顏智淼，朱 國(guó)，邵志輝，陳柏良

(杭州全域動(dòng)物醫(yī)院，浙江 杭州 310058)

免疫介導(dǎo)性溶血性貧血(IMHA)是指機(jī)體的免疫系統(tǒng)將自身的紅細(xì)胞視為外來(lái)物，從而去攻擊它使其破壞的疾病。該病分為自發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性常見(jiàn)的因素包括藥物、輸血、腫瘤、微生物等。IMHA在犬的溶血性貧血上為常見(jiàn)病，貓則不常見(jiàn)。本文通過(guò)對(duì)二例貓的免疫介導(dǎo)性溶血性貧血病例的臨床表現(xiàn)、診斷及治療，以便給臨床獸醫(yī)診治該病提供參考。

1 病例基本信息

收稿日期：2022-02-21

2 診斷

兩例貓先前的檢查結(jié)果都表明存在嚴(yán)重的貧血，但造成貧血的原因很多，所以從多個(gè)可能造成貧血的原因中篩查，同時(shí)結(jié)合生化、影像等其它檢查來(lái)綜合評(píng)估兩例患貓的機(jī)體狀況。

2.1血常規(guī)檢查 后肢外側(cè)隱靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用動(dòng)物專用全自動(dòng)五分類血球儀進(jìn)行檢查，結(jié)果見(jiàn)表2。

結(jié)果提示：病例1是再生性的中度貧血，并伴有輕微炎癥，血小板異常是由于血小板凝集造成；病例2是再生性的重度貧血，并伴隨白細(xì)胞的顯著升高，也存在血小板凝集。

2.2生化檢查 病例1采用的是愛(ài)德士CAT ONE生化儀，病例2采用的是愛(ài)倍思生化儀。結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 五分類血常規(guī)檢查結(jié)果

表3 兩個(gè)病例生化檢查結(jié)果

病例1生化結(jié)果只表現(xiàn)出了輕微的脫水癥狀；病例2生化結(jié)果提示ALT的升高可能與溶血有關(guān)，并有嚴(yán)重的黃疸。

2.3其它檢查 病例1：SAA：35.5 μg/mL(正常<5 μg/mL)；漢塞巴爾通體核酸檢測(cè)：陰性；血涂片結(jié)果：多染性紅細(xì)胞2+，血小板凝集，未見(jiàn)明顯微生物；B超結(jié)果提示脾臟腫大；自體凝集試驗(yàn)：陽(yáng)性；庫(kù)姆斯試驗(yàn)：陽(yáng)性(圖1)。

病例2：血涂片提示紅細(xì)胞大小不等2+，多染性紅細(xì)胞2+，有核紅細(xì)胞2+，影細(xì)胞1+；貓艾滋病、白血病結(jié)果陰性；貓巴爾通體核酸檢測(cè)：陰性；自體凝集試驗(yàn)：陽(yáng)性；庫(kù)姆斯試驗(yàn)：陽(yáng)性。

3 診斷

兩個(gè)病例都是再生性貧血，排除感染性、中毒性等原因，結(jié)合庫(kù)姆氏試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果，診斷為貓免疫介導(dǎo)性溶血性貧血。

4 治療

病例1：環(huán)孢素25 mg，qd；潑尼松龍10 mg，bid；甘樂(lè)寧，qd；之后該貓每周復(fù)查一次，詳細(xì)情況見(jiàn)表4。

病例2：輸血60 mL，潑尼松龍5 mg，bid；熊去氧膽酸50 mg，bid；甘樂(lè)寧1片/次，qd。未復(fù)診，預(yù)后不詳。

5 分析與討論

IMHA表現(xiàn)的臨床癥狀常出現(xiàn)黏膜發(fā)白或發(fā)黃，精神沉郁，呼吸急促，運(yùn)動(dòng)不耐受等。從血象上來(lái)看，由于溶血導(dǎo)致的貧血屬于再生性的貧血，所以骨髓在再生紅細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)使其它兩系的細(xì)胞升高。貓常由于血小板凝集而在血象上表現(xiàn)出血小板的假性降低。但是IMHA有時(shí)還會(huì)與免疫介導(dǎo)性的血小板減少癥并發(fā)，此時(shí)還會(huì)導(dǎo)致血小板真性減少。

表4 病例1治療情況

兩只貓?jiān)谒憾家汛_診為貧血，所以從貧血的鑒別診斷出發(fā)來(lái)分析。貧血常分為再生性貧血與非再生性貧血，兩只貓從血常規(guī)和血涂片的表現(xiàn)均為再生性貧血，再生性貧血的原因又分為溶血和失血，在排除兩只貓存在失血后，最后考慮造成兩只貓貧血的主要原因?yàn)槿苎?。那如何確定是否為免疫介導(dǎo)引起的呢，根據(jù)ACVIM發(fā)表的犬貓IMHA的診斷聲明，目前還沒(méi)有對(duì)于犬貓IMHA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)檢查的敏感性和特異性并沒(méi)有達(dá)到100%，需要綜合多項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)考慮是否為免疫介導(dǎo)性溶血性貧血。

血涂片：血涂片常表現(xiàn)為紅細(xì)胞大小不等，多染性紅細(xì)胞增多(圖2)，出現(xiàn)影細(xì)胞(圖3)，球形紅細(xì)胞增多。但球形紅細(xì)胞在貓上并不太適用，因?yàn)樨埖募t細(xì)胞本身就小，中央淡染區(qū)不明顯，辨別非常困難。

紅細(xì)胞自體凝集：將1滴血和4滴生理鹽水混合，可觀察是否存在凝集。更高的稀釋比有助于凝集的顯微鑒定。為了減少假陽(yáng)性，對(duì)于結(jié)果不確定的動(dòng)物(如在其他試驗(yàn)呈陰性的病例中發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的小紅細(xì)胞團(tuán)塊)，血清總蛋白(如利什曼病、多發(fā)性骨髓瘤和貓傳染性腹膜炎)或纖維蛋白原濃度明顯升高，或血涂片檢查有明顯的緡錢樣紅細(xì)胞，建議以1∶4的比例用生理鹽水洗滌紅細(xì)胞3次后，確認(rèn)凝集是否仍然存在。生理鹽水應(yīng)在室溫至37℃之間。

庫(kù)姆斯試驗(yàn)：若紅細(xì)胞表面存在抗體，則抗球蛋白抗體會(huì)與之相結(jié)合，從而凝集試驗(yàn)為陽(yáng)性。

治療：貓免疫介導(dǎo)性溶血性貧血的治療主要以控制機(jī)體自身的免疫反應(yīng)，并針對(duì)其它并發(fā)癥進(jìn)行治療，對(duì)于重度貧血的病例要盡快輸血治療。①輸血：重度貧血應(yīng)立即準(zhǔn)備輸血，尋找血型、體重符合的供血貓，輸血前進(jìn)行交叉配血，避免輸血引起的反應(yīng)。②免疫治療：常用的治療方案為潑尼松龍1～2 mg/kg，一天兩次；環(huán)孢菌素5 mg/kg，每天一次。③保證飲食：患貓存在貧血問(wèn)題，所以一般不會(huì)去輸很多的液，主要的能量攝入還是靠進(jìn)食，對(duì)于食欲不佳的動(dòng)物可以適當(dāng)使用米氮平，或放置鼻飼管來(lái)保證進(jìn)食量。④藥物副作用治療：皮質(zhì)類固醇和免疫抑制的藥物具有肝毒性，所以要定期復(fù)查肝臟指標(biāo)，同時(shí)用藥保肝利膽。