郭穎華

【摘要】 目的 總結(jié)急性A型主動脈夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷護理經(jīng)驗和方法。 方法 收集2016年1月—2019年1月42 例急性A型主動脈夾層術(shù)后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者臨床資料，參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表及GCS評分進行輕、中、重分組，32例為輕度神經(jīng)功能損傷，6例為中度損傷，4例為重度損傷，制定個體化護理策略并實施。結(jié)果 個體化護理效果明顯，輕度損害組32例均康復(fù)出院;中度損害組6例患者4例肌力恢復(fù)正常，2例患者明顯恢復(fù);重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，并繼續(xù)進行有效康復(fù)治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復(fù)。結(jié)論 急性A型主動脈夾層術(shù)后患者易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，可導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥，根據(jù)損害程度分型制定個體化護理策略并實施，可達到良好的護理效果。

【關(guān)鍵詞】 急性主動脈夾層; Stanford A型; 神經(jīng)系統(tǒng)損傷; 護理策略

【中圖分類號】R543.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2022）01--02

Stanford A型主動脈夾層病情兇險，以往死亡率高[1]，隨著對此疾病的認識及手術(shù)技術(shù)提高，近年來死亡率明顯下降[2]。但由于A型夾層常累及主動脈弓部病變，在進行弓部血管置換時，需要應(yīng)用體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)技術(shù)，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后出現(xiàn)昏迷、截癱、譫妄等并發(fā)癥，嚴重可影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。自2016年1月-2019年1月，我中心針對42例A型夾層實施弓部置換的患者術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進行輕、中、重分型并實施系統(tǒng)的護理，效果明顯，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1.一般資料 本組42例患者，男28例，女14例;年齡32-65歲，平均43.3±2.3歲，既往腦梗塞5例，高血壓病史32例，糖尿病史12例，術(shù)前均經(jīng)主動脈CTA確診為A型主動脈夾層，其中28例行升主動脈置換+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)，12例行Bentall+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)，2例行Wheats+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)，術(shù)中均經(jīng)歷深低溫停循環(huán)過程，術(shù)后發(fā)生不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中昏迷2例，截癱2例，肌力下降6例，短暫精神障礙35例。

2. 評分標準

參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表及GCS評分制定[4]更符合A型夾層術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害的評分標準，評分標準根據(jù)患者的意識狀態(tài)、肢體活動度及感知覺進行制定，其中意識為0-3分，分為清醒（0），嗜睡（1），昏睡（2），無反應(yīng)（3）;肢體活動度為0-3分，分為活動正常（0），肌力差但能行指令性動作（1），單側(cè)肢體癱瘓（2），雙側(cè)肢體癱瘓（3）;感知覺為0-3分，分為感覺及交流正常（0），感覺正常、能理解但無法交流（1），感覺正常、不能理解及配合（2），無感覺亦無法交流（3）。評分范圍0-9分，0為正常，1-3分為輕度神經(jīng)系統(tǒng)損害，3-6分為中度神經(jīng)系統(tǒng)損害，6-9分為重度神經(jīng)系統(tǒng)損害。本組42例患者根據(jù)評分標準，32例為輕度神經(jīng)功能損傷，6例為中度損傷，4例為重度損傷。

3.護理策略

3.1 護理方案制定

針對患者神經(jīng)系統(tǒng)損害程度不同進行個體化護理方案，對本組患者術(shù)前、手術(shù)及術(shù)后情況進行了解及評估，包括術(shù)前CTA弓部血管累及情況，術(shù)中深低溫停循環(huán)時間，術(shù)后有無腦梗塞等。對神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者進行正常的護理策略外，對于神經(jīng)系統(tǒng)損害的分為輕度損害組、中度損害組及重度損害組，進行個體化護理。

3.1.1 輕度損害組護理方法實施

對輕度損害組制定護理策略方案并積極實施，分為基礎(chǔ)護理、特殊護理及心理疏導(dǎo)。基礎(chǔ)護理主要包括：精神障礙評估、循環(huán)呼吸監(jiān)測、肺部護理及體療;特殊護理為：病房環(huán)境評估、藥物療效觀察;心理疏導(dǎo)對于輕度損害組尤為重要，經(jīng)過有效的心理安慰及暗示，避免患者對治療產(chǎn)生抵觸心理，拒絕治療導(dǎo)致病情進展并轉(zhuǎn)為中度組。

3.1.2 中度損害組護理方法實施

對于中度損害組患者，因病情較輕度損害患者存在神志、精神及肢體肌力等癥狀，在護理策略方案除特殊護理、基礎(chǔ)護理及心理疏導(dǎo)等策略，還要進行安全護理及康復(fù)護理。安全護理主要包括：巡視觀察時間表制定、家屬指導(dǎo)配合、適當約束裝置使用。安全護理在此組較為重要，避免患者因安全問題出現(xiàn)墜床、拔除導(dǎo)管等高危風險加重病情?？祻?fù)護理主要包括：肢體活動度評估、感知覺評估及康復(fù)鍛煉護理。

3.1.3 重度損害組護理方法實施

重度損害組患者一般為昏迷或截癱高?；颊?，在治療上需要在原有的護理策略上制定更為針對性的護理方案，包括醫(yī)護合作干預(yù)：配合醫(yī)生進行意識及肢體活動度的評估并記錄，根據(jù)評估進行治療效果反饋;刺激康復(fù)護理：通過聽、視、觸、嗅及體位刺激康復(fù)護理促使患者意識及肌力的恢復(fù)。

結(jié)果

42例患者經(jīng)過分型并實施個體化護理在住院時間、病情恢復(fù)及滿意度均有明顯效果，其中輕度損害組32例均康復(fù)出院，住院天數(shù)（13.3±3.5）天，滿意度100%;中度損害組6例患者4例肌力恢復(fù)正常，2例患者明顯恢復(fù)，住院天數(shù)（17.6±3.5）天，滿意度83.33%;重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，并繼續(xù)進行有效康復(fù)治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復(fù)，由于后期繼續(xù)康復(fù)，住院天數(shù)時間較兩組稍長（32.7±5.8）天，滿意度100%。

護理體會

1. 主動脈弓部術(shù)后神經(jīng)損害評分及分組

Stanford A型主動脈夾層弓部血管置換均有輕重不一的神經(jīng)系統(tǒng)損害，癥狀表現(xiàn)與術(shù)前弓部血管夾層受累、術(shù)中深低溫停循環(huán)的時間、術(shù)后早期血壓控制及藥物干預(yù)等因素有關(guān)[5]。針對性的護理策略制定并實施對患者的康復(fù)起到明顯的作用，通過參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表及GCS評分將本組42例患者分為輕、中、重度組并個體化優(yōu)質(zhì)護理，能促進輕、中度組有效康復(fù)，并及時觀察避免病情加重轉(zhuǎn)為重度組，32例輕度損害組癥狀主要為情緒波動、精神障礙，通過針對性的護理均完全康復(fù)。而6例中度損害組患者經(jīng)過康復(fù)護理肌力明顯恢復(fù)，由于制定了針對性的安全護理，未出現(xiàn)不良事件發(fā)生且在后續(xù)的康復(fù)治療中也能起到有效的指導(dǎo)作用。對于重度損害組患者有效分組并進行個體化治療尤為重要，昏迷及截癱在A型主動脈夾層中較為常見，術(shù)后由于各臟器功能損害，不易過早進行康復(fù)鍛煉，避免搬動及體療過程中影響循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)從而加重病情[6]。但早期神經(jīng)系統(tǒng)評估及治療方案調(diào)整對治療過程中的恢復(fù)與其他組對比較為重要，盡早判斷神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的可能性及腦部損害性質(zhì)對后期的恢復(fù)意義重大，本組4例重度組患者2例早期為深昏迷，通過特定的護理策略實施，早期進行了護理觀察及干預(yù)、醫(yī)護合作，判斷患者為神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧性腦病，無梗塞及出血情況并進行有效治療，后期循環(huán)呼吸穩(wěn)定后進行康復(fù)鍛煉及刺激康復(fù)鍛煉，2例患者由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，2例截癱患者肌力均有效恢復(fù)。

2. 基礎(chǔ)護理要點

主動脈夾層術(shù)后在護理方面需要有一個整體的監(jiān)測觀念，由于手術(shù)對機體創(chuàng)傷較大，各臟器功能均有不同程度的損失[7]，制定詳細的觀察量表，記錄患者精神狀態(tài)、四肢溫暖程度以及出入量的情況，觀察循環(huán)尤其是靜脈壓的數(shù)值，適當讓患者負平衡減輕心臟功能負擔，根據(jù)心率血壓調(diào)整血管活性藥物用量。

需要重點關(guān)注的是血壓監(jiān)測，對于主動脈夾層術(shù)后患者血壓需要相對略高于正常，這有利于臟器及神經(jīng)系統(tǒng)良好的灌注[8]，以140/90mmHg為佳，在應(yīng)用血管活性藥物或是降壓藥物情況下，要分時記錄血壓變化對神經(jīng)系統(tǒng)有無影響，及時調(diào)整藥物劑量。如果出現(xiàn)切口疼痛、精神因素引起的假性高血壓，要進行排除，以防引起病情變化。

由于神經(jīng)系統(tǒng)損害，一部分患者術(shù)后需要應(yīng)用抗焦慮、鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后早期密切監(jiān)測患者的經(jīng)皮血氧飽和度及肺部聽診情況，及時霧化吸入、肺部體療等措施，避免鎮(zhèn)靜過深引起肺部痰液無法排除導(dǎo)致患者組織缺氧加重神經(jīng)系統(tǒng)損害。

3. 特殊護理要點

主動脈夾層術(shù)后患者由于麻醉及手術(shù)的對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，術(shù)后早期存在精神情緒的不穩(wěn)定性[9]，病房的環(huán)境如聲光刺激、監(jiān)護儀器報警音量、人員的走動以及身體上的導(dǎo)管、導(dǎo)線都會使患者產(chǎn)生恐懼心理[10]，尤其對于輕、中度損害組在院期間更容易受到環(huán)境影響，所以應(yīng)選擇較為安靜的病房環(huán)境，以相對安靜的單病床為佳，如果條件受限制，可使用病床間隔斷進行環(huán)境隔離，調(diào)整監(jiān)護設(shè)備的報警音量，避免患者受到聲光的影響，主動介紹相關(guān)人員，儀器使用的必要性，適度介紹主動脈夾層的知識，各種護理操作集中進行，減少對患者的不良刺激。

主動脈夾層術(shù)后用藥種類較多，除常規(guī)的藥物治療外，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物以及神經(jīng)系統(tǒng)藥物應(yīng)用過程中，需要隨時觀察患者的病情與藥物使用情況，注意患者的神志及神經(jīng)系統(tǒng)查體如對光反射、肢體活動、神經(jīng)反射等，及時反饋避免藥物造成神經(jīng)系統(tǒng)二次損害，本組1例患者術(shù)后血壓控制不佳，多種降壓藥物效果不佳，后應(yīng)用硝普鈉泵入，但早期出現(xiàn)了煩躁癥狀，經(jīng)及時反饋排除了疾病本身的影響，經(jīng)調(diào)整后患者癥狀消失[11]。

輕、中度損害組的患者心理康復(fù)需要貫穿整個護理過程，對于患者出現(xiàn)的言語過多、煩躁亢奮、被害妄想甚至暴力傾向，在配合醫(yī)生進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療同時，要充分給與心理疏導(dǎo)，文獻報道通過有效的心理疏導(dǎo)可糾正自主神經(jīng)功能紊亂，降低交感神經(jīng)張力，消除患者的過度緊張情緒[12]。在情況允許下由心理治療師進行心理評估，制作健康卡片或畫報對患者進行講解，緩解不良情緒，消除疑慮心理，本組輕、中度損害患者經(jīng)過有效的心理疏導(dǎo)，術(shù)后未出現(xiàn)因情緒問題導(dǎo)致病情變化，心理疏導(dǎo)需要在臨床護理工作中得到重視。

4、針對性優(yōu)質(zhì)護理

中、重度損害組由于病情較重，在進行護理策略的制定上要充分考慮安全因素和隨后的長時間康復(fù)等問題。安全護理上要做到每晨及下午兩查房，制定巡視觀察時間表，根據(jù)躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）記錄患者精神狀況，評估安全及風險[13]，如果評分超過控制數(shù)值，及時反饋醫(yī)生適當應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，酌情使用約束裝置防止患者拔除身上的導(dǎo)管，損失機體甚至墜床等情況。1例中度損害組患者RASS評分為3分，因情緒拒絕治療，試圖下床并拔除身上輸液及引流管道，經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)評分并應(yīng)用藥物及心理疏導(dǎo)，避免了不良后果發(fā)生。

中、重度損害組術(shù)后康復(fù)時間長，制定詳細的康復(fù)計劃，對患者肢體活動度、感知覺評估并制作記錄量表，盡早給與8步操進行主動、被動鍛煉[14]。對于昏迷與截癱的患者進行刺激康復(fù)護理，在聽覺上應(yīng)用家屬親情語言、醫(yī)護語言及音樂刺激;視覺上觀察燈光、照片及視頻患者有無追光反應(yīng);對肢體的進行冷熱、疼痛及撫觸等進行觸覺刺激;應(yīng)用食物、香水等進行患者的嗅覺刺激;對截癱患者也要經(jīng)常進行體位刺激，并做好各關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉[15]。重度損害組2例昏迷患者通過針對性護理意識由深昏迷轉(zhuǎn)為淺昏迷，并繼續(xù)進行有效康復(fù)治療，2例截癱患者肌力及痛觸覺有所恢復(fù)。

對于主動脈夾層術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者，整個治療及護理周期長，要求在護理患者的同時，做到醫(yī)護無縫合作，觀察病情及時反饋，應(yīng)用有效治療方案，是醫(yī)護合作干預(yù)的重點。

小結(jié)

Stanford A型夾層弓部血管置換術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害發(fā)生率較高，根據(jù)損害程度分型并制定個體化護理策略，醫(yī)護協(xié)作對各組患者進行針對性護理干預(yù)，促進患者神經(jīng)系統(tǒng)有效康復(fù)并達到良好的效果。

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