周瑩瑩 劉 勇

（1.沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院/研究院，遼寧 大連 116050；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116011）

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD）是嚴(yán)重危害兒童健康的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，多起病于嬰幼兒時(shí)期。以持續(xù)存在的社會(huì)交往交流障礙、異常狹窄的興趣范圍或活動(dòng)內(nèi)容和行為表現(xiàn)刻板重復(fù)為核心特征[1]，其作為廣泛性神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，更多共患癥狀如攻擊性、強(qiáng)迫性、易激惹、腸胃問題以及睡眠障礙等，嚴(yán)重困擾患兒及其家庭。1943 年，Kanner 在臨床病例報(bào)道中首次使用了“自閉癥”。近年來，全世界ASD 患病率持續(xù)升高。2000—2015 年美國(guó)ASD 患病率從1/150 上升到1/45[1]，男性高于女性，比例約為4∶1～6∶1。美國(guó)最新報(bào)道8 歲兒童ASD 患病率為1/54[2]。目前，其病因病機(jī)仍不明確，治療手段極為有限。近年來文獻(xiàn)報(bào)道中，中西醫(yī)結(jié)合治療ASD 的臨床療效突出，逐漸成為主流治療手段。

1 A SD 的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)病因與辨證 中醫(yī)古籍中并無此病名，結(jié)合其癥狀對(duì)應(yīng)為“語(yǔ)遲”“呆病”“無慧”“胎弱”等。按其病因病機(jī)，結(jié)合八綱、臟腑、六經(jīng)辨證，可從腦源、心源、肝源、腎源、脾源、痰邪6 方面辨證論述[3]。其病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。

1.2 西醫(yī)病因與病理生理 ASD 致病機(jī)制與遺傳、免疫、生物、社會(huì)環(huán)境等多種因素有關(guān)。研究認(rèn)為ASD 患兒的腦脊液異常增多，5-羥色胺酸、褪黑素、甲狀腺激素與促甲狀腺激素等均有異常改變。免疫學(xué)研究支持ASD 的致病與患兒自身及母體的免疫反應(yīng)異常相關(guān)，研究檢出患兒體內(nèi)異常表達(dá)的細(xì)胞因子與母體羊水中的胎兒反應(yīng)性抗體[4]。干細(xì)胞的旁分泌作用和免疫調(diào)節(jié)能力也會(huì)引起ASD 的相關(guān)異常[5]。目前研究認(rèn)為，基因改變?yōu)橹虏SD 的最主要原因之一。從遺傳學(xué)角度，ASD 分為綜合征形式和非綜合征形式[6]。據(jù)報(bào)道，ASD 風(fēng)險(xiǎn)增加的原因中約50%與環(huán)境因素有關(guān)，包括孕婦吸煙、輔助生殖技術(shù)、疫苗接種、出生并發(fā)癥（與創(chuàng)傷、局部缺血和缺氧有關(guān)）、重金屬超標(biāo)，也包括產(chǎn)前和產(chǎn)后接觸感染和殺蟲劑[7]。

1.3 西醫(yī)A SD 診斷 目前ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)以《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第五版[8]為基礎(chǔ)，確診時(shí)間24～36 個(gè)月。因其為異質(zhì)性疾病，相關(guān)癥狀可見于其他神經(jīng)和/或精神疾病，例如癲癇、注意力缺陷多動(dòng)障礙和智力障礙，診斷具有一定困難性。

2 ASD 的中西醫(yī)治療方法

2.1 中醫(yī)治療方法

2.1.1 針刺 根據(jù)ASD 中醫(yī)辨證分型，常施以頭針、眼針、舌針、電針、耳穴、體針等刺法。頭針療法以刺激頭部穴位以疏經(jīng)活絡(luò)、健腦益智、養(yǎng)精填髓，從而改善智力，糾正行為異常。結(jié)合ASD 與腦血流灌注異常有關(guān)的病理基礎(chǔ)[9]，頭針治療療效顯著。高曉秋[10]運(yùn)用靳三針投影于腦皮層額、顳、頂葉，改善局部血運(yùn)，在感知覺、口語(yǔ)、精細(xì)動(dòng)作等方面取得良好療效。趙勇等[11]采用林氏頭針，針刺大腦溝回顳葉的腦皮層投射部位，以及顳區(qū)及其深部的海馬、杏仁核的投射部位，在改善ASD 患者的行為異常和社交能力方面有明顯療效。

2.1.2 中藥治療 根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，中藥治療ASD 具有個(gè)體化治療優(yōu)勢(shì)。李銀枝等[12]研究表明中藥辨證治療為治療ASD 的有效選擇之一。曲秀君等[13]研究表明，引火湯治療兒童ASD 效果理想。郝宏文等[14]在總結(jié)王素梅治療兒童ASD 經(jīng)驗(yàn)中指出，在治療ASD 患兒時(shí)，應(yīng)在補(bǔ)腎填精、益智通絡(luò)的基礎(chǔ)上，酌情予以健脾扶陽(yáng)、化痰開竅或平肝抑陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神。周念瑩等[15]采用理中湯加味配合行為教育治療ASD 患兒，在患兒的體質(zhì)、睡眠、進(jìn)食欲望等方面均得到顯著改善。曹建英等[16]采用自擬養(yǎng)心抗閉湯治療心脾兩虛型ASD，具有改善ASD 患兒胃腸道癥狀、平衡腸道微生物菌群的作用。

2.1.3 五行音樂治療 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載五音對(duì)應(yīng)五臟，根據(jù)五臟的生理節(jié)律及特性選擇音樂，調(diào)節(jié)患兒的氣血津液和臟腑功能，促進(jìn)腦部發(fā)育。王冠[17]選用針灸推拿結(jié)合五行音樂療法可以明顯改善患兒的自閉癥狀，改善患兒的社交能力，提高患兒的言語(yǔ)能力。江玥婷等[18]報(bào)道，針灸聯(lián)合五行音樂療法在患兒言語(yǔ)交流、注意力、社交等方面產(chǎn)生較好療效。黃凌一[19]應(yīng)用五行音樂聯(lián)合針灸推拿干預(yù)兒童ASD，在社交、語(yǔ)言發(fā)育等癥狀均得到改善。

2.2 西醫(yī)治療方法 目前ASD 治療包括教育訓(xùn)練中的行為治療（如應(yīng)用行為分析、言語(yǔ)治療、社會(huì)技能培訓(xùn)）、營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療（如使用維生素補(bǔ)充劑）和醫(yī)藥療法（如選擇性血清素再吸收抑制劑和抗精神病藥物），但是尚無金標(biāo)準(zhǔn)方法。部分臨床前和臨床證據(jù)表明，干細(xì)胞療法也是ASD 潛在治療選擇[20]。

2.2.1 行為與教育干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練 教育訓(xùn)練是目前治療ASD 的最主要方法。主要包括：應(yīng)用行為分析療法（ABA）、人際關(guān)系發(fā)展干預(yù)（RDI）、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練（SIT）、認(rèn)知行為療法（CBT）、治療性美術(shù)教育、音樂療法、游戲療法等。

SMITH 等[21]研究報(bào)告了自閉癥青少年的結(jié)局，他們?cè)谕陼r(shí)期接受了早期和強(qiáng)化行為干預(yù)。結(jié)果顯示參與者顯著提高了認(rèn)知和適應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，并且在進(jìn)食和隨訪之間也顯示出癥狀明顯減輕。GUTSTEIN 等[22]研究揭示通過關(guān)系發(fā)展干預(yù)增強(qiáng)ASD 患者的家庭能力，是生物心理社會(huì)管理的重要組成部分。KASHEFIMEHR[23]等研究支持了感覺統(tǒng)合訓(xùn)練在改ASD 職業(yè)表現(xiàn)方面的有效性。EDGINGTON 等[24]研究定性分析表明，干預(yù)措施有效地提高了ASD 的注意力和自我調(diào)節(jié)能力。LAGASSE 等[25]通過大腦反應(yīng)和行為的初步結(jié)果數(shù)據(jù)表明，音樂療法對(duì)選擇性注意技能的影響有積極的趨勢(shì)。SHARDA[26]等指出音樂可以改善自閉癥兒童的社交能力和聽覺運(yùn)動(dòng)能力。

2.2.2 營(yíng)養(yǎng)學(xué)治療 維生素、草藥、精油和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)品的使用和常規(guī)療法有一定效果，盡管還需要進(jìn)一步研究來證實(shí)，但仍可改善ASD 的癥狀。

2.2.3 藥物治療 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)了用于治療與ASD 相關(guān)癥狀（易怒）的2 種藥物：利培酮、阿立哌唑[27]。利培酮可有效改善ASD 患者的情緒不穩(wěn)、易激惹、刻板行為等癥狀。由于其可引起嗜睡、頭暈等一系列嚴(yán)重不良反應(yīng)，目前臨床僅應(yīng)用于嚴(yán)重行為問題的短期治療。阿立哌唑能有效治療ASD 兒童易怒、多動(dòng)癥狀，其主要不良反應(yīng)為嗜睡、肥胖及錐體外系表現(xiàn)。YU 等[28]研究提示，以上2 種藥物治療ASD 的限制性/重復(fù)性行為幾乎沒有改善?？梢姡壳爸委烝SD 的核心用藥仍有待于研究。中央催產(chǎn)素功能在調(diào)節(jié)社會(huì)缺陷ASD 中起到作用[29]。對(duì)合并注意缺陷與多動(dòng)癥狀者可選用中樞興奮藥物哌甲酯、鹽酸托莫西汀。

2.2.4 干細(xì)胞治療 SINISCALCO 等[30]研究，根據(jù)干細(xì)胞的再生潛力，將各種胎兒和成人組織來源的干細(xì)胞（例如間充質(zhì)干細(xì)胞和造血干細(xì)胞以及胚胎干細(xì)胞和誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞）應(yīng)用于ASD 治療，結(jié)果表明，使用ASD 的骨髓單個(gè)核干細(xì)胞和臍帶來源的間充質(zhì)干細(xì)胞比其他來源更為普遍[5]。因此，找到并選擇合適的干細(xì)胞給藥途徑和劑量以產(chǎn)生最佳治療效果是非常重要的[31]。

2.2.5 其他輔助治療 KANG 等[32]研究表明，反復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)低功能孤獨(dú)癥兒童腦功能有良好改善。陳凱云等[9]報(bào)道，ASD 患兒大多數(shù)存在腦血流量異常，以腦血流量低灌注為主，發(fā)生部位以顳葉及海馬回為主。而這些區(qū)域與兒童的語(yǔ)言認(rèn)知、社會(huì)交往、情感及記憶等方面密切相關(guān)。通過改善腦血流低灌注現(xiàn)象，從而改善ASD臨床癥狀是否可行，仍需要更多高質(zhì)量研究加以驗(yàn)證。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療的意義

對(duì)于ASD 治療，中西醫(yī)均從長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中進(jìn)行了廣泛深入的研究。從病因機(jī)制、診斷治療等方面的研究各有所長(zhǎng)。中醫(yī)療法從整體出發(fā)，運(yùn)用八綱、臟腑等辨證方法，結(jié)合體質(zhì)與臨床辨證，治病求本。西醫(yī)以藥物治療手段為主，在重型ASD 和精神癥嚴(yán)重ASD 治療中，療效較好。因此，中西醫(yī)應(yīng)發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，將中西醫(yī)結(jié)合療法各取所長(zhǎng)、相得益彰。

4 展望與困難

由于ASD 異質(zhì)性特點(diǎn)，尚無特效治療方法。目前中西醫(yī)結(jié)合治療主要為中醫(yī)針灸與西醫(yī)教育訓(xùn)練相結(jié)合，臨床收到了良好療效，但仍缺少高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于重型ASD 和精神癥嚴(yán)重ASD，藥物治療尤為重要。因此，未來西藥與中藥聯(lián)合治療也將是一種嶄新探索。西藥可快速緩解精神癥狀，保證人身安全，提高治療依從性。中醫(yī)擅調(diào)節(jié)臟腑，扶正祛邪，從整體觀念出發(fā)以治病求本。干細(xì)胞療法未來發(fā)展?jié)摿σ蚕喈?dāng)巨大，但仍道路曲折、任重道遠(yuǎn)，研究者需發(fā)掘并選擇適宜的干細(xì)胞給藥途徑和劑量，以發(fā)揮最佳療效。隨著ASD 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際化的推廣與進(jìn)步，中西醫(yī)結(jié)合療法在干預(yù)ASD 治療中將更加深入融合，為臨床治療ASD 提供更為有效的治療手段。