張建霞,張夢杰,李寧,于淼,楊振楠

急診科是急危重癥患者搶救的前沿陣地，在患者搶救過程中，快速開通靜脈及時用藥是保證急救效果的重要因素，熟練掌握靜脈治療技術(shù)是急診科護士的基本技能要求。調(diào)查顯示，急診科留置針不規(guī)范使用中,使用時間>96 h占比為39.47%，經(jīng)留置針輸注腐蝕性藥物占比為60.53%，存在中心靜脈治療選擇不足、靜脈治療維護不規(guī)范等問題[1]。急診靜脈治療工具選擇及維護不規(guī)范易導致患者安全不良事件發(fā)生[2]。因此，規(guī)范開展中心靜脈治療對提高急診靜脈治療合格率，保障患者安全具有重要意義。目前，臨床上常用的中心靜脈主要有中心靜脈導管(Central Venous Catheter，CVC)和經(jīng)外周置入的中心靜脈管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)。中心靜脈在急危重癥患者的搶救、全胃腸外營養(yǎng)以及需要長期輸液的患者中發(fā)揮著重要作用,其合理使用可以有效保護外周靜脈，減少靜脈炎、輸液滲出/外滲發(fā)生，提高治療質(zhì)量。護理專案改善是指對護理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)控制分析，以達成特定目標的一種活動[3]。已有研究證實，護理專案改善能科學有效地解決臨床護理問題，提高護理質(zhì)量，保障患者安全[4]。本科室自2019年始對急診留觀病房的靜脈治療相關(guān)問題開展專案管理，取得一定效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院成人急診綜合留觀病房2018年至2020年每年的7～12月留觀患者為研究對象。納入標準：①急診留觀時間≥3 d；②因病情需要靜脈輸液治療；③年齡≥18歲；④知情同意。排除標準：中心靜脈導管置入不足48 h轉(zhuǎn)出或死亡。2018年7～12月收治的236例為專案實施前組，2019年7～12月收治的253例和2020年7～12月收治的219例分別為實施后1組、2組。三組患者一般資料比較，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2管理方法

1.2.1成立中心靜脈治療專案管理小組 由急診科總護士長、病區(qū)護士長、護士長助理各1人，護理組長4人及醫(yī)療副主任1人組成。總護士長擔任組長，負責管理、協(xié)調(diào)和督導項目實施，病區(qū)護士長負責措施落實與督導改進，醫(yī)療副主任負責醫(yī)生的溝通與協(xié)調(diào)，其余人員承擔培訓指導、措施落實、資料收集、效果評價等工作。

1.2.2中心靜脈治療現(xiàn)狀及要因分析 專案小組根據(jù)護理部質(zhì)控調(diào)查數(shù)據(jù)及科室靜脈治療不良事件上報系統(tǒng)，回顧分析實施前組靜脈治療工具選擇、靜脈導管維護及并發(fā)癥發(fā)生情況。2018年236例患者中，使用外周留置針207例，工具選擇正確率為85.50%；使用CVC 26例，正確率為38.46%；院外帶入PICC 3例。發(fā)生外周輸液靜脈炎9例，輸液滲出/外滲12例。發(fā)生中心靜脈導管不良事件12例，其中導管堵塞3例，血栓形成4例，導管脫出2例，導管相關(guān)血流感染3例。專案管理小組通過頭腦風暴對人、物、法、環(huán)等方面進行要因分析如下：①留觀病房中心靜脈治療相關(guān)流程仍需完善。如CVC的評估、置管由醫(yī)生完成，維護由護士完成，醫(yī)護間溝通與銜接不充分；PICC置管、疑難問題及并發(fā)癥處理的護理會診渠道不夠暢通；②部分護理人員中心靜脈治療知識缺乏，存在靜脈治療通路評估不充分和中心靜脈治療使用及維護的知識與技能不足；③靜脈治療支持體系待完善，包括靜脈治療聯(lián)絡(luò)員職責及作用待開發(fā)、中心靜脈相關(guān)信息及技術(shù)支持需加強等。

1.2.3專案改善措施

1.2.3.1完善中心靜脈治療相關(guān)制度及流程 基于相關(guān)文獻[5-7]及靜脈治療標準與指南[8-9]，并結(jié)合臨床護理實踐，完善相關(guān)制度、工作流程及操作規(guī)范，包括：①科室靜脈治療管理制度、CVC置管和維護醫(yī)護配合流程、PICC置管會診流程、中心靜脈使用管理規(guī)定和維護流程等。②細化輸液工具評估、選擇和沖封管內(nèi)容，強化輸液輔助裝置的使用管理。③制作“輸液風險患者告知書”，告知患者及家屬根據(jù)治療和患者血管條件合理選擇輸液工具的重要性及可能存在的風險。④制作中心靜脈治療維護流程彩頁，并錄制操作視頻。⑤制訂靜脈治療相關(guān)各種督導表單，重點督導輸液工具選擇的合理性和中心靜脈維護質(zhì)量。

1.2.3.2加強中心靜脈治療護理培訓 ①培訓內(nèi)容：靜脈治療衛(wèi)生行業(yè)標準《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[8]、美國靜脈輸液護士協(xié)會(INS)指南[9]相關(guān)內(nèi)容、中心靜脈使用維護及常見問題與處理等。②培訓形式和考核：理論培訓采用線上、線下相結(jié)合形式，同時錄課推送317護和科室企業(yè)微信群。理論學習后進行考核，包括晨交班提問、試卷考核等。操作培訓重點關(guān)注中心靜脈的選擇和維護。操作考核采用趣味闖關(guān)的形式，設(shè)置評估、沖封管、揭貼膜、皮膚消毒、接頭消毒、貼膜固定等關(guān)卡，操作錯誤則返回練習區(qū)重新練習直到通關(guān)成功。選派骨干護士參加院內(nèi)及院外靜脈治療相關(guān)培訓，邀請院內(nèi)靜脈治療專業(yè)組人員來科室進行培訓和床旁指導。采取培訓者培訓(Train-The-Trainer，TTT)模式[10]，以點帶面，快速覆蓋全員。專案小組成員重點培訓病區(qū)骨干和護理組長，被培訓者通過考核后再培訓各自組員。

1.2.3.3建設(shè)留觀病房中心靜脈治療護理支持體系 基于現(xiàn)有靜脈治療護理支持體系及急診留觀病房特點，構(gòu)建以責任護士為主導的中心靜脈護理協(xié)作支持體系。在現(xiàn)有體系中增加中心靜脈治療支持模塊：①合理選擇靜脈治療通路。根據(jù)患者病情、血管情況、靜脈治療時長以及輸注藥物性質(zhì)合理選擇靜脈治療工具。對循環(huán)不穩(wěn)定，需要大量補液及輸注高劑量血管活性藥物的患者，由醫(yī)生在B超引導下置入CVC；對于高齡、反復(fù)輸液，外周血管條件差，需要輸注腸外營養(yǎng)或刺激性藥物的患者啟動醫(yī)護患三方協(xié)商溝通，患者或家屬知情同意后請靜脈治療專業(yè)人員留置PICC。②規(guī)范中心靜脈治療維護。專案管理初期為保證中心靜脈治療維護的同質(zhì)性，減少并發(fā)癥，固定由2名經(jīng)培訓合格的靜脈治療聯(lián)絡(luò)員負責病區(qū)所有中心靜脈治療的維護。1個月后骨干人員培訓到位，每個護理小組設(shè)置固定的中心靜脈治療換藥及維護人員。3個月后，隨著全員培訓和考核的完成，逐步過渡至責任護士承擔中心靜脈治療日常維護。③根據(jù)急診科工作特點完善靜脈治療護理會診路徑。建立PICC置管專業(yè)人員會診微信群，以方便置管及存在問題時及時請專業(yè)人員指導。④制作中心靜脈治療維護核查表，每班次進行評估，發(fā)現(xiàn)有滲血滲液、貼膜卷邊及時更換。

1.2.3.4靜脈治療質(zhì)量持續(xù)改進 將靜脈治療列為護士長一級質(zhì)控重點內(nèi)容，每個月進行2次督導，病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡(luò)員隨時督導,科室層面每季度進行1次靜脈治療專項督導，針對發(fā)現(xiàn)的問題在病區(qū)質(zhì)量分析會上進行分析改進。專案小組曾針對中心靜脈貼膜相關(guān)皮膚損傷及PICC導管血栓問題進行專項改進。聯(lián)合醫(yī)院傷口造口小組專業(yè)人員進行皮膚評估，引入新型敷料以減少特殊患者皮膚相關(guān)問題。聯(lián)合本科室醫(yī)生強化超聲培訓并在護理中應(yīng)用，及時評估PICC管路情況，在置管后2周內(nèi)血栓高發(fā)期嚴密觀察，識別高危因素并預(yù)防；發(fā)現(xiàn)血栓及時采取措施，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，保障患者的治療安全。

1.3評價方法 統(tǒng)計專案管理前后患者靜脈治療工具選擇合理率、并發(fā)癥發(fā)生率及中心靜脈治療維護督導質(zhì)量。①靜脈治療工具選擇合理率。統(tǒng)計外周靜脈留置針、CVC、PICC和輸液港合理使用率，由經(jīng)過專案小組培訓的責任護士基于患者血管條件、輸注藥物特點[11]等，判斷患者靜脈治療工具選擇是否合理,并經(jīng)過護士長和靜療聯(lián)絡(luò)員審核。②中心靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率。包括中心靜脈導管相關(guān)感染(患者出現(xiàn)菌血癥，排除導管以外的其他感染灶，取外周血和中心靜脈導管血同時進行血培養(yǎng)，必要時進行導管培養(yǎng))、血栓(于置管后第7天和第14天常規(guī)進行超聲檢查,患者局部出現(xiàn)腫脹等異常情況隨時進行超聲檢查)、堵塞(正常維護時導管抽取無回血，推注有阻力無法推注沖管液)、脫管等并發(fā)癥，由專案小組成員統(tǒng)計。③中心靜脈治療維護督導質(zhì)量。按照醫(yī)院靜脈治療管理小組制訂的中心靜脈治療維護督導表進行床旁檢查，內(nèi)容包括管路固定、貼膜維護、接頭更換、沖封管等，滿分100分。

1.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0軟件進行分析，采用χ2檢驗、方差分析及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專案管理實施前后靜脈治療工具選擇合理率比較 見表2。

表2 專案管理實施前后靜脈治療工具選擇合理率比較

2.2專案管理實施前后中心靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 專案管理實施前后中心靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3護理專案管理實施前后中心靜脈治療維護督導質(zhì)量比較 留觀病房中心靜脈治療維護督導質(zhì)量得分分別為實施前組 88.33±2.73、實施后1組94.01±0.89、實施后2組96.50±3.89，三組比較，差異有統(tǒng)計學意義(F=33.648，P=0.000)。

3 討論

3.1護理專案管理能提高靜脈治療工具的合理選擇 靜脈治療工具的合理選擇與使用對保障醫(yī)療質(zhì)量，提高患者安全具有重要意義，指南及專家共識[9，11]均提出了明確的建議及要求。護理專案管理可以應(yīng)用科學的方法系統(tǒng)分析臨床問題并進行控制，最終達成目標，目前已較多應(yīng)用于臨床[3-4]。我院處于北京市中心城區(qū)，周邊居民老年人偏多，急診留觀病房收治患者普遍高齡，住院時間長，近20%的患者需要輸注靜脈營養(yǎng)液，所以患者對中心靜脈治療(尤其是PICC)有較大的需求[12]。由于急診工作繁忙，護士急于完成治療工作，對靜脈治療合理評估和工具選擇重視不夠，因而專案管理前中心靜脈留置率和CVC合理使用率偏低。針對以上問題，本研究基于現(xiàn)況分析科室存在輸液工具選擇不合理、中心靜脈應(yīng)用規(guī)范不足等問題，構(gòu)建以急診護士為主導的中心靜脈治療護理支持模式，完善相關(guān)流程及規(guī)范，強化護士培訓，規(guī)范臨床實踐，以提高護士合理選擇靜脈治療工具的能力。通過構(gòu)建中心靜脈治療協(xié)作支持模式，將醫(yī)生及PICC專業(yè)組納入到護理專案管理中，建立良好的多專業(yè)溝通渠道，提高了留觀病房護士在中心靜脈選擇中的主觀能動性，從而保證了醫(yī)護患三方協(xié)商，根據(jù)患者病情及藥物使用合理選擇靜脈治療工具，提高了靜脈治療工具使用合理性。本研究結(jié)果顯示，急診留觀病房患者留置針、CVC及PICC使用合理率均逐年上升，研究證實，護理專案管理能提高急診留觀病房患者靜脈工具的合理使用。

3.2護理專案管理能夠降低中心靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 中心靜脈治療是一個周期長且復(fù)雜的臨床操作，需要靜脈通路選擇、維護、監(jiān)測、拔除等方面的專業(yè)技巧，規(guī)范化的管理維護，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[13-15]。研究顯示，集束化全周期護理干預(yù)能夠有效預(yù)防中心靜脈治療并發(fā)癥[16]。本研究基于護理專案管理，依托中心靜脈治療護理協(xié)作模式及支持體系，開展系統(tǒng)綜合、全周期中心靜脈治療護理實踐。通過明確護士在CVC、PICC和輸液港日常維護的職責和操作規(guī)范，改善既往中心靜脈通路維護不及時、維護方法不統(tǒng)一等問題，并通過持續(xù)質(zhì)量改進，實現(xiàn)中心靜脈治療維護的同質(zhì)化、規(guī)范化，有效降低了中心靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，護理專案管理實施后中心靜脈導管總體并發(fā)癥下降，導管相關(guān)感染率較前顯著下降(P<0.05)，導管脫出率和導管堵管率呈下降趨勢，導管相關(guān)附壁血栓雖有發(fā)生，但在嚴密監(jiān)測下，均未影響管路的使用。

3.3護理專案管理有利于提高中心靜脈治療維護質(zhì)量 本研究通過護理專案管理，圍繞急診留觀室靜脈治療中的薄弱環(huán)節(jié)，制訂全面系統(tǒng)的護士培訓計劃，并根據(jù)急診工作特點采取線上線下、視頻學習等多種培訓形式，使培訓快速覆蓋全員，有效保證了培訓的同質(zhì)性。結(jié)合多種考核方式，包括晨交班提問、問卷星、趣味闖關(guān)、模擬操作考核以及現(xiàn)場真實情境的督導考核等，強化護士知識與記憶，獲得較好的理論培訓效果。同時，通過工作坊、床旁跟班、以點帶面的實踐操作訓練，提高了護士中心靜脈治療使用和維護的知識與技能，從而保障了中心靜脈治療維護質(zhì)量的提升，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]。

綜上所述，通過護理專案管理完善急診留觀病房靜脈治療管理制度和相關(guān)規(guī)范，對護士進行系統(tǒng)全面的培訓，強化學習和考核，規(guī)范落實中心靜脈治療的評估、管理與維護，提高靜脈治療工具在急診綜合留觀病房患者中的合理應(yīng)用，降低了靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥。