封曉燕，董月嬌，焦 薇，陳軍輝，史亞琴，王玉海

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院(無(wú)錫太湖醫(yī)院)神經(jīng)外科，江蘇 無(wú)錫 214004

創(chuàng)傷性顱腦損傷是我國(guó)乃至全球最常見(jiàn)的公共衛(wèi)生難題，嚴(yán)重影響了國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也給家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。創(chuàng)傷性顱腦損傷后住院率占創(chuàng)傷患者總住院率的18.1%[3]，而這一數(shù)據(jù)在發(fā)展中國(guó)家更高[4-5]。重型顱腦損傷 (severe traumatic brain injury,sTBI)患者出現(xiàn)的繼發(fā)性腦水腫是導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)高壓的重要因素。因此，改善腦水腫成為降低顱內(nèi)壓、改善預(yù)后的重要手段[6]。

低溫治療是治療神經(jīng)損傷的常見(jiàn)手段，尤其對(duì)于sTBI合并顱內(nèi)高壓的治療[6-7]。近期有研究對(duì)sTBI患者低溫治療的有效性提出質(zhì)疑[8]，由于該研究存在設(shè)計(jì)缺陷，短時(shí)程低溫治療及快速?gòu)?fù)溫可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓反彈，增加不良預(yù)后的發(fā)生。另外，低溫治療可能誘發(fā)心律失常、肺部感染及凝血功能異常等，如何管理低溫的深度及療程等均會(huì)影響低溫治療的效果。多模態(tài)監(jiān)測(cè)是指運(yùn)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)(intracranial pressure,ICP)、經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)及腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)(bispectral index,BIS)等先進(jìn)手段獲得患者的相關(guān)生理參數(shù)[9]，筆者前期研究發(fā)現(xiàn)ICP聯(lián)合TCD及BIS等先進(jìn)手段動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)低溫治療，通過(guò)數(shù)據(jù)綜合分析可達(dá)到低溫治療的精準(zhǔn)評(píng)估、精準(zhǔn)治療。本研究回顧性分析2014年1月—2019年1月筆者科室收治的265例行低溫治療sTBI患者的臨床資料，探討多模態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)低溫治療的價(jià)值。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分的顱腦損傷行低溫治療；(2)年齡10～85歲；(3)家屬接受ICP監(jiān)測(cè)及后續(xù)多模態(tài)監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并全身其他器官?lài)?yán)重?fù)p傷；(2)妊娠或者哺乳期；(3)多器官功能障礙綜合征；(4)入院時(shí)雙瞳散大或呼吸消失等瀕臨死亡。

本組共265例患者，男性178例，女性87例；年齡11～83歲，平均46.2歲。112例行ICP監(jiān)測(cè)(ICP組)，153例行多模態(tài)監(jiān)測(cè)(多模態(tài)組)。按照低溫治療前GCS結(jié)果分為：特重型顱腦損傷(GCS 3～5分)212例和重型顱腦損傷(GCS 6～8分)53例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究方案獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(YXLL-2013-112)。

表1 兩組患者基線資料比較

2 低溫治療策略

sTBI患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，經(jīng)神經(jīng)重癥團(tuán)隊(duì)評(píng)估后確定行低溫治療。具體方案如下：(1)目標(biāo)肛溫35℃，根據(jù)ICP值可調(diào)控在32～35℃；(2)采用亞低溫治療儀調(diào)控體溫；(3)藥物：鹽酸右美托嘧啶鎮(zhèn)靜+枸櫞酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛。完成低溫治療后復(fù)溫，8～12h恢復(fù)至37℃。

3 ICP組ICP監(jiān)測(cè)及低溫治療管理策略

112例通過(guò)置入有創(chuàng)ICP探頭單純行ICP監(jiān)測(cè)的sTBI患者依靠ICP值確定低溫的深度及時(shí)程，基于ICP值確定脫水治療的藥物劑量及時(shí)程，定期復(fù)查頭顱CT。低溫治療期間有47例患者行二次手術(shù)如去骨瓣減壓或血腫清除手術(shù),術(shù)后繼續(xù)予以相同低溫治療管理。

4 多模態(tài)監(jiān)測(cè)及流程管理策略

153例多模態(tài)組患者同ICP組一樣通過(guò)置入有創(chuàng)ICP探頭進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)，同時(shí)行動(dòng)態(tài)BIS監(jiān)測(cè)及8h/次的TCD監(jiān)測(cè)。通過(guò)ICP及平均動(dòng)脈壓測(cè)腦灌注壓，以腦灌注壓為導(dǎo)向進(jìn)行低溫治療管理，維持腦灌注壓于70～100mmHg。通過(guò)TCD監(jiān)測(cè)獲取平均血流速度(Vm)、收縮期峰血流速度(Vs)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、舒張期末血流速度(Vd)、阻力指數(shù)(resistent index，RI) 等?？删C合分析ICP及顱內(nèi)血管情況，若出現(xiàn)血管痙攣則予以抗血管痙攣、適當(dāng)擴(kuò)容等對(duì)癥治療。通過(guò)24h BIS監(jiān)測(cè)分析重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度及意識(shí)情況，當(dāng)BIS>85時(shí)表示患者處于完全清醒狀態(tài)，則需要適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度；如果BIS<40可出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，則需降低鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度。

5 觀察指標(biāo)

比較兩組患者30d全因病死率、6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，其中GOS 4～5分為預(yù)后良好，GOS 3分為重度殘疾，GOS 1～2分為預(yù)后較差。同時(shí)比較低溫治療過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥如肺部感染、電解質(zhì)紊亂、凝血功能異常等的發(fā)生率，同時(shí)比較脫水藥使用劑量。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。所有定量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

265例sTBI患者行低溫治療，其中112例(42.3%)行ICP監(jiān)測(cè)，153例(57.7%)行多模態(tài)監(jiān)測(cè)。低溫治療時(shí)程為5～12d，平均7.3d。

47例患者行二次手術(shù)如去骨瓣減壓或血腫清除術(shù)，術(shù)后均繼續(xù)低溫治療。16例患者因家屬放棄而未能完成低溫治療，其余均完成低溫治療。16例患者失訪，其余患者均完成門(mén)診隨訪(流程圖見(jiàn)圖1)。

所有患者30d全因病死率為25.3%。排除低溫治療期間放棄治療的患者，多模態(tài)組30d全因病死率16.0%(23/144)顯著低于ICP組26.7%(28/105)，P=0.039。經(jīng)過(guò)6～40個(gè)月隨訪，排除16例自愿放棄治療及16例失訪的患者，共233例患者獲得6個(gè)月以上隨訪。依據(jù)GOS，預(yù)后良好105例，重度殘疾36例，預(yù)后不良92例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.713)。

多模態(tài)組肺部感染以及鈉離子異常的發(fā)生率明顯低于ICP組(P<0.05)。兩組患者鉀離子異常、凝血功能異常、肝腎功能異常發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。多模態(tài)組甘露醇及高滲鹽的使用劑量明顯少于ICP組，使用時(shí)間也明顯短于ICP組(P<0.05,表3)。典型病例見(jiàn)圖2。

GOS：格拉斯哥預(yù)后評(píng)分；ICP：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；sTBI:重型顱腦損傷

表2 兩組患者低溫治療期間并發(fā)癥的比較

表3 兩組患者低溫治療期間脫水藥使用的比較

ICP：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；TCD:經(jīng)顱多普勒超聲；PI：搏動(dòng)指數(shù)

討 論

sTBI是目前全球最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率和病死率極高，嚴(yán)重影響了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展[2-3]。ICP升高是sTBI患者死亡的重要預(yù)測(cè)因素，有效控制ICP可以降低病死率，改善患者預(yù)后[9]。在常規(guī)脫水及去骨瓣減壓后仍無(wú)法改善ICP的情況下，低溫治療被認(rèn)為是控制ICP最有效的手段[2,9-11]。然而也有研究發(fā)現(xiàn)低溫治療可能加重病情[12]，推測(cè)是不恰當(dāng)?shù)牡蜏毓芾硭?。在本研究中，ICP組單純以ICP監(jiān)測(cè)為治療導(dǎo)向，多模態(tài)組參考ICP、TCD及BIS監(jiān)測(cè)的結(jié)果指導(dǎo)治療。雖然兩組患者預(yù)后優(yōu)良率沒(méi)有顯著差異，但多模態(tài)組30d全因病死率、肺部感染均優(yōu)于ICP組。多模態(tài)監(jiān)測(cè)能精確評(píng)估低溫治療患者的ICP、腦灌注、低溫程度及腦血流情況，從而精準(zhǔn)實(shí)施低溫治療。

筆者前期研究發(fā)現(xiàn)sTBI患者圍術(shù)期ICP監(jiān)測(cè)可降低患者開(kāi)顱手術(shù)率、住院期間病死率，ICP監(jiān)測(cè)已被廣泛認(rèn)可，在低溫治療期間可根據(jù)ICP波動(dòng)實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案[2,12]。TCD主要通過(guò)脈沖多普勒技術(shù)記錄血流信號(hào)，從而獲取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，間接反映腦血管的動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，為T(mén)CD監(jiān)測(cè)ICP帶來(lái)可能。有研究證實(shí)TCD與ICP及腦血管彈性有密切相關(guān)性[13-14]。Nagai等[15]發(fā)現(xiàn)在急性顱高壓下，Vm與ICP之間以及PI與ICP之間存在明確的相關(guān)關(guān)系。TCD監(jiān)測(cè)既可以間接推導(dǎo)ICP值，也可以和ICP監(jiān)測(cè)相互驗(yàn)證，更加準(zhǔn)確地獲得ICP值。另外，顱腦損傷后腦血管痙攣的發(fā)生率較高，對(duì)預(yù)后影響較大，但在臨床中容易被忽視[16]，TCD可快速明確診斷從而予以相應(yīng)的抗血管痙攣治療。因此，TCD監(jiān)測(cè)既可以獲取ICP亦可診斷血管痙攣，結(jié)合ICP監(jiān)測(cè)可更好管理低溫治療。BIS是一種特殊的腦電信號(hào)分析方法，廣泛用于判定麻醉深度[9]。sTBI患者在低溫治療期間，如何把握鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的深度是重癥醫(yī)師面對(duì)的一項(xiàng)難題。過(guò)深會(huì)增加肺部感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[17]；過(guò)淺則無(wú)法改善高顱壓。本研究通過(guò)BIS監(jiān)測(cè)可以評(píng)估鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，使得低溫治療效果最優(yōu)化。

綜上所述，基于多模態(tài)監(jiān)測(cè)為依據(jù)的目標(biāo)導(dǎo)向治療可精準(zhǔn)研判低溫治療期間的患者病情，便于更好管理ICP及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度。多模態(tài)監(jiān)測(cè)雖不能改善臨床預(yù)后，但可降低30d全因病死率，降低低溫治療期間的并發(fā)癥發(fā)生率，減少脫水藥的使用劑量及時(shí)間。多模態(tài)監(jiān)測(cè)為sTBI低溫治療提供技術(shù)支持及管理依據(jù)，值得推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：封曉燕：論文撰寫(xiě)及校訂；董月嬌、焦薇、史亞琴：實(shí)施實(shí)驗(yàn)方案、收集資料；陳軍輝：課題設(shè)計(jì)、基金支持、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及制圖；王玉海：課題設(shè)計(jì)、基金支持