張思思，焦保良

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科，河北 張家口 075000)

帶狀皰疹是一種急性皰疹性疾病，多因感染帶狀皰疹病毒所致[1]。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)是帶狀皰疹常見的一種并發(fā)癥，主要指急性帶狀皰疹出疹后30 d仍感覺到持續(xù)的疼痛，臨床主要表現(xiàn)為頑固或持續(xù)性隱痛，疼痛時(shí)間可達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，臨床治愈較困難[2]。研究顯示，PHN是公認(rèn)的世界級(jí)疼痛性疾病，多發(fā)于老年患者，約50%的帶狀皰疹患者可發(fā)生PHN，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而升高[3]。目前全身或局部治療、神經(jīng)阻滯等是臨床主要的治療方法。脈沖射頻主要是通過(guò)干預(yù)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)而抑制神經(jīng)異常放電，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[4]。但其治療效果尚有一定局限性，需配合其他方法治療。加巴噴丁是一種可中樞性鎮(zhèn)痛并具有抑制外周神經(jīng)異位放電作用的抗驚厥藥物，主要用于治療神經(jīng)病理性疼痛[5]。目前臨床關(guān)于兩者聯(lián)合應(yīng)用治療PHN的相關(guān)研究鮮有報(bào)道，故本研究主要探討加巴噴丁聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療PHN的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院疼痛科收治的68例PHN患者臨床資料，依據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，各34例。對(duì)照組男20例、女14例，年齡28～80歲，平均(59.6±5.4)歲；病程3～23個(gè)月，平均(16.6±2.3)個(gè)月；皮疹部位：腰腹部7例，胸背部11例，會(huì)陰部3例，頭面部9例，四肢4例。研究組男18例、女16例，年齡25～82歲，平均(58.6±5.3)歲；病程2～20個(gè)月，平均(15.5±2.1)個(gè)月；皮疹部位：腰腹部6例，胸背部13例，會(huì)陰部2例，頭面部10例，四肢3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)》[6]中帶狀皰疹診斷標(biāo)準(zhǔn)及《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[7]中PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分>4分；③經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)明顯胸椎病變者；④患者均簽了署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血系統(tǒng)疾病或局部發(fā)生感染者；②患有嚴(yán)重心肝肺功能不全者；③患有免疫功能缺陷者；④對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏者。

1.3方法 兩組均予以常規(guī)止痛及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，阿米替林(海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：171021)初次劑量25 mg，每日2～3次，根據(jù)患者病情及耐受情況可增加至150～200 mg/d，最高每日不超過(guò)300 mg；甲鈷胺(海南斯達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：180524)每次0.5 mg，每日3次，可根據(jù)患者年齡及癥狀酌情遞減。

對(duì)照組：在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上予以背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻，排除患者手術(shù)禁忌證后，根據(jù)確定的累及神經(jīng)根節(jié)段，標(biāo)記需穿刺部位，在X線透視下經(jīng)所累及的脊神經(jīng)根椎間孔位置實(shí)施穿刺，利用X線透視機(jī)前后及側(cè)位在透視明確針尖位置(針尖前后位在肋骨下椎體前緣，側(cè)位在椎間孔后緣)，回抽后，確認(rèn)管內(nèi)無(wú)血液等液體后，將0.5 ml的造影劑經(jīng)穿刺點(diǎn)注入體內(nèi)，造影后確認(rèn)穿刺位置正確，并且未發(fā)現(xiàn)因造影劑進(jìn)入血液造成的胸膜損傷情況，則表示穿刺成功。隨后連接TJSM-RF-V射頻儀(徐州華夏康寧醫(yī)療科技有限公司)，先予以頻率為2 Hz的電流測(cè)試運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，當(dāng)0.6 V內(nèi)無(wú)局部肌肉抽動(dòng)則表示穿刺針尖3 mm范圍內(nèi)無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)；然后測(cè)試感覺神經(jīng)，以0.4 V內(nèi)出現(xiàn)病變神經(jīng)根區(qū)域刺麻感為準(zhǔn)。定位成功后，參數(shù)設(shè)置：脈寬為20 ms，電壓為50 V，頻率為2 Hz，溫度為42 ℃，持續(xù)2個(gè)周期，每個(gè)周期為2 min，間隔時(shí)間為15 s。

研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上服用加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：180318)，餐后0.5 h口服，第1天：0.3 g，1次；第2～3天：每次 0.3 g，每日2次；此后每次0.3 g，每日3次，1周為1個(gè)療程。兩組患者均治療3周。

1.4觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者治療前后VAS評(píng)分，采用VAS評(píng)分對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，評(píng)分越低表示疼痛越輕[8]。②比較兩組治療前后睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量，共7大類，每項(xiàng)0～3分，總分0～21分，評(píng)分越低表示睡眠質(zhì)量越好[9]。③比較兩組治療3周后的臨床療效。顯效：疼痛程度減輕>50%，患者麻木、痛覺過(guò)敏等體征消失，睡眠正常；有效：疼痛程度減輕25%～50%，患者麻木、疼痛過(guò)敏等體征有所好轉(zhuǎn)，疼痛輕微影響睡眠；無(wú)效：疼痛程度減輕<25%，患者麻木、疼痛過(guò)敏等體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響睡眠[10]。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。④對(duì)比兩組組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 VAS評(píng)分組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)間點(diǎn)存在交互作用(P<0.01)；治療前兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周、3周后兩組VAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，治療3周后低于治療1周后，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量比較 PSQI評(píng)分組間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，時(shí)點(diǎn)間的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，組間和時(shí)間點(diǎn)存在交互作用(P<0.01)；治療前兩組PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療1周、3周后兩組PSQI評(píng)分均低于治療前(P<0.05)，治療 3周后低于治療1周后，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組PHN患者治療前后VAS評(píng)分比較 (分，

表2 兩組PHN患者治療前后PSQI評(píng)分比較 (分，

2.3兩組患者臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對(duì)照組[94.12%(32/34)比76.47%(26/34)](χ2=4.221，P=0.040)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.490，P=0.013)，見表3。

表3 兩組PHN患者臨床療效比較 (例)

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.469，P=0.493)，見表4。

表4 兩組PHN患者不良反應(yīng)情況比較 [例(%)]

3 討 論

帶狀皰疹是常見的皮膚病，主要是指因病毒感染引發(fā)節(jié)段性分布水皰及疼痛的疾病，可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，其中PHN是帶狀皰疹常見并發(fā)癥[11]。目前PHN的發(fā)病機(jī)制并未完全明確，可能因病毒進(jìn)入血液，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生水痘或隱性感染等，病毒還可潛伏于機(jī)體各神經(jīng)節(jié)內(nèi)，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、過(guò)度勞累等機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒則被激活甚至侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，造成神經(jīng)炎癥反應(yīng)或壞死，從而發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛[12]。部分患者發(fā)生PHN后，出現(xiàn)持續(xù)性長(zhǎng)時(shí)間疼痛，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響，需及時(shí)治療以緩解患者疼痛，減輕心理負(fù)擔(dān)。

既往采取的連續(xù)射頻治療的本質(zhì)是物理性破壞機(jī)體組織，損傷病灶及其周圍神經(jīng)組織，多損傷運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)，雖可減輕患者疼痛，但此神經(jīng)損傷多為不可逆損傷[13]。Fei等[14]研究發(fā)現(xiàn)，電極溫度控制在40 ℃左右，脈寬設(shè)置為20 ms，電流頻率為2 Hz，在治療過(guò)程中雖然也會(huì)損傷病灶及其周圍組織，但此損傷是可逆的，且不會(huì)明顯破壞感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。背根神經(jīng)節(jié)是機(jī)體痛覺傳導(dǎo)的初級(jí)神經(jīng)元，因此阻斷其疼痛傳導(dǎo)，可減輕機(jī)體疼痛感。背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻可有效抑制神經(jīng)纖維沖動(dòng)傳導(dǎo)，改變疼痛信息傳導(dǎo)途徑，發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控作用，明顯緩解疼痛。Kim等[15]研究表明，采用脈沖射頻治療帶狀皰疹急性期疼痛可明顯減輕患者疼痛，抑制急性期后持續(xù)傳輸疼痛信號(hào)引發(fā)的神經(jīng)病理性改變。

加巴噴丁與抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸的結(jié)構(gòu)相似，可緩解患者多種臨床癥狀。加巴噴丁可與神經(jīng)元突觸前γ-氨基丁酸受體相互作用，改變興奮性神經(jīng)元突觸結(jié)構(gòu)，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而對(duì)中樞疼痛通路發(fā)揮抑制作用[16]。其次，加巴噴丁屬于N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA)受體拮抗劑，NMDA受體復(fù)合物活化時(shí)可引發(fā)Ca2+內(nèi)流，而加巴噴丁可抑制Ca2+內(nèi)流，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而改善患者痛覺過(guò)敏狀態(tài)，緩解疼痛，繼而改善其睡眠質(zhì)量[17-18]。劉世福和薛萌[19]采用特殊電磁波與加巴噴丁聯(lián)合應(yīng)用于枕神經(jīng)痛患者，發(fā)現(xiàn)其可明顯減輕患者疼痛，提高患者睡眠質(zhì)量，且效果優(yōu)于單一治療組。加巴噴丁聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻可發(fā)揮協(xié)同增效作用。皮治兵等[20]研究結(jié)果顯示，加巴噴丁聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)組織治療PHN的有效率明顯高于單一治療[93.94%(31/33)比75.76%(25/33)]，說(shuō)明加巴噴丁可提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者VAS、PSQI評(píng)分隨時(shí)間延長(zhǎng)而降低，且研究組各時(shí)點(diǎn)均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示加巴噴丁聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療可顯著減輕患者疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量，臨床療效顯著。陳州華等[21]應(yīng)用加巴噴丁聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片治療癌性疼痛患者，結(jié)果僅有常見惡心及頭暈等輕度不良反應(yīng)，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明加巴噴丁用藥安全性較高。本研究結(jié)果顯示，治療期間兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示加巴噴丁聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療PHN患者安全可行。

綜上所述，PHN患者采取加巴噴丁聯(lián)合背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療，可有效緩解疼痛，改善睡眠質(zhì)量，提高臨床療效，且用藥安全性高。