紀(jì)永志，胡 凱，王利兵，楊慧峰，喬曉紅

（山西醫(yī)科大學(xué)附屬呂梁醫(yī)院骨二科，山西呂梁033000）

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是目前治療老年終末期髖部疾病的手術(shù)方法之一，故也稱為“21 世紀(jì)的手術(shù)”［1～4］。估計(jì)到 2030 年對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求量將增加近200%［5］。臨床醫(yī)生對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路等方面仍然存在較大爭(zhēng)議，THA的最佳入路仍未達(dá)成共識(shí)［6］。傳統(tǒng)后外側(cè)入路存在手術(shù)切口大、術(shù)中失血量多、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率高等問(wèn)題［7］，不少學(xué)者追求更好的手術(shù)入路方案［8，9］。本研究旨在比較小切口后外側(cè)入路和傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA手術(shù)的臨床效果，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列比較研究；（2）初次單側(cè)THA；（3）干預(yù)措施分別為經(jīng)小切口后外側(cè)入路THA（小切口組）和傳統(tǒng)后外側(cè)入路THA（傳統(tǒng)組）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；（3）非中文、英文文獻(xiàn)；（4）綜述文獻(xiàn)；（5）文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)方法不正確、統(tǒng)計(jì)結(jié)果指標(biāo)不完善。

1.2 檢索策略

檢索 PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中所有的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間段為2003年1月—2021年7月。中文檢索詞包括:小切口；傳統(tǒng)；后外側(cè)入路；關(guān)節(jié)成形術(shù)；置換；髖；療效；安全性；薈萃分析。英文檢索詞包括：minimally invasive posterolateral approach;conventional posterolateral approach;arthroplasty;replacement;hip;efficacy;safety;meta-analysis.

1.3 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取與評(píng)估

2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，反復(fù)交叉核對(duì)，無(wú)法達(dá)成一致意見時(shí)咨詢第3位研究者。根據(jù)紐卡斯?fàn)栦滋A評(píng)分（Newcastle-Ottawa scale,NOS）對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隊(duì)列研究文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［11］。用改良后Jadad量表評(píng)估隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究［10］。

采用Cochrane手冊(cè)評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)，最終對(duì)文獻(xiàn)做出偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)定，如果在文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)的過(guò)程中遇到爭(zhēng)議，則進(jìn)行討論，意見不一致時(shí)與第3位作者協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行薈萃分析。首先用x2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.10，若P＞0.01，I2＜50%，表明研究文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.01，I2≥50%，表明研究文獻(xiàn)具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若各研究間存在異質(zhì)性，則需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，必要時(shí)可采用敏感性分析來(lái)分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。連續(xù)性指標(biāo)資料采用均數(shù)差（difference in means,MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類指標(biāo)資料用比值比（odds ratio,OR）為效應(yīng)指標(biāo)，所有合并結(jié)果均計(jì)算95%可信區(qū)間 （CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征

總共檢索出433篇，其中中文352篇，外文81篇，通過(guò)閱讀全文篩出56篇文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)分析最終納入14篇［11-24］隨機(jī)或非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1，納入文獻(xiàn)研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

2.2 文獻(xiàn)偏倚評(píng)價(jià)結(jié)果

根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括是否隨機(jī)、是否隱藏分組、受試者和研究者是否采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的選擇性報(bào)告、其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)等7個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)?？傮w上看，納入的文獻(xiàn)存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 薈萃分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)切口長(zhǎng)度的比較

本研究納入的6篇文獻(xiàn)對(duì)兩種入路的手術(shù)切口長(zhǎng)度作了比較，此評(píng)比指標(biāo)為連續(xù)性變量［12，14～17，22］。因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果顯示，小切口組手術(shù)切口長(zhǎng)度小于傳統(tǒng)組（SMD=-3.78,95%CI:-4.97～-2.58，P＜0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3.2 手術(shù)時(shí)間的比較

納入的11篇文獻(xiàn)對(duì)兩種入路的手術(shù)時(shí)間作了比較［12～17，19，21～24］。結(jié)果顯示，小切口組手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)組相當(dāng) （SMD=0.50，95%CI:-0.20～1.19，P=0.16），其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.3 術(shù)中失血量的比較

納入的9篇文獻(xiàn)對(duì)兩種入路的術(shù)中失血量作了比較［13，15～17，19，21～24］。結(jié)果顯示，在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，小切口組術(shù)中失血量比傳統(tǒng)組少（SMD=-2.27，95%CI:-3.13～-1.40，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.4 術(shù)后引流量的比較

納入的5篇文獻(xiàn)對(duì)兩種入路的術(shù)后引流量作了比較［13，19，21，23-24］。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后引流量比傳統(tǒng)組少 （SMD=-6.90，95%CI:-7.57～-6.23，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.5 住院時(shí)間的比較

納入的5篇文獻(xiàn)對(duì)兩種入路的住院時(shí)間作了比較［15，16，19，21，23］。結(jié)果顯示，小切口組住院時(shí)間比傳統(tǒng)組少 （SMD=-1.93，95%CI:-2.33～-1.52，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.6 術(shù)后并發(fā)癥的比較

納入的9篇文獻(xiàn)對(duì)兩種入路的術(shù)后并發(fā)癥作了比較，此評(píng)價(jià)指標(biāo)為二分類變量［11，13～16，19～21，23］。因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間異質(zhì)性較低（I2=23%），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后并發(fā)癥少 于 傳 統(tǒng) 組 （OR=0.34， 95%CI： 0.21～0.56，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.7 髖臼外展角的比較

本研究納入的2篇文獻(xiàn)對(duì)髖臼外展角作了比較［17，18］。結(jié)果顯示，在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，小切口組髖臼外展角比傳統(tǒng)組?。⊿MD=-0.24，95%CI:-0.41～-0.06，P=0.007），差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.8 術(shù)后VAS評(píng)分的比較

納入的2篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后VAS評(píng)分作了比較，此評(píng)價(jià)指標(biāo)為連續(xù)性變量［11，15］。因?yàn)楦餮芯拷Y(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＞50%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后VAS評(píng)分比傳統(tǒng)組低 （SMD=-0.51，95%CI:-1.31～0.29，P=0.21），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.9 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的比較

納入的2篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)后1個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分作了比較［15，19］，有9篇文獻(xiàn)對(duì)兩種入路的術(shù)后6個(gè)月 Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分作了比較［15，18，20，21，22～26］。結(jié)果顯示，小切口組術(shù)后 1 個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（SMD=1.67，95%CI:1.29～2.06，P＜0.001）和術(shù)后6月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（SMD=0.87，95%CI:0.34～1.40，P=0.001） 均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。

2.4 敏感度分析

分析結(jié)果顯示，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、術(shù)后1、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分存在較高異質(zhì)性，其中在分析住院時(shí)間的薈萃結(jié)果中剔除羅琦的文獻(xiàn)后，異質(zhì)性降低到26%，其他結(jié)果在進(jìn)一步采用逐一剔除法分析異質(zhì)來(lái)源后，薈萃分析結(jié)果無(wú)方向性變化，提示研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。

2.5 發(fā)表偏倚分析

以納入的9篇比較了并發(fā)癥的文獻(xiàn)為例［11，13～16，19～21，23］，分析本研究的發(fā)表偏倚 ，漏斗圖兩側(cè)基本對(duì)稱，表明納入的研究無(wú)明顯的發(fā)表偏倚。

3 討論

微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（minimally invasive total hip arthroplasty,MIS-THA）是目前被學(xué)者廣泛研究的焦點(diǎn)，現(xiàn)在普遍認(rèn)為＜10 cm的切口進(jìn)行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都屬于微創(chuàng)［25］。與常規(guī)手術(shù)相比，MIS-THA在減輕疼痛、降低失血量和輸血量、縮短康復(fù)周期、術(shù)后獲得滿意髖關(guān)節(jié)功能方面具有良好的臨床效果［26］。但由于手術(shù)過(guò)程中的視野有限，MIS-THA可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性神經(jīng)損傷、增高假體脫位率和翻修率。Graw等［27］回顧了3年期間進(jìn)行的46例翻修THA，認(rèn)為MIS-THA可能是早期翻修手術(shù)的危險(xiǎn)因素。傳統(tǒng)后外側(cè)入路具有對(duì)髖部結(jié)構(gòu)干擾小，不損傷臀中肌，股骨側(cè)暴露良好及操作簡(jiǎn)便，還可降低股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)點(diǎn)［28］。但是傳統(tǒng)后外側(cè)入路仍然要切斷閉孔內(nèi)肌、梨狀肌和上、下孖肌，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛加重、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間延遲，易發(fā)生術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體的脫位，部分患者發(fā)生異位骨化、慢性疼痛或者髖部外展受限等不良后果［29］。因此，臨床上需要一種切口更小、創(chuàng)傷更少、恢復(fù)更快的手術(shù)入路。小切口后外側(cè)入路患者取側(cè)臥位，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為中心點(diǎn)，近端1/3至髂后上棘前方，遠(yuǎn)端2/3沿股骨軸線延長(zhǎng)，切口全長(zhǎng)為6～10 cm，逐層切開皮下組織后，經(jīng)臀大肌與臀中肌之間進(jìn)行鈍性分離或者經(jīng)臀大肌纖維間入路至肌間隙，顯露梨狀肌和外旋肌群，切開外旋肌群，顯露關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頭和股骨頸［30］。小切口后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)［31］：（1）后外側(cè)入路，體位舒適，利于麻醉；（2）切口較小，剝離組織較少，可減少對(duì)血管與組織的損傷，降低出血量，減少創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生率；（3）該方法是對(duì)傳統(tǒng)后外側(cè)方法的一種改進(jìn)，對(duì)外科醫(yī)生易于掌握；（4）保留了臀中肌和髖關(guān)節(jié)屈肌，可避免損傷臀上神經(jīng)。

本薈萃分析表明小切口組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后1、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)組。本研究還沒有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)有效評(píng)估髖臼前傾角、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，仍有待于進(jìn)一步研究。兩組間手術(shù)時(shí)間和術(shù)后VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因分別可能是不同術(shù)者手術(shù)入路掌握熟練度不同和隨訪時(shí)間差異。以往的研究表明，與傳統(tǒng)入路相比，微創(chuàng)手術(shù)入路略微減少了手術(shù)時(shí)間和總失血量，降低了醫(yī)源性神經(jīng)麻痹發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分也略有降低，兩種方法在假體定位準(zhǔn)確性方面也沒有相關(guān)差異［32，33］，小切口后外側(cè)入路也可以正確放置假體組件，術(shù)后早期穩(wěn)定性較好［34］。同時(shí)有研究表明，小切口后外側(cè)入路在術(shù)后2個(gè)月對(duì)姿勢(shì)參數(shù)的影響最?。?5］。張保龍等［36］研究稱 Bikini切口直接前方入路與小切口后外側(cè)入路行THA均具有良好的近期療效，Bikini切口直接前方入路的切口瘢痕更小，控制出血方面更具優(yōu)勢(shì)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，但遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

本研究存在以下不足：（1）納入文獻(xiàn)較少，尤其隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)只有2篇，缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，導(dǎo)致文章可信度降低；（2）部分納入文獻(xiàn)隨訪時(shí)間較短，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)；（3）部分納入文獻(xiàn)存在較高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，分配隱藏或盲法未說(shuō)明，且存在潛在發(fā)表偏倚；（4）部分文獻(xiàn)觀察指標(biāo)較少，無(wú)法確定負(fù)面結(jié)果的評(píng)估，缺乏足夠數(shù)據(jù)導(dǎo)致不能完成亞組分析；（5）納入文獻(xiàn)的術(shù)者對(duì)小切口后外側(cè)入路的熟練度存在差異，可能影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)后外側(cè)入路，小切口后外側(cè)入路創(chuàng)口長(zhǎng)度更小，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，早期均能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)后VAS評(píng)分無(wú)明顯差異。鑒于本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量與數(shù)量的限制，上述薈萃分析結(jié)論還需更多大規(guī)模、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。最后必須要注意到的是，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)入路選擇仍然沒有金標(biāo)準(zhǔn)，需要術(shù)者根據(jù)患者實(shí)際情況個(gè)性化選擇最適合的手術(shù)入路。