陸瑤瑤 陳 晨 陳德軒

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210029）

中醫(yī)外科學(xué)是以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，以研究人體體表癥狀為主的外科疾病證治規(guī)律及預(yù)防保健的一門臨床學(xué)科[1]。作為中醫(yī)臨床學(xué)科的重要組成部分，其來源于臨床實踐，最終又為臨床診療服務(wù)，是當(dāng)代中醫(yī)院校學(xué)生做好臨床工作必不可少的理論基礎(chǔ)。

隨著科技發(fā)展的日新月異，傳統(tǒng)教學(xué)方法的弊端日益明顯，通過引入開放式教學(xué)模式，得力于網(wǎng)絡(luò)平臺的便捷，增強師生互動，提高教學(xué)效果，在互動式學(xué)習(xí)中提高學(xué)生分析性、批判性學(xué)習(xí)思維的能力，以期促進學(xué)科教學(xué)模式的有益轉(zhuǎn)變，體現(xiàn)以“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理論，符合“守正創(chuàng)新”指導(dǎo)理念，望與同行共勉。

1 中醫(yī)外科學(xué)傳統(tǒng)課程教學(xué)的現(xiàn)狀

1.1 理論研究的滯后 中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展歷史悠久，具有充實的理論文化基礎(chǔ)及深刻的經(jīng)驗積累，經(jīng)過無數(shù)先輩臨證經(jīng)驗的總結(jié)歷久彌新，在防病治病、維護人類的生命健康方面貢獻巨大。但是隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展的日新月異，中醫(yī)外科學(xué)面臨著自身制約、西醫(yī)滲透、學(xué)科難度、環(huán)境因素等諸多方面的影響[2]，使學(xué)科發(fā)展逐漸緩慢，首要問題便是理論研究的相對滯后性[1]。由于中醫(yī)學(xué)建立基礎(chǔ)為辨證論治，對疾病的定義命名、病因病機、理法方藥等認(rèn)識具有明顯的抽象性、模糊性，且眾說紛紜，難以統(tǒng)一。因此對于外科疾病的研究和認(rèn)識，在內(nèi)外環(huán)境的發(fā)酵下逐漸脫離了中醫(yī)精髓宏觀思想，逐漸制約了自身的發(fā)展。

1.2 課堂講授的局限性 傳統(tǒng)的課堂授課型教學(xué)方式，一般通過文字的表述和簡單的案例進行佐證，偶爾輔以定量的課后作業(yè)加以鞏固。高校現(xiàn)行的中醫(yī)外科教材多為文字形式，疾病插圖、手術(shù)示意圖也多為模擬圖示，量少、抽象，不適用于臨床課程教學(xué)。中醫(yī)外科學(xué)作為一門頗具臨床特色的學(xué)科，經(jīng)歷數(shù)代發(fā)展演變，在疾病認(rèn)識和診療方面都有獨特的優(yōu)勢和特色。在中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)實踐中，傳統(tǒng)授課模式很難被學(xué)生潛在的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維接受，授課效果往往不盡人意，師生間的互動形式停留在簡單的“提問—回答”層次上，不能體現(xiàn)中醫(yī)外科學(xué)直觀豐富的課程特色，從而影響學(xué)生臨床應(yīng)用能力的發(fā)展。

1.3 學(xué)生學(xué)習(xí)的被動性 課堂上平鋪直敘的“灌輸型”教學(xué)方式在中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)過程中存在諸多弊端。劉衛(wèi)紅[3]認(rèn)為該模式在教學(xué)中很難激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，更難觸發(fā)學(xué)生中醫(yī)思維的建立及臨床技能的獲得。對于看癥狀、抓體征、重臨床的中醫(yī)外科學(xué)，若無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，那課堂講授就容易流于形式，成為“填鴨式”的灌輸教育，確保學(xué)生在有限的教學(xué)時間內(nèi)較好地完成學(xué)習(xí)計劃猶如紙上談兵。如果授課教師在課堂上無法調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，而學(xué)生不能發(fā)揮主觀能動性對教師所講內(nèi)容消化吸收，從而形成了一種被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)。即使學(xué)生掌握了各種知識點，或死記硬背，應(yīng)付考試，在以后的臨床實踐中，面對具體病癥也是只知其一，不知其二。

1.4 創(chuàng)新思維的限制性 當(dāng)前國內(nèi)大部分高校對于中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)方式仍是傳統(tǒng)教學(xué)模式占據(jù)主導(dǎo)地位，多為教師課堂口授配合多媒體課件完成授課，教師在課堂上起主導(dǎo)作用。學(xué)生在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中參與度不高，缺乏學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新思維的學(xué)生在課堂上接受的知識十分有限，發(fā)散性思維難以激發(fā)。學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的主動性、積極性，將來進入一線工作，很難從紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中找出主要矛盾，抓住疾病的本質(zhì)，采取正確的診療方案。中醫(yī)的發(fā)展和臨床療效證明：只有培養(yǎng)學(xué)生正確的中醫(yī)臨床思維，才能真正掌握中醫(yī)的精髓，取得良好的臨床療效[4]，而如果這些弊端日積月累，就會日漸影響學(xué)生的創(chuàng)新思維和臨床實踐能力。

2 在線開放式教學(xué)模式理念依據(jù)

研究表明，針對目前教學(xué)模式現(xiàn)狀，有學(xué)者將PBL（問題基礎(chǔ)式教學(xué)）、CBL（案例基礎(chǔ)式教學(xué)）、LBL（傳統(tǒng)授課式教學(xué)）、任務(wù)式教學(xué)等應(yīng)用在中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)實踐中，取得了一定的成果[5]?？紤]到教學(xué)模式的實施效果與授課教師的教學(xué)經(jīng)驗直接相關(guān)，因而此舉并沒有真正做到理論聯(lián)系實際、教學(xué)聯(lián)系臨床，限制了學(xué)生創(chuàng)新性的開拓，阻礙學(xué)生臨床應(yīng)用能力的發(fā)展及綜合素質(zhì)的提高。而高等教育強調(diào)“以學(xué)生為中心”的新模式，要求充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，尊重學(xué)生個性特點，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力[6]。如何引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)擴充性資料，如何培養(yǎng)學(xué)生批判性學(xué)習(xí)思維，是當(dāng)今中醫(yī)院校教師團隊思考與討論的熱門話題。

因此，隨著社會的進步和時代的發(fā)展，教室將不再是現(xiàn)代教學(xué)中學(xué)生們獲取知識的惟一場所，改革教學(xué)形式、優(yōu)化教學(xué)資源勢在必行。在線開放式教學(xué)模式得力于網(wǎng)絡(luò)平臺的便捷，結(jié)合案例式教學(xué)，授課教師在網(wǎng)絡(luò)在線平臺提出問題，學(xué)生踴躍發(fā)言，各抒己見；在關(guān)鍵節(jié)點教師再進行適當(dāng)引導(dǎo)，可以起到事半功倍的效果，學(xué)生們進行針對性復(fù)習(xí)、思考，主動搭建自己的知識體系，夯實理論基礎(chǔ)，對于做好中醫(yī)臨床具有重要指導(dǎo)作用。在線平臺教學(xué)模式，能把學(xué)生置于虛擬環(huán)境中，利用微信、QQ 等應(yīng)用程序增加師生線上互動，減少部分學(xué)生直面學(xué)生、教師的緊張感；開放式教學(xué)模式，能提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，激發(fā)學(xué)習(xí)靈感，提升思考空間，提高教學(xué)效果。二者結(jié)合明顯增強了學(xué)生分析解決臨床問題的能力，培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識，在教學(xué)中也更能培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維。通過這種教學(xué)模式，能更好地實現(xiàn)教育目的和教學(xué)目標(biāo)，拓寬學(xué)生知識面，鼓勵學(xué)生去尋求更準(zhǔn)確、貼切的答案，將所學(xué)知識進一步升華。在互動式學(xué)習(xí)中培養(yǎng)批判性學(xué)習(xí)思維，形成線上與線下、虛擬與真實課堂相結(jié)合的全方位、多元互動式教學(xué)新模式。

3 新模式下教學(xué)實踐案例設(shè)計

《中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)大綱》中明確提出，對第一章發(fā)展概況的教學(xué)中，核心任務(wù)是激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)外科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，如果按照既往的教學(xué)模式，列舉某個朝代的某個人物的某個著作，說一下他的學(xué)術(shù)貢獻等內(nèi)容，學(xué)生往往覺得乏味。

依據(jù)在線開放式教學(xué)模式的理念原則，在授課的同時，有重點地提出一些討論內(nèi)容，沒有固定答案，讓學(xué)生根據(jù)自己所學(xué)所想，結(jié)合教學(xué)實際廣泛開展討論，結(jié)果極大地激發(fā)了學(xué)生對中醫(yī)外科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。本文選取了南京中醫(yī)藥大學(xué)不同年級不同專業(yè)的2 個班進行試點教學(xué)，根據(jù)討論話題做如下統(tǒng)計分析。

3.1 話題來源 華佗，東漢末年沛國譙縣（今安徽亳縣）人，著名醫(yī)學(xué)家。世傳華佗鉆研醫(yī)道，精通內(nèi)、婦、兒、針灸各科，尤其擅長外科，精于手術(shù)，獨創(chuàng)“麻沸散”，能“刳腸剖臆刮骨續(xù)筋”。華佗給曹操開顱之說出自《三國演義》第78 回：“操即差人星夜請華佗入內(nèi)，令診脈視疾。佗曰：大王頭腦疼痛，因患風(fēng)而起，病根在腦袋中，風(fēng)涎不能出，枉服湯藥，不可治療。某有一法，先飲麻肺湯，然后用利斧砍開腦袋，取出風(fēng)涎，方可除根”。后華佗遭曹操懷疑，下獄被拷問致死，留下“開顱”這一千古謎團至今未解。2000 年來，世人對華佗的看法并非一成不變，其外科手術(shù)的聲譽也是一波三折，有學(xué)者將其聲譽變化歸結(jié)為“馬鞍形歷程”[7]。華佗作為中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展史上的里程碑式人物，被后人尊稱為“外科圣手”“外科鼻祖”。在線上開放教學(xué)講授中醫(yī)外科學(xué)形成階段時，教師提出“華佗給曹操開顱，這個事是真的嗎？如果開顱曹操能否活下來？”的問題，進行開放式教學(xué)模式探討。

3.2 資料處理 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)2016 級中醫(yī)學(xué)九年制班（以下簡稱九年制班，29 人）與2017 級中西醫(yī)結(jié)合臨床3 班（以下簡稱中西醫(yī)班，60 人）2 個班級在“中醫(yī)外科學(xué)微信交流群”平臺參與的話題討論內(nèi)容。收集資料包括：學(xué)生學(xué)號、姓名、所持態(tài)度及具體理由等。為確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，將整理篩選的回答逐一錄入Microsoft Excel 2010 軟件，鎖定數(shù)據(jù)庫，準(zhǔn)備進行分析。經(jīng)整理，共篩選出九年制班29 份回答，中西醫(yī)結(jié)合臨床3 班60 份回答，2 班該話題參與度均為100%，顯示出學(xué)生對開放探究教學(xué)的極大興趣。

3.3 數(shù)據(jù)分布與結(jié)果分析

共收集2 個班學(xué)生對本話題回答89 份，共涉及支持理由31 條，反對理由440 條，累計471 條。九年制班與中西醫(yī)班認(rèn)為曹操在開顱術(shù)后不能存活的占各班總?cè)藬?shù)的68.97%（20/29）、93.33%（56/60）；認(rèn)為曹操在開顱術(shù)后可以存活的分別有8 人、3 人；2 個班均有1 人未明確表態(tài)，持懷疑態(tài)度。2 個班所持態(tài)度分布見圖1。

圖1 九年制班（a）、中西醫(yī)班（b）不同態(tài)度具體分布

根據(jù)學(xué)生所列持方理由，整理篩選出“不能存活”理由14 條（見表1）。在九年制班中支持率前3 的理由分別是“不具備無菌環(huán)境”[68.97%（20/29）]、“感染問題”[62.07%（18/29）]以及“曹操頭風(fēng)之病病位病性未知”[58.62%（17/29）]；中西醫(yī)班學(xué)生認(rèn)為曹操在術(shù)后不能存活的高頻理由為“感染問題”[76.67%（46/60）]、“不具備無菌環(huán)境”[68.33%（41/60）] 以及“醫(yī)療器械欠缺”[53.33%（32/60）]。據(jù)現(xiàn)有史料可知，無菌觀念首次提出在宋代，未有可靠證據(jù)證實東漢末年即具備了手術(shù)要求的無菌環(huán)境，在大面積創(chuàng)傷的情況下，曹操即使沒有直接死于手術(shù)，也無法避免術(shù)后感染等問題，因此2 個班學(xué)生均將無菌問題、感染問題列為手術(shù)成功與否的重中之重。華佗所言開顱之法為“先飲麻沸湯，然后用利斧砍開腦袋，取出風(fēng)涎”，眾所周知腦部結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，單憑利斧砍開著實兒戲，在沒有現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的東漢，華佗想要準(zhǔn)確找到頭風(fēng)病灶幾乎不可能，故2 個班共有50.56%（45/89）的學(xué)生提出醫(yī)療器械欠缺可能導(dǎo)致手術(shù)失敗問題。九年制班中58.62%（17/29）的學(xué)生認(rèn)為曹操頭風(fēng)之癥若開顱，屬于病性病位未知，《金匱要略》記載：“涎者，同涕一物耳，受風(fēng)而起，脾風(fēng)多涎，至天柱及耳后，則為風(fēng)涎”?！跋选敝改撤N液體，“風(fēng)涎”指腦出血后殘留的瘀血塊，可能為腦中腫瘤對腦神經(jīng)的壓迫導(dǎo)致頭疼之癥，該比例明顯高于中西醫(yī)班18.33%（11/60）。九年制班、中西醫(yī)班學(xué)生分別有37.93%（11/29）、36.67%（22/60）認(rèn)為“開顱術(shù)”為藝術(shù)加工神化、歷史虛構(gòu)橋段，且占比相近?！伴_顱”之說是《三國演義》中的內(nèi)容，而《三國志》中并無明確記載，或為羅貫中文藝渲染，甚者后世之人為了藝術(shù)效果杜撰所言，是世人對偉人的過度神化和推崇。有學(xué)者指出，古代醫(yī)療多為湯藥、針灸、導(dǎo)引、咒禁，并且從南朝開始就將華佗外科手術(shù)排除在正道之外[7]；也有學(xué)者從民族學(xué)資料研究入手，認(rèn)為開顱術(shù)的存在并沒有可靠證據(jù)[8]。因此28.09%（25/89）的學(xué)生認(rèn)為在當(dāng)時的社會背景之下，沒有實踐基礎(chǔ)，華佗所施開顱之術(shù)并不能為外界接納；且曹操生性多疑，不可能因為頭痛就將生命交與華佗，16.85%（15/89）的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)患矛盾也是不可避免。同時，對于術(shù)中、術(shù)后均可能存在的大出血問題，以及術(shù)后監(jiān)護、后遺癥、并發(fā)癥問題等，均是學(xué)生們持疑的關(guān)鍵。

表1 76 名學(xué)生反對曹操在開顱術(shù)后能存活 [人數(shù)(%)]

表2 11 名學(xué)生支持曹操在開顱術(shù)后能存活 [人數(shù)(%)]

通過整理“支持曹操可以存活”持方數(shù)據(jù)，見表2。九年制班支持率明顯高于中西醫(yī)班，理由有“華佗具備一定的手術(shù)經(jīng)驗及知識儲備”“出現(xiàn)了麻沸散等保證手術(shù)麻醉效果的藥物”“出土的文物遺跡中有開顱手術(shù)的佐證”等，尚有2 位學(xué)生提出了史前文明的可能。這部分學(xué)生認(rèn)為，一方面，早在戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于人體解剖學(xué)知識的記載，對人體形態(tài)結(jié)構(gòu)的觀察和度量是已知的世界上最早的人體解剖學(xué)知識?！鹅`樞·骨度》所云身長為“七尺五寸”，記載“結(jié)喉以下至缺盆中，長四寸……過則胃大，不及則胃小”描述了胸骨解剖；《靈樞·腸胃》云：“腸胃所入至所出，長六丈四寸四分”描述了消化道解剖；《靈樞·平人絕谷》記載：“胃大一尺五寸，徑五寸，長二尺六寸……受水谷三斗五升”描述了胃部容量等[9]。重慶大溪遺址[10]、山東大汶口文化遺址[11]發(fā)現(xiàn)了5000 年前開顱手術(shù)的頭骨，且患者在術(shù)后均存活了一段時間，證實中國先民早在遠古時期就已經(jīng)掌握了一定的人體解剖知識。另一方面，東漢末年群雄紛爭，戰(zhàn)亂紛起，軍伐混亂，而戰(zhàn)爭是推動醫(yī)學(xué)發(fā)展的有效催化劑。華佗所積累的醫(yī)學(xué)知識和外科經(jīng)驗并不是閉門造車而來，而是站在前人的肩膀上繼續(xù)發(fā)展所得。他云游四方，接觸大量金瘡刀傷、骨折修復(fù)乃至顱外損傷的案例，“刮骨療傷”“狗腿治瘡”，所以這11 名學(xué)生認(rèn)為華佗對人體解剖、抗菌技術(shù)已有足夠的了解，又在實踐中不斷積累手術(shù)經(jīng)驗 [72.73%（8/11）]，儲備解剖知識[36.36%（4/11）]，又有麻沸散[72.73%（8/11）]的加持，大有成功的可能。

2 個班各出現(xiàn)了一位未對本問題明確表態(tài)的學(xué)生，未發(fā)表明確立場，提出了“證實真假，只有等找到曹操墓”的想法。

4 教學(xué)效果與反思

與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，互動式教學(xué)充分發(fā)揮了教師與學(xué)生之間的主觀能動性，這種模式讓師生雙方在相互平等、相互尊重的基礎(chǔ)上，進行相互對話、相互討論，通過相互觀摩、相互交流，最終達到相互促進[12]。問題式教學(xué)可以激發(fā)學(xué)生內(nèi)心求知欲，提升主觀能動性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。而臨床思維是醫(yī)學(xué)生對于疾病的基本診斷和治療手段，是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)臨床醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，走向工作崗位必備能力[13]。學(xué)生經(jīng)過前期準(zhǔn)備，再集中討論進行針對性延伸，由問題引導(dǎo)學(xué)生思考，加以綜合運用，體現(xiàn)“學(xué)以致用”的理念，對提升學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力充分且必要。宋代教育家朱熹提出“學(xué)貴有疑，小疑則小進，大疑則大進，不疑則不進”，問題是思維的起點，培養(yǎng)學(xué)生問題意識，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，是造就創(chuàng)新人才的關(guān)鍵之一[14]。善于質(zhì)疑是一種態(tài)度，能夠質(zhì)疑是一種能力，在教學(xué)的過程中要不斷地向?qū)W生滲透質(zhì)疑、批判的學(xué)習(xí)思維，鼓勵獨立思考，打破常規(guī)思維，多渠道解決問題，做學(xué)習(xí)的主人。這些是傳統(tǒng)課堂教學(xué)簡單的短時間問答所遠不能夠達到的。

通過問題輸出，極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)外科學(xué)的興趣，學(xué)習(xí)熱情明顯提高；拉近了生生之間及師生之間的距離，充分體現(xiàn)了以“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念；促進批判性學(xué)習(xí)思維的養(yǎng)成，為申報大學(xué)生科技創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)項目、撰寫相關(guān)課題標(biāo)書提供創(chuàng)新思路。通過在線開放式教學(xué)模式，及時更新學(xué)生間、同行間的反饋，不斷修正教學(xué)方法，進一步提高教學(xué)效果，有待學(xué)者進一步研究。本次教學(xué)實踐，教師和學(xué)生們都感覺到非常實用且有效。在第一臨床醫(yī)學(xué)院的教學(xué)群中引起極大的反響，教師們紛紛表示要效仿之。