張利國，李亞東，董黎明

(大同大學附屬醫(yī)院，山西 大同 037005)

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐步上升。美國的發(fā)病率已達120 人/10萬，每8 位婦女中有1 位患乳腺癌[1]。目前我國尚無發(fā)病率的確切報告，一些沿海大城市的報告已達40 人/10萬左右[1]。隨著經(jīng)濟水平的提高，生活方式的改變，乳腺癌的發(fā)病率還會逐步上升，故該病已得到普遍重視。根據(jù)美國國立癌癥研究所監(jiān)測、流行病學和結(jié)果數(shù)據(jù)庫(SEER)報告[1]，近30 年來乳腺癌的病死率在美國已呈下降趨勢，主要歸功于腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及綜合治療的改進。乳腺癌的治療以手術(shù)為主，輔以放療或/和化療。隨著放療設備的不斷更新，出現(xiàn)了新的放療手段，之前保乳術(shù)后的切線野照射和改良根治術(shù)后的電子線照射，特別是近些年出現(xiàn)的調(diào)強放射治療以及適形與調(diào)強放射治療的混合照射，在文獻中均有報道，報道較多的是關(guān)于調(diào)強與適形的劑量分配[2]。本文就保乳和改良根治術(shù)后，左右側(cè)乳腺癌3 種調(diào)強與適形劑量比例的照射方法進行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2021年3月治療的早期乳腺癌保乳術(shù)后女性患者10 例，左、右側(cè)乳腺各5 例；改良根治術(shù)后乳腺癌患者10 例，左、右側(cè)乳腺各5 例。病理均為乳腺浸潤性導管癌。

1.2 方法

1.2.1 治療體位選擇

采用專用定位及治療托架，以熱記憶膜固定?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，交叉置于前額正中，與身體夾角大于90°，醫(yī)生及技師目測，盡可能保持患者胸骨呈水平位。采用螺旋CT從鎖骨頭水平至膈下5 cm進行掃描，包括乳腺及心臟、雙側(cè)全肺，層間距5 mm。在其體表以激光定位線和定位珠做標記。在前正中線、腋中線、第一前肋水平以及對側(cè)乳腺皺襞下2 cm、靶區(qū)內(nèi)外上下界等處留標記，另外對改良根治術(shù)后瘢痕區(qū)域亦進行標記。掃描結(jié)束后將定位圖像資料經(jīng)網(wǎng)絡傳輸至Pinnacle3 9.2治療計劃系統(tǒng)，與醫(yī)師一同勾畫靶區(qū)及危及器官。將治療計劃系統(tǒng)方案運作于西門子M型直線加速器6MVX光子線實施治療，直線加速器外置多葉光柵(MLC)完成調(diào)強放療/適形放療(IMRT/CRT)。

1.2.2 治療計劃設計及劑量要求

物理師與醫(yī)師協(xié)作在Pinnacle3 9.2治療計劃系統(tǒng)共同完成計劃，醫(yī)師根據(jù)病情及分期確認靶區(qū)，對每例患者分別設計混合調(diào)強計劃，適形放療與調(diào)強放療劑量比分別為2∶8，8∶2，5∶5。通過直線加速器6MV光子線實施治療。處方劑量50 Gy/25 F(總劑量50 Gy/25 次)，平均劑量(Dmean)為每次200 cGy，每日1 次，每周5 次。3 種計劃均要求95%的計劃靶區(qū)體積(PTV)接受95%的處方劑量照射，PTV的最高劑量小于115%。同時要求危及器官劑量限量：患肺V20<30%(劑量≥20 Gy的肺體積與全肺體積之比<30%)，V5<50%(劑量≥5 Gy的肺體積與對側(cè)肺體積之比<50%)，Dmean<1 300 cGy；全肺V20<20%，V5<30%，Dmean<1 000 cGy；心臟V30<8%(劑量≥30 Gy的心臟體積與全心臟體積之比<8%)，Dmean<800 cGy；肝臟V30<10%(劑量≥30 Gy的肝臟體積與全肝臟體積之比<10%)，V20<20%(劑量≥20 Gy的肝臟體積與全肝臟體積之比<20%)，V5<40% (劑量≥5 Gy的肝臟體積與全肝臟體積之比<40%)，Dmean<1 000 cGy；對側(cè)乳腺Dmean<500 cGy。

1.2.3 混合治療計劃劑量分配原則及射野設計要求

第一，處方總劑量50 Gy。將PTV的處方劑量分割成兩部分，第一種模式適形部分照射20%左右劑量；第二種模式適形部分照射80%左右劑量；第三種模式適形部分照射50%左右劑量，其余由調(diào)強照射補充，每次照射的處方總劑量為200 cGy。第二，射野設計。在適形放療計劃模式(BEV)下根據(jù)靶區(qū)選擇一對最佳切線野，對PTV進行適形，近肺側(cè)外放0.3～0.5 cm，胸壁側(cè)外放1.5～2.0 cm，保證靶區(qū)不會因呼吸運動而產(chǎn)生漏照，調(diào)節(jié)兩切線野權(quán)重，計算得到合適的劑量分布，再在兩適形對穿野的內(nèi)側(cè)間5°～15°增加兩對調(diào)強照射野，根據(jù)劑量約束條件對剩余劑量進行優(yōu)化，得到最佳計劃。

1.2.4 三種治療模式觀察比較的指數(shù)

根據(jù)劑量體積直方圖比較3 種混合調(diào)強治療計劃的靶區(qū)均勻性指數(shù)(HI)、適形度指數(shù)(CI)及危及器官體積劑量的差異。HI=D5%/D95%，式中D5%，D95%分別表示5%，95%的靶區(qū)體積接受照射的劑量，值越大表明PTV內(nèi)部劑量分布越不均勻，HI越接近于1，則越均勻；CI=(Vt，ref/Vt)×(Vt，ref/Vref)，式中Vt，ref為95%的處方劑量所覆蓋的計劃靶體積，Vt為計劃靶體積，Vref為95%的處方劑量所覆蓋的所有體積，CI值為0～1，其值越接近于1，表示適形度越好。周邊危及器官的評價參數(shù)為患肺：Dmean，V5，V20，V30；全肺：Dmean，V5，V20，V30；心臟：Dmean，V5，V20，V30；肝臟：Dmean，V5，V20，V30；對側(cè)乳腺：Dmean。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，組間數(shù)據(jù)比較采用配對F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

適形治療與調(diào)強治療不同劑量比構(gòu)成三種治療模式：第一種治療模式C/I=2∶8；第二種治療模式C/I=8∶2；第三種治療模式C/I=5∶5，分別統(tǒng)計計劃靶區(qū)、肺、心臟的受照情況。

2.1 保乳術(shù)后3 種照射模式的靶區(qū)劑量參數(shù)比較

保乳術(shù)后3 種照射模式的靶區(qū)劑量參數(shù)見表1。

2.2 保乳術(shù)后患側(cè)肺和對側(cè)肺以及全肺的受照劑量體積比較

保乳術(shù)后3種照射模式患側(cè)肺、對側(cè)肺及全肺受照劑量體積比較見表2。

2.3 保乳術(shù)后心臟受照劑量體積對比

5 例左側(cè)乳腺癌患者，三種治療模式的心臟所接受的劑量照射V5，V30，Dmean比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；5 例右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后C/I=8∶2治療模式心臟Dmean較少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 改良根治術(shù)后3 種照射模式的靶區(qū)劑量參數(shù)比較

10 例改良根治術(shù)后乳腺癌患者，行術(shù)后放療，三種治療模式中計劃靶區(qū)平均劑量、HI及CI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。V107%在C/I=8∶2治療模式中較小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表4)。

2.5 改良根治術(shù)后患側(cè)肺和對側(cè)肺以及全肺的受照劑量體積比較

改良根治術(shù)后3 種治療計劃的觀察結(jié)果與保乳術(shù)后放療的3 種治療模式的結(jié)果相同，患側(cè)肺V5，V20，V30和全肺的V5，Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C/I=8∶2的治療模式對側(cè)肺V5受量小，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5)。

2.6 心臟受照劑量體積比較

左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后心臟V30、Dmean比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后V5、平均受照劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后C/I=5∶5治療模式心臟V5小、右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后C/I=2∶8治療模式心臟V30小，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01，P<0.05)(見表6)。

表1 保乳術(shù)后靶區(qū)劑量參數(shù)表

表2 保乳術(shù)后患側(cè)肺和對側(cè)肺以及全肺的受照劑量體積對比

表3 保乳術(shù)后心臟受照劑量體積對比

表4 改良根治術(shù)后靶區(qū)劑量參數(shù)表

表5 改良根治術(shù)后患側(cè)肺和對側(cè)肺以及全肺的受照劑量體積對比

表6 改良根治術(shù)后心臟受照劑量體積對比

3 討 論

保乳術(shù)后輔助放療在降低復發(fā)率的同時還可改善15 年生存率[3]。而乳腺癌術(shù)后放療可有效降低復發(fā)率這一結(jié)論也已被臨床廣泛認可[4]。乳腺癌術(shù)后，特別是保乳術(shù)后放療過程中，醫(yī)生及患者對于皮膚局部的反應十分重視。據(jù)現(xiàn)有文獻記載V107%可以作為預測皮膚反應的客觀指標[5]。在常規(guī)分割條件下，V107%>9 mL[5]與受照皮膚Ⅱ°～Ⅲ°急性反應相關(guān)，也是臨床預測放療過程中皮膚反應的客觀指標[6]。本研究改良根治術(shù)后3 種治療模式以及保乳術(shù)后C/I=8∶2模式V107%<9 mL，可能與改良根治術(shù)后靶區(qū)體積較小有關(guān)；改良根治術(shù)和保乳術(shù)后C/I=8∶2模式均可能減輕皮膚反應(P<0.01)。保乳術(shù)后C/I=8∶2模式的HI較其他2 種模式好；3 種治療模式計劃靶區(qū)平均劑量及CI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，無論腫瘤位于左側(cè)或右側(cè)乳腺，為了保護乳腺皮膚組織，應選擇對皮膚傷害較小的C/I=8∶2治療模式。保乳術(shù)后與改良根治術(shù)后的肺部計劃參數(shù)相同。三種治療模式中患側(cè)肺V5，V20，V30及全肺的V5，Dmean比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對側(cè)肺V5比較，差異有統(tǒng)計學意義P>0.05)。C/I=8∶2的治療模式對側(cè)肺V5受量小(P<0.05)。與文獻中的觀察結(jié)果不同[2]，可能與應用設備不同有關(guān)。右側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后C/I=8∶2治療模式心臟平均劑量較少，改良根治術(shù)后心臟平均劑量表現(xiàn)不同，可能與切線野照射切入胸壁深淺不同有關(guān)，同樣的情形也表現(xiàn)在右側(cè)保乳術(shù)后心臟V5，V30與右側(cè)改良根治術(shù)后心臟V5，V30(文中沒有專門作顯著性檢驗)；右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后C/I=2∶8治療模式心臟V30較小(P<0.05)。左側(cè)保乳術(shù)后與左側(cè)改良根治術(shù)后，心臟V5的差異可能與保乳術(shù)后靶區(qū)體積較大、改良根治術(shù)后靶區(qū)較小有關(guān)，也可能與調(diào)強計劃執(zhí)行過程中多葉準直器(MLC)葉片間漏照，造成低劑量區(qū)域劑量相對增多有關(guān)。

根據(jù)臨床實際要求選擇合適的混合照射模式，有目的地保護危及器官是設計計劃中應貫徹的宗旨。結(jié)合自身設備條件及科學研究的態(tài)度，尋找科學的混合治療模式尤為重要。