楊帆 陳函 黃寧 陳賢明 王茂鑫

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院耳鼻咽喉科頭頸外科（福州 350025）

突發(fā)性聾屬耳鼻咽喉頭頸外科常見病，其發(fā)病率為（5-20）/10萬(wàn)。該病病因復(fù)雜，各型突發(fā)性聾的預(yù)后也不同，差異較大。目前影響突聾預(yù)后的因素眾多，包括年齡、是否存在眩暈、血脂、凝血功能、高血糖、高膽固醇血癥[1,2]等。乳酸主要是葡萄糖無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，正常情況下，主要產(chǎn)生在骨骼肌、心肌、紅細(xì)胞，經(jīng)肝臟和腎臟各種代謝過(guò)程排出體外。局部或全身因素導(dǎo)致相應(yīng)器官或細(xì)胞供氧-需氧平衡失調(diào)，血漿乳酸含量增高，細(xì)胞功能受損。本文通過(guò)回顧性分析突發(fā)性聾患者的臨床資料，討論突發(fā)性聾患者血漿乳酸含量與突發(fā)性聾患者預(yù)后的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年09月至2019年06月在我院耳鼻咽喉頭頸外科就診住院治療的臨床資料完整的突發(fā)性聾患者，共114例。均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的突發(fā)性聾診療指南[3]。排除其它合并癥、腦卒中、鼻咽惡性腫瘤、聽神經(jīng)瘤等病變，以及各類中耳病變、Hunt綜合征以及梅尼埃病等。其中最長(zhǎng)發(fā)病就診時(shí)間為30天，最短為1天，平均發(fā)病就診天數(shù)為6.45天。年齡分組，以45周歲為界，分為<45周歲，64例，≧45周歲，50例。

聽力下降分度[3]：本研究將病例分為：（輕度-中度）26～55 dBHL，（中重度-重度）56～90 dBHL，極重度：>91dBHL。

聽力曲線的分型[3]：本研究根據(jù)2015年新版突發(fā)性聾診斷和治療指南將突聾患者按純音聽閾聽力曲線分為四種類型。

療效判定[3]：根據(jù)2015年新版突發(fā)性聾診斷和治療指南，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效4組。

1.2 血漿乳酸檢測(cè)

患者于入院后第二天空腹時(shí)靜脈抽血檢測(cè)。使用強(qiáng)生Fusion 5.1型號(hào)的血漿乳酸檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，臨床正常參考指標(biāo)為<2mmol/L。

1.3 治療方法

對(duì)于納入本研究組的突聾患者采用統(tǒng)一的治療方案，糖皮質(zhì)激素、金納多、甲鈷胺注射液，療程1～3周。參考2015年突發(fā)性聾診斷和治療指南[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用t檢驗(yàn)比較兩組間檢測(cè)值的差異，采用單因素方差分析比較三組以上的檢測(cè)值的差異，采用多因素回歸分析血漿乳酸含量的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

基本臨床特點(diǎn)：本研究共納入114例突發(fā)性聾患者，其中雙耳發(fā)病患者6例。男性患者59例，女性患者55例。平均年齡45歲。

血漿乳酸>2mmol/L組的有效率為30/60（50.00%），≦2mmol/L組的有效率為44/54（81.48%），兩組之間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001。

采用單因素方差分析比較不同療效組突發(fā)性聾患者之間的血漿乳酸含量，各組之間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.658,P<0.001)。其中采用LSD分析發(fā)現(xiàn)痊愈組與顯效組（P=0.48）,痊愈組與有效組(P=0.001),痊愈組與無(wú)效組(P<0.001)，顯效組與無(wú)效組(P=0.011)之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

采用單因素方差分析比較不同類型的突發(fā)性聾患者的血漿乳酸，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=5.658,P<0.001)，其中低頻型與全聾型比較(P<0.001)，平坦型與全聾型比較(P=0.018)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

單因素方差分析比較不同聽力下降程度患者之間的血漿乳酸含量，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.696,P<0.001)。26～55 dBHL 與 >91dBHL(P=0.002)，56～90 dBHL與>91dBHL（P<0.001）之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

其中不同患病時(shí)間患者的血漿乳酸含量比較，單耳患者與雙耳患者血漿乳酸含量的比較，按45歲年齡分組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同伴隨癥狀患者的血漿乳酸比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同突發(fā)性聾患者血漿乳酸含量的比較Table 1 Comparison of plasma lactic acid content in different patients with idiopathic sudden deafness

多元線性回歸分析血漿乳酸含量與突發(fā)性聾相關(guān)因素的關(guān)系。見表2。主要納入效果，伴發(fā)癥狀，突聾分型，單雙耳，發(fā)病時(shí)間和聽力下降程度等自變量。其中效果，伴發(fā)癥狀，聽力圖形設(shè)置為啞變量。效果以痊愈為參考，伴發(fā)癥狀以無(wú)為參考，聽力圖形以低頻為參考，采用進(jìn)入法納入自變量。結(jié)果最終保留了有效，無(wú)效,耳鳴耳悶三個(gè)變量，在控制其他因素的作用下有效組的血漿乳酸是痊愈組的1.673倍，無(wú)效組血漿乳酸是痊愈組的1.704倍，伴發(fā)耳鳴耳悶癥狀突發(fā)性聾患者的血漿乳酸含量是無(wú)伴發(fā)癥狀突聾患者的1.515倍。

表2 突發(fā)性聾患者相關(guān)臨床特征與血漿乳酸之間的多因素回歸分析Table 2 Multivariate regression analysis of clinical features and plasma lactic acid in patients with idiopathic sudden deafness

3 討論

3.1 影響和調(diào)節(jié)機(jī)體乳酸含量的因素

乳酸是葡萄糖在細(xì)胞缺氧的情況下酵解增加的終產(chǎn)物，當(dāng)組織、細(xì)胞無(wú)氧代謝增加，外周循環(huán)乳酸水平較發(fā)病前升高，血漿乳酸隨著低氧血癥程度的加重和時(shí)間的延長(zhǎng)而升高。乳酸雖然是葡萄糖代謝中的副產(chǎn)物，但卻可以作為肝臟的乳酸循環(huán)的原料供應(yīng)[4]，另外當(dāng)血漿乳酸含量超過(guò)了肝臟的代謝能力時(shí)，腎臟也同時(shí)清除乳酸。乳酸作為無(wú)氧代謝的產(chǎn)物，可作為組織、器官低灌注和缺氧程度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[5]。

皮膚、腦神經(jīng)組織、內(nèi)臟、肌肉和紅細(xì)胞的乳酸產(chǎn)量最高，其中紅細(xì)胞以葡萄糖的無(wú)氧酵解為主。臨床上常分為A、B型。A型，也稱為繼發(fā)性乳酸酸中毒，常見于敗血癥、貧血、各種原因的導(dǎo)致的組織灌注不足。B型，也稱為原發(fā)性乳酸酸中毒，主要見于肝臟疾病，硫胺素缺乏，藥物或毒素，或先天代謝障礙等疾病[6]。其中B型，MERLAS綜合征，及線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作等一組臨床表現(xiàn)。該病常常伴有感音神經(jīng)性聽力損失，特別是平坦型和高頻型聽力損失，主要致病原因是線粒體代謝異常，影響內(nèi)外毛細(xì)胞功能，同時(shí)伴有血漿乳酸增高[7]。線粒體是真核細(xì)胞最終氧化釋放能量的地方，缺血缺氧導(dǎo)致無(wú)氧代謝增加，乳酸含量增高。

任何組織、細(xì)胞的氧供需平衡失調(diào)，均可導(dǎo)致血漿乳酸含量增高。特別是心臟和肺栓塞手術(shù)，血漿乳酸可作為病情嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估的有效臨床指標(biāo)[8,9]。對(duì)于心臟手術(shù)導(dǎo)致的高乳酸患者，治療關(guān)鍵目標(biāo)包括減少耗氧和/或增加供氧、液體復(fù)蘇、血管加壓素支持和保留終末器官功能[10]。對(duì)于評(píng)估局部或全身組織灌注減少，血漿乳酸較尿量具有更高的敏感性[11]。

因機(jī)體細(xì)胞缺氧、細(xì)胞損傷的差異性，導(dǎo)致血漿乳酸含量不同。在對(duì)組織的氧合狀態(tài)進(jìn)行判斷的過(guò)程中，雖然血漿乳酸含量取決于乳酸的生成和清除之間的平衡[12]，但仍可將血漿乳酸濃度作為一個(gè)無(wú)氧代謝重要參考指標(biāo)。突聾治療藥物之一糖皮質(zhì)激素可降低血漿乳酸含量[13]，糖皮質(zhì)激素具有廣泛抗炎和免疫抑制作用，減輕局部組織缺血缺氧導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，同時(shí)對(duì)抗組織缺血、缺氧產(chǎn)生的炎性介質(zhì)。糖皮質(zhì)激素減少組織、細(xì)胞的無(wú)氧代謝，降低局部組織的炎性反應(yīng)，從而降低血漿乳酸含量。

3.2 血漿乳酸與內(nèi)耳解剖和能量代謝的相關(guān)性

內(nèi)耳血管是終端血管，易發(fā)生血液淤滯和脂質(zhì)物質(zhì)沉積，并且側(cè)枝循環(huán)較少，氧由人體毛細(xì)血管逐步擴(kuò)散至毛細(xì)胞的用時(shí)較長(zhǎng)[14]。同時(shí)毛細(xì)胞屬高耗氧細(xì)胞，其耗氧量遠(yuǎn)大于視網(wǎng)膜以及大腦皮質(zhì)，因此毛細(xì)胞低氧供時(shí)更容易功能受損[15]。內(nèi)耳毛細(xì)胞和血管紋屬于永久細(xì)胞,永久細(xì)胞對(duì)于缺血、缺氧線粒體損傷更為敏感，或者血管紋細(xì)胞的損傷和突變導(dǎo)致無(wú)氧代謝增加，乳酸增高，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)胞功能受損，高代謝區(qū)域更為敏感，如耳蝸底周高頻反應(yīng)區(qū)[16]。

在心血管相關(guān)不良事件中，血漿乳酸升高可作為不良預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[17]。血漿乳酸含量增高的突發(fā)性聾患者同心血管相關(guān)不良事件類似?？紤]內(nèi)耳局部不良血管事件，嚴(yán)重影響內(nèi)耳、前庭相關(guān)功能，導(dǎo)致眩暈、感音神經(jīng)性聾、耳鳴等癥狀。本文研究中血漿乳酸含量升高對(duì)于預(yù)后的影響，有效組的血漿乳酸是痊愈組的1.673倍，無(wú)效組是痊愈組的1.704倍，提示高血漿乳酸者預(yù)后較差。對(duì)于判斷預(yù)后具有一定意義。不同療效組之間的血漿乳酸比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血漿乳酸含量增高可作為不良預(yù)后的參考指標(biāo)。不同類型突聾患者的血漿乳酸之間比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能原因?yàn)椴煌愋偷耐话l(fā)性聾患者內(nèi)耳缺血、缺氧程度具有差異性。

血漿乳酸含量的升高可作為部分器官功能障礙和（或）休克的臨床表現(xiàn)[8]。血漿乳酸可作為內(nèi)科、外科和ICU病人預(yù)后評(píng)估的有效指標(biāo)[18]。雖然相關(guān)研究提示高血漿乳酸含量對(duì)于不良事件的發(fā)生無(wú)明確相關(guān)性，但高乳酸含量患者的平均住院日明顯延長(zhǎng)[19]。本文研究中，突發(fā)性聾患者除聽力下降之外，其它伴隨癥狀的程度，其血漿乳酸對(duì)比，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聽力下降伴耳鳴耳悶是無(wú)其它伴發(fā)癥狀的1.515倍。血漿乳酸敏感性高，影響因素較多[20]，特異性較差，對(duì)于突發(fā)性聾患者癥狀評(píng)估的臨床意義不大。

3.3 血漿乳酸含量與突聾治療的相關(guān)性

治療方面，有效動(dòng)態(tài)監(jiān)控血漿乳酸含量，治療上增加組織灌注，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血壓，防止低血容量導(dǎo)致的低灌注。對(duì)于血漿乳酸含量較高的突發(fā)性聾患者，增加血容量可改善局部缺血組織的灌注，有利于組織、細(xì)胞的功能恢復(fù)。血漿乳酸含量也可作為突發(fā)性聾患者預(yù)后評(píng)估的一個(gè)可參考指標(biāo)，血漿乳酸升高可作為突發(fā)性聾患者的不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。但突發(fā)性聾患者病因復(fù)雜，且缺乏有力的相關(guān)病理依據(jù)，臨床運(yùn)用時(shí)仍需個(gè)體化。高壓氧在臨床上適用于各類型的缺血、缺氧相關(guān)性疾病，突發(fā)性聾也是一種常見的適應(yīng)癥。高壓氧可提高患者的組織儲(chǔ)氧量和血氧分壓，增加血管和細(xì)胞之間的氧彌散，改善內(nèi)耳聽覺相關(guān)細(xì)胞的缺氧情況，改善無(wú)氧代謝，降低血漿乳酸含量。但目前缺少相關(guān)高壓氧治療突聾患者的血漿乳酸的研究。

不足之處是沒有對(duì)高乳酸血癥的突發(fā)性聾患者的高乳酸持續(xù)有效的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，不同于其它全身疾病，血漿乳酸值的節(jié)點(diǎn)需要進(jìn)一步研究。目前雖有高乳酸血癥患者伴有感音神經(jīng)性聽力損失（MERLAS綜合征），但其發(fā)病原理為線粒體功能障礙。國(guó)內(nèi)和國(guó)外尚未有更進(jìn)一步關(guān)于血漿乳酸增高與聽覺系統(tǒng)包括中樞的相關(guān)研究。同時(shí)對(duì)于血漿乳酸水平升高的突發(fā)性聾患者，需進(jìn)一步研究增加氧供能否受益，如高壓氧治療能否提高突發(fā)性聾的治愈率。