王健，劉麗，朱雯燕，李建飛，李麗

研究表明，卒中后抑郁(Post-stroke Depression，PSD)發(fā)病率達25%～40%，其中缺血性腦卒中后抑郁(Post-ischemic Stroke Depression，PISD)占PSD的70%[1-2]。急性缺血性腦卒中后1個月和3～6個月為PISD發(fā)病的兩個高峰[3]。失眠作為PSD表現(xiàn)最明顯的軀體癥狀，在PISD中出現(xiàn)的概率約為87%[4]，主要表現(xiàn)為睡眠時間縮短、入睡困難、晝夜顛倒、眠淺多夢、易驚醒和早醒等。研究顯示，睡眠質(zhì)量與PSD關(guān)系密切[5]，伴失眠的抑郁患者認知損害較不伴失眠的抑郁患者嚴重[6-7]，且老年抑郁患者深度睡眠的減少更易發(fā)生自殺傾向[8]。所以，必須重視PISD患者不良情緒和失眠癥狀，并給予積極干預(yù)。目前主要采用藥物、心理療法等方式對PISD進行治療，改善不良情緒和失眠癥狀，但藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生率高[9-10]，心理療法存在依從性差、療效個體差異化大等問題[11]。本研究采用五音調(diào)神法，即采用角調(diào)式五行音樂療法聯(lián)合針刺百會、印堂、神庭治療PISD，發(fā)現(xiàn)能有效改善PISD患者不良情緒，結(jié)合治療前后多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography，PSG)睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠進程參數(shù)變化提示該療法能有效調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律，緩解失眠癥狀，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年9月山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院住院的PISD伴失眠患者。納入標(biāo)準：①同時符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準，CCMD-3(《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準》第3版)[13]中抑郁癥的診斷標(biāo)準，以及《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準》中“中風(fēng)”和“郁病”的診斷標(biāo)準[14-15]；②初次發(fā)病，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為缺血性腦卒中且病程<6個月；③年齡40～75歲；④抑郁程度為輕、中度[漢密爾頓抑郁量表24項(Hamilton-24 Depression，HAMD-24)[16]評分20～35分]；⑤存在失眠癥狀[匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[17]評分>7分]；⑥生命體征平穩(wěn)，意識清楚，能夠配合各項評估與治療；⑦患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準：①缺血性腦卒中發(fā)病前有抑郁癥、人格分裂等嚴重精神疾病,和/或存在睡眠障礙；②具有嚴重認知障礙等影響評估與治療過程，或失語、失聰?shù)扔绊懕磉_與溝通的疾病；③并存其他惡性腫瘤或重大臟器疾病；④未服用抗抑郁藥物、安眠藥物或停藥至少2個月；⑤參與其他試驗。脫落標(biāo)準和中止標(biāo)準：在治療過程中出現(xiàn)嚴重不良事件；不能耐受針刺或音樂而無法繼續(xù)治療；突然病情惡化或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需采取緊急措施者。樣本量計算：結(jié)合課題組前期實驗基礎(chǔ)[18-20]，以PSQI量表得分差值作為評價指標(biāo)，參照樣本含量估算公式：n=2[(uα+uβ)σ]2/δ2，取雙側(cè)檢驗α=0.05，β=0.10，σ=4.37，δ=3.36，計算出每組最小樣本量為29例，考慮10%的脫落率，計算出具有代表性的最小總樣本含量為64例。納入74例患者，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為認知治療組(n=37)和五音調(diào)神組(n=37)。認知治療組1例因患者拒絕繼續(xù)接受治療于治療2周后脫落、1例因出院回老家于治療3周后脫落；五音調(diào)神組1例于治療3周后轉(zhuǎn)院至外地脫落。最終認知治療組完成35例，五音調(diào)神組完成36例。兩組一般資料比較，見表1。本研究已完成倫理審批(2019SDZYDEY-001)和中國臨床試驗注冊(ChiCTR-1900023741)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[12]采取統(tǒng)一的缺血性腦卒中臨床常規(guī)療法，包含基礎(chǔ)藥物治療(血壓控制、血糖、血脂、戒煙管理以及營養(yǎng)神經(jīng)、腦循環(huán)改善等藥物，但不采用可能會對抑郁及失眠癥狀起效的藥物)、康復(fù)治療(運動療法30 min、手工訓(xùn)練30 min、言語與吞咽治療30 min)和基礎(chǔ)護理(病情監(jiān)測與觀察、基礎(chǔ)生活和飲食指導(dǎo)、服藥用法用量指導(dǎo)、體位擺放、健康宣教及心理宣教等)。在此基礎(chǔ)上，認知治療組依據(jù)《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[21]的一級專家推薦采取認知行為療法(Cognitive Behavior Therapy，CBT)治療，每周2次，共4周。治療內(nèi)容包含建立信任、放松訓(xùn)練、識別負性認知、改變不良認知和強化訓(xùn)練鞏固認知模式。五音調(diào)神組在臨床常規(guī)療法的基礎(chǔ)上，采取角調(diào)式五行音樂療法聯(lián)合針刺督脈要穴治療。取穴：印堂、神庭、百會。針刺治療：患者仰臥于治療床上，用75%乙醇棉球常規(guī)局部消毒，選用0.30×40 mm一次性針灸針(華佗牌，蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))。印堂采用提捏進針法，向下平刺1.0寸；神庭沿皮平刺0.8～1.0寸；百會穴向后平刺0.8～1.0寸；行小幅度提插捻轉(zhuǎn)，得氣后留針30 min。出針后可用無菌棉按壓1～2 min，防止出血，預(yù)防感染。角調(diào)式五行音樂治療：根據(jù)相關(guān)文獻[22]選取角調(diào)樂曲及《中國傳統(tǒng)五行音樂(正調(diào)式)》(ISBN:9787880325317，中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社出版)中角調(diào)式音樂形成角調(diào)樂曲庫，患者試聽后選取符合其喜好的4～6首曲目在針刺治療時循環(huán)播放。針刺得氣后調(diào)暗燈光，打開音樂，音量40～60 dB(以患者舒適為度)，拔針后關(guān)閉音樂。周一至周五每日1次，治療4周，共治療20次，治療周期內(nèi)出院患者以門診方式繼續(xù)進行治療。

1.2.2評價方法 由專門的護士完成評價。開始干預(yù)前1 d和干預(yù)結(jié)束后1 d進行量表評價，干預(yù)前1 d晚上和干預(yù)結(jié)束后當(dāng)晚21：30至次日7：30進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測。①臨床療效。比較兩組干預(yù)前后HAMD-24評分。根據(jù)患者干預(yù)前后HAMD-24和PSQI減分百分比(治療前后分差/治療前得分)[23]描述臨床療效。減分百分比<25%為無效，25%～為有效，50%～為顯著有效，≥75%為治愈。有效+顯著有效+治愈為總有效。②多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnography，PSG)?；颊咂教捎谡诠獍察o室內(nèi)，溫度與濕度適宜，采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測儀(1518K，日本光電公式生產(chǎn))對受試者進行睡眠監(jiān)測，嚴格遵循操作規(guī)范，監(jiān)測時間為21：30至次日7：30，并采用Polysmith QP-260A程序進行分析。主要檢測指標(biāo)為睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)[(睡眠總時間、睡眠潛伏期時間、覺醒時間與次數(shù)、快速眼球運動睡眠潛伏期(REM潛伏期)時間和睡眠效率(總睡眠時間/總記錄時間×100%)]和睡眠進程參數(shù)[非快速眼動1期(N1)、非快速眼動2期(N2)、非快速眼動3期(N3)、快速眼球運動睡眠期(REM期)睡眠時間與比例(各睡眠期時間占總睡眠時間的百分比)][24]。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 認知治療組抑郁干預(yù)有效29例(82.86%)、PSQI有效35例(100%)；五音調(diào)神組分別為31例(86.11%)、36例(100%)。兩組抑郁干預(yù)有效率比較，χ2=0.144，P>0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2兩組干預(yù)前后抑郁評分及睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后抑郁評分及睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.3兩組干預(yù)前后睡眠進程參數(shù)比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后睡眠進程參數(shù)比較

3 討論

PISD是缺血性腦卒中后發(fā)病率最高的情感障礙類并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為一系列抑郁癥狀(情緒低落、興趣喪失、意志消沉)和軀體癥狀(失眠、胃腸道不適)，其中失眠的發(fā)生率位居軀體癥狀首位[25]。PISD的發(fā)病機制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為其發(fā)病與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)關(guān)系密切，是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式背景下由于缺血性腦卒中引起的神經(jīng)生物學(xué)功能障礙。祖國醫(yī)學(xué)認為PISD屬于“中風(fēng)”和“郁證”的范疇，總屬“因病而郁”，病位在腦，與肝、心關(guān)系密切，尤以肝郁為先，基本病機是氣機不暢，肝失疏泄[26]。中風(fēng)患者氣郁痰結(jié)、瘀血阻絡(luò)，進一步憂思致肝郁失疏，發(fā)為郁證；PISD患者痰瘀內(nèi)阻，肝氣不暢，氣病及血，肝血瘀阻，血不歸肝，魂不歸藏，甚則氣機逆亂，血隨氣逆，循經(jīng)上擾而惹及神致魂居不安，腦損神戚，病久致虛致瘀，陰陽失調(diào)，發(fā)為不寐；肝為藏血之臟，肝所藏之血為魂之所居，魂隨神往，神魂安寧方能寐。故PISD的治療應(yīng)疏肝理氣，解郁安神；肝氣疏泄有常才能保障全身氣血津液正常運行，使心有所養(yǎng)，神魂有所居，進而改善不良情緒與失眠癥狀。

PISD除了基礎(chǔ)的常規(guī)護理之外，護理重點為健康教育，包含入院1周基礎(chǔ)健康教育、住院期間飲食和運動教育、出院教育、隨訪。郭秀君等[27]采取中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑組建健康教育團隊，根據(jù)年齡、文化層次、職業(yè)、證型等對PISD給予個體化生活方式的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)音樂療法、松弛療法、呼吸調(diào)整和傳統(tǒng)功法能有效促進患者的心理狀態(tài)及健康。戴曉鳳等[28]也基于系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)五行音樂對減輕PSD患者抑郁癥狀的嚴重程度有輔助作用。

五音調(diào)神法融合督脈入腦理論，以督脈要穴調(diào)治為綱，臟腑調(diào)治為目，針刺督脈要穴和角調(diào)式五行音樂共奏疏肝理氣、安神解郁之效?！夺樉拇蟪伞吩疲骸安∽冊谀X，首取督脈。”通過針刺百會、印堂、神庭三個督脈要穴通達脈絡(luò)、宣陽開郁，具有通督益腦、調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡之功效。肝屬木，喜條達惡抑郁，為藏血之臟，肝所藏之血為魂之所居，魂隨神往，神魂安寧方能寐。《靈樞·五音五味篇》：“角音調(diào)暢平和，善消憂郁，助人入眠?！苯钦{(diào)為木音，入肝，音樂旋律舒展悠揚、生意盎然、朝氣蓬勃，能促進體內(nèi)氣機生發(fā)，對肝的功能與其所對應(yīng)的情志進行雙重調(diào)節(jié)。本研究根據(jù)“肝藏血攝魂”理論和“五臟相音”原理選取與肝相對應(yīng)的角調(diào)式音樂，既能改善肝調(diào)暢氣機和藏血攝魂功能，又能疏肝解郁、安魂助眠。

五行音樂療法和針刺印堂、百會、神庭相輔相成，共同調(diào)控5-羥色胺等生物胺類神經(jīng)遞質(zhì)和睡眠調(diào)節(jié)因子。有研究表明，邊緣葉-皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦環(huán)路易受缺血性腦卒中的影響[29]，使得下丘腦及邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能發(fā)生改變，5-羥色胺能神經(jīng)元到額葉大腦皮質(zhì)和海馬區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)通路受阻，5-羥色胺等生物胺類神經(jīng)遞質(zhì)和睡眠調(diào)節(jié)因子的合成、釋放障礙使其參與神經(jīng)元細胞與效應(yīng)細胞之間的信息傳遞功能異常，神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，產(chǎn)生抑郁、焦慮等心境障礙，同時無法參與慢波睡眠的維持，睡眠結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)碎片化解體[30]，睡眠規(guī)律紊亂產(chǎn)生失眠。除此之外，作為一種重要睡眠神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，5-羥色胺通過縮短入眠期和淺睡期、增加深度睡眠、抑制覺醒等方式調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期。而針刺印堂、神庭能增強大腦額葉和頂葉興奮性，建立受損神經(jīng)反射弧，引起腦橋興奮，進而調(diào)控腦橋、延髓中線旁的5-羥色胺能神經(jīng)元，加速其分泌；針刺百會能刺激松果體將5-羥色胺轉(zhuǎn)化為褪黑素參與睡眠周期的調(diào)節(jié)[31]。音樂療法發(fā)揮作用的機制主要有物理共振、心理共情和生理反應(yīng)三個方面[32]。音樂聲波能調(diào)節(jié)人體器官的異常振動頻率，同時特定的振動頻率加強針刺效應(yīng)；樂曲特有的感情色彩具有舒緩情緒、減輕針刺痛感的作用；音樂聲波也能激活腦的邊緣系統(tǒng)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，加速5-羥色胺等多種活性物質(zhì)分泌[32-33]。

本研究顯示，CBT在糾正負性認知方面更具優(yōu)勢，而五音調(diào)神法則側(cè)重于改善軀體癥狀、調(diào)節(jié)睡眠。PSG對睡眠進程和結(jié)構(gòu)進行連續(xù)實時數(shù)字化監(jiān)測，是評估睡眠的“金標(biāo)準”，也被認為是最有潛力成為診斷抑郁癥的生物學(xué)指標(biāo)，故PSG睡眠進程和結(jié)構(gòu)參數(shù)是本研究重點評價指標(biāo)。正常睡眠分為NREM期(N1、N2、N3)和REM期，其中N1期為入睡期、N2期為淺睡期、N3為深睡期。干預(yù)后兩組患者睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)變化明顯，睡眠總時間、睡眠效率明顯延長和提高，睡眠潛伏期時間、覺醒時間、REM潛伏期時間、覺醒次數(shù)明顯縮短和減少，且五音調(diào)神組變化較認知治療組顯著。睡眠進程參數(shù)中五音調(diào)神組僅N2期睡眠比例減少，N3期睡眠時間、比例增加較認知治療組明顯，提示認知行為療法和“五音調(diào)神”法均能有效調(diào)節(jié)睡眠周期，但“五音調(diào)神”法的優(yōu)勢作用基于縮短N2期比例，增加N3期睡眠時間和比例，即在縮短睡眠潛伏期和淺睡眠的基礎(chǔ)上延長深睡眠，與5-羥色胺作為睡眠神經(jīng)調(diào)節(jié)因子所發(fā)揮的縮短入眠期、增加深度睡眠和抑制覺醒作用一致。故筆者認為上述結(jié)果的出現(xiàn)可能與針刺印堂、百會、神庭聯(lián)合角調(diào)式五行音樂對5-羥色胺的調(diào)控有關(guān)，但具體生物學(xué)機制仍需進一步研究。

綜上所述，本研究通過臨床主觀量表評價與PSG客觀評價驗證了五音調(diào)神法與認知行為療法治療PISD患者不良情緒和失眠癥狀的臨床療效，并基于PSG睡眠進程和睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)變化探究五音調(diào)神法對PISD患者睡眠節(jié)律的調(diào)節(jié)特點。本研究為五音調(diào)神法中醫(yī)規(guī)范化研究，旨在形成操作規(guī)范、可復(fù)制的五音調(diào)神法干預(yù)PISD中醫(yī)規(guī)范新技術(shù)，為臨床治療PISD提供新思路與選擇，故并未對PISD進行中醫(yī)分型辨證施治，未來仍需大樣本多中心試驗探究五音調(diào)神法對不同證型卒中后抑郁的臨床療效。