擺位誤差的數(shù)據(jù)分析

表4 乳腺患側(cè)的不同對乳腺癌擺位誤差的比較

2.5BMI對擺位誤差的影響患者的BMI對LR(P=0.150)和SI方向(P=0.878)的擺位誤差的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對AP方向的擺位誤差的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)。

2.6擺位誤差影響因素分析LR方向擺位誤差的影響因素包括固定方式(真空墊/托架)、腫瘤患側(cè)(左/右側(cè))、手術(shù)方式(保乳/切除)(P<0.05)；SI方向擺位誤差的影響因素包括固定方式、腫瘤患側(cè)；AP方向擺位誤差的影響因素為體重指數(shù)；總擺位誤差的影響因素包括固定方式、腫瘤患側(cè)和體重指數(shù)(P<0.05)。見表5。

表5 乳腺癌擺位誤差的影響因素分析(P值)

3 討 論

放射治療是乳腺癌術(shù)后治療的重要手段[13]，特別是近些年隨著放射設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展, IGRT、IMRT、TOMO等高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及放射生物學(xué)研究的不斷進(jìn)展，尤其是適形調(diào)強(qiáng)放療的應(yīng)用大大提高了乳腺癌的療效的治療率，不僅可以優(yōu)化靶區(qū)內(nèi)劑量均勻度，使靶區(qū)內(nèi)高劑量區(qū)體積明顯降低，又可以通過對各部位劑量設(shè)定使其他周圍組織如心，肺等重要組織劑量降低，降低放療副反應(yīng)[14]。然而由于放射治療時間周期長，治療時重復(fù)體位對擺位精確度有更高的要求。因此實(shí)現(xiàn)放療的準(zhǔn)確性，降低擺位誤差提高擺位重復(fù)性[15]成為放療至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。由于乳腺器官位置特殊，選擇合適體位固定方式對治療精確度至關(guān)重要。本文主要分析乳腺癌調(diào)強(qiáng)放射治療中擺位誤差的不確定性及其影響因素，主要對患者年齡，體重指數(shù)，不同手術(shù)方式，不同手術(shù)部位，以及不同的體位固定方式進(jìn)行分析討論，其目的是指導(dǎo)臨床針對不同的乳腺癌患者選擇合適的體位固定方式，以達(dá)到減少擺位誤差，實(shí)現(xiàn)精確放療。

根據(jù)本研究分析結(jié)果可知，患者年齡對乳腺癌放療的擺位誤差差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。真空墊固定方式可以降低左側(cè)保乳、左側(cè)切除以及右側(cè)切除手術(shù)患者在SI方向的擺位誤差，而乳腺托架聯(lián)合熱塑膜的固定方式可以降低右側(cè)保乳手術(shù)患者在LR方向的擺位誤差，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由于使用乳腺托架聯(lián)合熱塑膜的固定方式需在體膜上進(jìn)行標(biāo)記，若患者在膜內(nèi)進(jìn)行左右偏轉(zhuǎn)則無法發(fā)現(xiàn)，且手臂上舉導(dǎo)致體位不固定，對頭腳方向誤差影響很大；而真空負(fù)壓袋雖可以根據(jù)病人體型固定位置，對患側(cè)無擠壓起到較好的固定作用，但由于放療周期長，真空負(fù)壓袋易漏氣，導(dǎo)致患者重新定位延長了治療周期，對腫瘤控制率產(chǎn)生影響，臨床上可以根據(jù)患者的個體化情況選擇合適的固定方式。

體重指數(shù)是每個患者的個體化特征，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，患者的體重指數(shù)與AP方向的擺位誤差呈正相關(guān)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對LR和SI方向的擺位誤差的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通過多項(xiàng)logistic回歸分析可知，影響乳腺癌LR方向擺位誤差的影響因素包括固定方式，腫瘤患側(cè)，手術(shù)方式；SI方向擺位誤差的影響因素包括固定方式，腫瘤患側(cè)；AP方向擺位誤差的影響因素為體重指數(shù)；總擺位誤差的主要影響因素為固定方式，腫瘤患側(cè)和體重指數(shù)。

綜上所述，在乳腺癌放射治療中，根據(jù)乳腺癌患者的體重指數(shù)，腫瘤患側(cè)以及手術(shù)方式的不同選取合理的體位固定方式，可以進(jìn)一步降低乳腺癌患者的擺位誤差，提高放療的精確性。隨著放療技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)一步發(fā)展[16-17]，降低擺位誤差提高放療精確度仍是以后放療工作的重中之重。