姚 濤 ，王 磊，陶 勇，賈天米

合肥市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，合肥 230041

跟骨骨折為臨床常見疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)，跟骨骨折發(fā)病率占全身部位骨折的1.5%～2.0%。其中，跟骨骨折的發(fā)生通常與直接暴力有關(guān)，如高處墜落傷，通過足跟部撞擊地面，距骨又撞擊跟骨，引起跟骨后關(guān)節(jié)面的粉碎性塌陷，不僅會累及關(guān)節(jié)面，還會破壞跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，引起跟骨內(nèi)外翻畸形、跟腓撞擊等[2]。目前臨床采用手術(shù)治療跟骨骨折，但手術(shù)方式眾多，如撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定術(shù)、改良經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)及L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)等，尚不清楚哪種手術(shù)方式更好，且臨床缺乏上述三種手術(shù)方式的對比性研究。本研究前瞻性研究2019年1月—2021年5月合肥市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的108例Sanders分型Ⅱ～Ⅲ型跟骨骨折患者，旨在探討撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板改良經(jīng)跗骨竇小切口及經(jīng)“L”型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)單側(cè)新鮮閉合性跟骨骨折；(3)均為初次行跟骨骨折手術(shù)；(4)Sanders分型Ⅱ～Ⅲ型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患足畸形；(2)凝血功能障礙；(3)無法耐受麻醉和手術(shù)。

本組患者108例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(采用撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定術(shù))、B組(采用改良經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù))、C組(采用L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù))，各36例。A組男性18例，女性18例；年齡21～65歲，平均42.3歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～28kg/m2,平均26.32kg/m2；致傷原因：高處墜落傷11例，摔傷15例，道路交通傷10例。B組男性19例，女性17例；年齡20～66歲，平均42.4歲；BMI 23～28kg/m2，平均26.30kg/m2；致傷原因：高處墜落傷10例，摔傷14例，道路交通傷12例。C組男性20例，女性16例；年齡22～64歲，平均42.3歲；BMI 21～29kg/m2，平均26.26 kg/m2；致傷原因：高處墜落傷13例，摔傷14例，道路交通傷9例。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法

三組受試者均予以腰硬聯(lián)合靜脈麻醉，取側(cè)臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后鋪無菌巾。

撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定術(shù)：患者采用腰硬聯(lián)合靜脈麻醉，取側(cè)臥位，隨后對受試者行跟骨牽引，其目的在于恢復(fù)跟骨長度和糾正內(nèi)翻畸形。跖屈踝關(guān)節(jié)，于跟腱旁插入克氏針，在透視下確定克氏針位置后，行撬撥復(fù)位，抬起關(guān)節(jié)面，由助手兩手掌環(huán)抱患者跟骨，擠壓跟骨兩側(cè)，其目的在于促使跟骨寬度恢復(fù)。經(jīng)跟骨底打入克氏針(2～3枚)穿過骨折塊直至距骨，行臨時固定，維持復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下軸位觀察跟骨寬度和內(nèi)翻畸形的恢復(fù)情況，必要時調(diào)整撬撥，直至復(fù)位滿意。在跟骨外側(cè)跟腱前緣作一切口，銳性切開皮下組織直達(dá)骨膜，剝離軟組織后，采用合適跟骨鎖定鋼板經(jīng)薄膜貼貼附于體外，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下調(diào)整鋼板位置，同時采用克氏針鉆孔，以定位鋼板位置，經(jīng)切口插入鋼板后取另一塊同規(guī)格鋼板重疊于體外，克氏針經(jīng)皮打入原定位3個孔，在C型臂X線機(jī)透視下確定鋼板位置，滿意后擰入鎖定螺釘，沖洗切口，放置引流管，縫合，加壓包扎。

改良經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)：患者采用腰硬聯(lián)合靜脈麻醉，取側(cè)臥位，于跟骨前突至后關(guān)節(jié)頂部作一跗骨竇小切口，切口走行與足底平行，銳性分離組織和暴露關(guān)節(jié)面后，觀察復(fù)位情況，并設(shè)置輔助小切口，在此小切口插入大血管鉗于骨折端，撬撥嵌壓的內(nèi)側(cè)壁后在關(guān)節(jié)面下置入人工骨，其目的輔助支撐。手法恢復(fù)跟骨高度及Bohler角和Gissane角后，糾正跟骨內(nèi)翻和短縮畸形，并復(fù)位跟骨外側(cè)壁骨塊，在C型臂X線機(jī)透視下查看跟骨復(fù)位是否滿意，若滿意，則采用空心釘經(jīng)跗骨竇切口置入載距突，行臨時固定，指導(dǎo)助手?jǐn)D壓膨脹跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。在跟骨后方靠近跟骨結(jié)節(jié)處向骰方向置入空心螺釘(2枚)固定，以此維持高度，固定滿意后沖洗切口，放置引流管，縫合，加壓包扎。

L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者采用腰硬聯(lián)合靜脈麻醉，取側(cè)臥位，取跟骨外側(cè)踝上1cm處作一“L”形切口入路，切口延伸至足跟外側(cè)皮膚紅白交界處后再90°～100°折向跟骨前方，止于跟骰關(guān)節(jié)面附近。全層鈍性切開皮膚、皮下組織及深筋膜，直達(dá)骨膜后，在腓骨長肌腱鞘深面緊貼骨膜鈍性分離跟外側(cè)全層皮瓣，分離皮瓣時注意保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓骨長、短肌腱和腱鞘。分布在股骨頭、距骨前、距骨后位置打入克氏針各1枚，并反折牽開皮瓣，行骨牽引，恢復(fù)跟骨長度后，糾正內(nèi)翻畸形，并在踝關(guān)節(jié)跖骨屈位撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨高度及Bohler角和Gissane角。指導(dǎo)助手持續(xù)擠壓跟骨兩側(cè)，跟骨寬度恢復(fù)后，采用克氏針臨時固定骨折，在C型臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位情況，待滿意后選擇合適鎖定鋼板和鎖定螺釘固定，放置引流管，縫合，加壓包扎。

3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：觀察三組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量。(2)評估優(yōu)良率：根據(jù)美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝與后足功能評分評估，優(yōu)：評分≥90分，良：評分75～89分，中：評分50～74分，差：評分<50分。(3)影像學(xué)指標(biāo)：評估三組Bohler角、Gissane 角、跟骨寬度。于術(shù)前、術(shù)后1個月采用X線測量。(4)并發(fā)癥：統(tǒng)計三組患者切口感染、釘?shù)栏腥?、腓腸神經(jīng)損傷、腓側(cè)撞擊綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

A組術(shù)中出血量少于B組與C組(P<0.05)；A組手術(shù)時間長于B組，但短于C組(P<0.05)；A組住院時間短于C組(P<0.05)，但與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。 A組優(yōu)良率高于B、C組(P<0.05)。見表2。 重復(fù)測量方差分析顯示，三組Bohler角、跟骨寬度的時點(diǎn)、交互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；三組Gissane角的時點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而組間、交互比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩兩比較顯示，術(shù)前，A組與B、C組Bohler角、Gissane角、跟骨寬度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，A組Bohler角大于C組，跟骨寬度少于C組(P<0.05)，A組Bohler角、Gissane角、跟骨寬度與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組與B、C組Gissane角比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3和圖1～3。 A組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組和C組(P<0.05)。見表4。

表1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 三組優(yōu)良率比較[n(%)]

表3 三組患者Bohler角、Gissane 角、跟骨寬度比較

表4 三組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

圖1 患者女性，48歲，摔傷，Sanders分型為Ⅲ型，采用撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定。a.術(shù)前3d側(cè)位X線片；b.術(shù)后1個月側(cè)位X線片

圖2 患者男性，45歲，高處墜落傷，Sanders分型為Ⅱ型，采用改良經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定。a.術(shù)前3d側(cè)位X線片；b.術(shù)后1個月側(cè)位X線片

圖3 患者男性，56歲，高處墜落傷，Sanders分型為Ⅲ型，采用L型切口鋼板內(nèi)固定。a.術(shù)前3d側(cè)位X線片；b.術(shù)后1個月側(cè)位X線片

討 論

有研究[3]指出，跟骨骨折若是治療不當(dāng)，可造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，甚至殘疾。因此選擇合適手術(shù)方法意義重大。以往臨床上針對該病，多采用L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)在于：(1)能減少對腓腸神經(jīng)的損傷，可能是因腓骨肌腱與腓腸神經(jīng)包裹在整個背側(cè)皮瓣內(nèi)，能在一定程度上保護(hù)軟組織血供[4-5]；(2)骨折線顯露清晰，有利于醫(yī)師對骨折的復(fù)位評估[6]；(3)L型切口暴露廣泛，能為鋼板螺釘?shù)闹萌肓粝伦銐蚩臻g[7-8]。盡管上述優(yōu)點(diǎn)便于臨床醫(yī)師操作，但缺點(diǎn)也顯然易見，如L型切口對關(guān)節(jié)面的顯露不明顯，切口較大、剝離范圍較廣，均會影響跟骨外側(cè)的血供。在本研究結(jié)果中可見，采用L型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的C組患者，其優(yōu)良率僅為66.67%，且具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。故認(rèn)為上述方法并不是治療跟骨骨折的最佳方法。

近年來，隨著臨床技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，逐漸采用改良經(jīng)跗骨竇小切口空心釘內(nèi)固定術(shù)治療。其手術(shù)入路與L型切口入路相比，切口更小，能在一定程度上減少對軟組織的損傷[9-10]。但也存在不足之處，即克氏針或空心釘內(nèi)固定的力學(xué)強(qiáng)度相對欠佳，具有繼發(fā)關(guān)節(jié)面塌陷、角度丟失等風(fēng)險[11]。并且置于皮膚外面的克氏針頭可對患者的生活造成不便，甚至誘發(fā)釘?shù)栏腥镜蕊L(fēng)險。既往研究[12]表示，空心釘頂帽常有突破皮膚的風(fēng)險，同樣會對患者的生活造成不利影響。另外，經(jīng)跗骨竇入路，其術(shù)野暴露相對顯露有限，并不能充分暴露跟骨后外側(cè)面，繼而在一定程度上增加術(shù)中恢復(fù)跟骨高度及寬度的操作難度[13]。有研究[14]指出，腓腸神經(jīng)損傷是跗骨竇小入路常見并發(fā)癥之一，即在分離軟組織過程中易牽拉損傷腓腸神經(jīng)，并且螺釘位置難以保證，對于存在骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折患者，局部固定并不可靠，可引起跟骨高度丟失、畸形愈合等事件，影響治療效果。

基于微創(chuàng)手術(shù)治療，有學(xué)者[15]提出撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定術(shù)。該手術(shù)既具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，又結(jié)合了鋼板內(nèi)固定的力學(xué)優(yōu)勢[16]。與上述兩種手術(shù)方法相比，其術(shù)口與跟腱外側(cè)前沿較為接近，并沿著皮紋走向，能明顯減少對軟組織及跟腱外側(cè)血管網(wǎng)的損傷，加上術(shù)中定位準(zhǔn)確，行骨膜下整體銳性剝離皮瓣，避免了對足部增厚跖底皮膚血供的破壞及對軟組織的廣泛剝離，有利于減少軟組織并發(fā)癥的出現(xiàn)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，A組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組和C組，由此可見，撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定術(shù)安全性更高。并且A組優(yōu)良率高于B、C組，提示撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定術(shù)療效更為理想。

綜上所述，撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板與改良經(jīng)跗骨竇小切口及經(jīng)L型切口內(nèi)固定治療跟骨骨折均能使骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位，但撬撥復(fù)位微創(chuàng)置板內(nèi)固定術(shù)效果更為理想，且并發(fā)癥風(fēng)險低。

作者貢獻(xiàn)聲明：姚濤：研究設(shè)計、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫與修改；王磊：數(shù)據(jù)分析、論文初稿寫作；陶勇：數(shù)據(jù)收集及統(tǒng)計；賈天米：資料收集