張靜 王秋菊

1天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻喉科（天津 300052）

2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部耳鼻咽喉內(nèi)科，國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京 100853）

眩暈在兒童青少年中的發(fā)病率可達(dá)5.6%[1]，持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的眩暈可導(dǎo)致患兒運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育遲緩、影響正常學(xué)習(xí)、生活，給患兒家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。兒童青少年眩暈病因多樣，中樞性及外周前庭疾病均可導(dǎo)致眩暈。良性陣發(fā)性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為臨床特征的疾病，是常見的導(dǎo)致成人眩暈的外周前庭疾病之一[2,3]。

1987年，Baloh[4]首次報(bào)道后半規(guī)管BPPV導(dǎo)致兒童眩暈病例，隨后一段時(shí)間兒童BPPV僅為個(gè)案報(bào)道，并一度認(rèn)為由BPPV導(dǎo)致的兒童青少年眩暈的比例很低。然而，隨著近年來對(duì)兒童青少年BPPV的不斷深入認(rèn)識(shí)，以及兒童前庭檢測技術(shù)的飛速發(fā)展，診斷為BPPV的患兒比例日趨增加。本文對(duì)近年來兒童青少年BPPV相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以便在臨床工作中能夠早期準(zhǔn)確診治。

1 兒童青少年BPPV發(fā)病流行病學(xué)特點(diǎn)

BPPV終生患病率為2.4%，發(fā)病率隨年齡增長而逐漸增加。一項(xiàng)來自韓國的國家醫(yī)療保險(xiǎn)體系（Health Insurance Review and Assessment Service-National Patient Sample，HIRA-NPS)2002～2013年數(shù)據(jù)顯示年齡<15歲兒童中BPPV年發(fā)病率為0.95‰，僅占全部BPPV病例的0.95%，而≥15歲人群BPPV年發(fā)病率為2.05‰[5]。整體人群中BPPV的發(fā)病率存在性別差異，女性：男性為1.5～2.2:1[6]，部分非基于人口學(xué)的兒童青少年BPPV研究中亦顯示出女性BPPV患兒病例較男性多的趨勢[7-10]。與之不同的是，一項(xiàng)基于德國七千萬人口的流行病學(xué)調(diào)查顯示，BPPV發(fā)病率自青春期后（15～19歲）才開始呈現(xiàn)隨年齡增長而逐漸顯現(xiàn)女性優(yōu)勢的特征，而14歲及以下兒童BPPV發(fā)病率并無明顯性別差異[11]。

兒童青少年BPPV發(fā)病率低于成年人的可能因素考慮如下：首先，兒童及青少年耳石更為牢固地附著于橢圓囊斑，較少引起脫落。BPPV的主要發(fā)病機(jī)制為管結(jié)石癥學(xué)說及嵴帽結(jié)石癥學(xué)說。無論何種學(xué)說，位于橢圓囊斑的耳石脫落均是導(dǎo)致BPPV的基礎(chǔ)。兒童及青少年存在代謝性疾病、高血壓、耳部血管動(dòng)脈硬化、耳內(nèi)淋巴液理化因素改變等可能導(dǎo)致耳石退化、脫落的病變發(fā)生較成人少。同時(shí)，一項(xiàng)大鼠的與年齡相關(guān)的耳石形態(tài)學(xué)研究表明，老齡大鼠橢圓囊斑上耳石較幼鼠更容易發(fā)生退化，出現(xiàn)斷裂，分解成碎片[12]。另外，眩暈患兒可能無法準(zhǔn)確描述主訴，并可能會(huì)因無法充分理解及配合診斷BPPV的Dix—Hallpike及Roll試驗(yàn)，而導(dǎo)致兒童BPPV的真實(shí)發(fā)病率被低估。

2 兒童青少年眩暈患者中BPPV診斷率呈上升趨勢

1987年及2003年分別首次報(bào)道后半規(guī)管及水平半規(guī)管BPPV導(dǎo)致兒童眩暈病例[4,13]之后一段時(shí)期關(guān)于兒童眩暈病因研究顯示兒童眩暈患者中BPPV 少見[8,14-18]。2014年，Gioacchini等[19]的 Meta分析納入了2013年以前報(bào)道的11項(xiàng)兒童眩暈研究，共計(jì)724例眩暈患兒中診斷為BPPV的僅為1.8%（13/724），遠(yuǎn)低于良性陣發(fā)性眩暈（Benign paroxysmal vertigo，BPV）18.7%(136/724)、偏頭痛17.6%(136/724)、前庭神經(jīng)炎（Vestibular neuritis，VN）7.6%（55/724）等疾病。

然而，隨著對(duì)兒童青少年BPPV的不斷深入研究，眩暈患兒中診斷為BPPV的比例呈現(xiàn)上升的趨勢。Brodsky，Wang及Gedik等報(bào)道兒童青少年眩暈患者中診斷為BPPV的比例分別高達(dá)19.8%、21.6%及49%[9,10,20]。究竟何種原因引發(fā)了兒童眩暈中BPPV診斷率的攀升，引起了學(xué)者的廣泛關(guān)注。首先，早期研究中多以裸眼或Frenzel眼鏡觀測患兒變位試驗(yàn)的特征性眼震，檢查室的光線會(huì)引發(fā)眼震出現(xiàn)固視抑制而導(dǎo)致眼震強(qiáng)度減弱，干擾檢測者的判斷。而且，兒童常不能時(shí)刻保持睜眼狀態(tài)，檢測者也可能因此錯(cuò)失對(duì)時(shí)間短暫、強(qiáng)度微弱眼震的準(zhǔn)確判斷，影響B(tài)PPV的診斷。隨著紅外視頻眼震(Video-nystagmography,VNG)技術(shù)在兒童眩暈患者中廣泛應(yīng)用，其除可避免固視抑制，還可記錄患兒眼震，便于精準(zhǔn)分析測試結(jié)果[19]。另外，近年來機(jī)械化BPPV眩暈診療系統(tǒng)亦用于兒童眩暈患者中，其可將兒童受試者身體固定于轉(zhuǎn)椅上，使患兒體位隨轉(zhuǎn)椅三維空間的轉(zhuǎn)動(dòng)而整體變換，同時(shí)采用視頻眼罩記錄眼動(dòng)情況，此種檢測方法避免了由于患兒自身因素所致的體位改變困難使BPPV檢查結(jié)果出現(xiàn)假陰性，從而提高BPPV的檢出率。另一方面，Brodsky等[9]認(rèn)為低齡患兒往往不能準(zhǔn)確表述體位變化引起眩暈的癥狀，而常以“跌落感”、“坐過山車”、“搖晃”等詞匯表達(dá)其主觀感受，因此建議即使患兒并未訴典型的BPPV癥狀，亦應(yīng)常規(guī)進(jìn)行變位試驗(yàn)。另外，在早期的部分研究中，僅對(duì)患兒行Dix—Hallpike試驗(yàn)，而并未進(jìn)行Roll試驗(yàn)[7,8,21,22]，導(dǎo)致部分水平半規(guī)管/嵴帽BPPV未能被診斷。最后，但最值得關(guān)注的原因是，既往對(duì)于存在與BPPV共病的前庭性偏頭痛（Vestibular migraine,VM）、BPV、VN、持續(xù)姿勢性頭暈（Persistent postural perceptual dizziness，PPPD）患兒，一旦其被診斷為上述疾病，將不再對(duì)其進(jìn)行BPPV診斷試驗(yàn)，這會(huì)使得存在共病的患兒不能被檢出BPPV。Gedik等[20]報(bào)道的100例BPPV患兒中有一半以上與VM、BPV、VN共病。Wang等[10]的研究中221例BPPV患兒中，57例與VM共病、38例與PPPD共病、24例與VN共病，其中22例患兒同時(shí)存在VM、BPPV及PPPD三種疾病，表明兒童眩暈病因的復(fù)雜性，同時(shí)也提示在臨床工作中即使眩暈患兒已經(jīng)診斷為VM、BPV、PPPD、VN等，仍不要忽視BPPV診斷試驗(yàn)，謹(jǐn)防BPPV的漏診。

3 兒童青少年BPPV的臨床特點(diǎn)

3.1 兒童青少年BPPV以繼發(fā)性多見

BPPV按照病因分類可分為特發(fā)性BPPV和繼發(fā)性BPPV。特發(fā)性BPPV多為原因不明的BPPV，繼發(fā)性BPPV繼發(fā)于耳科、全身系統(tǒng)疾病或頭面部手術(shù)等。成人特發(fā)性BPPV多見，占比約為60～90%[3]，兒童青少年特發(fā)性BPPV的比例僅為19.3%，而繼發(fā)性BPPV的比例高達(dá)80.7%[9]?？蓪?dǎo)致兒童繼發(fā)性BPPV的疾病包括偏頭痛、VM、頭外傷、VN、感音神經(jīng)性耳聾、大前庭導(dǎo)水管綜合征、中耳內(nèi)耳等手術(shù)等。

3.1.1 偏頭痛繼發(fā)BPPV

早在1998年Baloh等[23]報(bào)道了一個(gè)兒童BPPV及偏頭痛共病的家系，這個(gè)家系中三代中每一代均有1例兒童時(shí)期發(fā)病的偏頭痛與BPPV共病患者。隨后Balatsouras[8]及Fay[24]分別報(bào)道了4例及2例后半規(guī)管BPPV與偏頭痛共病的患兒。與偏頭痛發(fā)病機(jī)制相關(guān)的血管痙攣學(xué)說可部分解釋BPPV的發(fā)生，即內(nèi)耳前庭因血管痙攣導(dǎo)致缺血的影響，引發(fā)耳石從橢圓囊斑脫落引發(fā)BPPV。

3.1.2 前庭性偏頭痛繼發(fā)BPPV

VM為眩暈和偏頭痛共存的良性復(fù)發(fā)性眩暈。自2013將VM作為獨(dú)立疾病進(jìn)行了命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一[25]，使得對(duì)VM的認(rèn)識(shí)不斷深入，兒童VM相關(guān)研究取得了很大進(jìn)展。在2021年Wang等[10]的報(bào)道中，VM超越了早先報(bào)道的兒童青少年眩暈最常見的疾病BPV，位列第一位（35%，383/1021）。新近的報(bào)道中，VM患兒繼發(fā)BPPV的比例高達(dá)50%[20]及25.8%[10]。兩者如此高的共病率，提示兩者可能存在相似的致病機(jī)制或某種內(nèi)在聯(lián)系。另外，VM發(fā)作眩暈癥狀多樣，除自發(fā)性眩暈外，還包括與BPPV類似的頭位變化誘發(fā)的眩暈及位置性眼震，臨床需要注意甄別。VM的位置性眼震具有多樣性、變化性、不以固定半規(guī)管為特征等特點(diǎn)，屬于中樞性位置性眼震。這與BPPV的與特定半規(guī)管平面相關(guān)的、發(fā)作時(shí)間短、有潛伏期、疲勞性、角加速度運(yùn)動(dòng)相關(guān)性的特異性眼震有區(qū)別。

3.1.3 頭外傷繼發(fā)BPPV

眩暈是頭外傷后腦震蕩綜合征中第二常見的癥狀，它會(huì)延緩患者的康復(fù)進(jìn)程。

研究表明在頭外傷后腦震蕩所致眩暈患兒中有10.4%～29.4%診斷為BPPV（表1）[28-31]。繼發(fā)于頭外傷后BPPV，經(jīng)過1次或多次（平均1.58次）復(fù)位治療后，可取得滿意療效[29]。相比于成人，兒童青少年腦震蕩后BPPV容易被忽視，診斷會(huì)延遲至傷后19周(2.9～116.9周)，影響患兒康復(fù)進(jìn)程，造成醫(yī)療成本投入的增加[30]。因此，建議在外傷后頸部無明顯異常的情況下盡早的對(duì)眩暈患兒進(jìn)行BPPV診斷試驗(yàn)，做到早期診斷并及時(shí)進(jìn)行耳石復(fù)位治療。

表1 BPPV在兒童眩暈患者中的構(gòu)成比Table 1 The proportion of BPPV in vertigo pediatric cases in reported studies

3.1.4 大前庭導(dǎo)水管綜合征繼發(fā)BPPV

大前庭導(dǎo)水管綜合征(Enlarged vestibular aq-ueduct syndrome,EVAS)是與SLC26A4基因突變相關(guān)的前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大畸形引發(fā)的波動(dòng)性、進(jìn)展性聽力損失，并可伴有不穩(wěn)感或眩暈等前庭癥狀，是一種最為常見的內(nèi)耳畸形。2012年Song等[32]報(bào)道了3例EVAS伴發(fā)BPPV，其臨床特點(diǎn)為：①雙側(cè)、多個(gè)半規(guī)管均可受累；②BPPV發(fā)作期間雙耳聽力亦同時(shí)出現(xiàn)下降；③BPPV復(fù)發(fā)率高，其中1例患兒6年隨訪中復(fù)發(fā)超過12次。EVAS繼發(fā)BPPV的機(jī)制，可能與擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管導(dǎo)致的壓力性返流和/或高滲性淋巴液返流有關(guān)，返流可導(dǎo)致耳石從橢圓囊移位脫落，而且內(nèi)淋巴囊高滲性淋巴液的返流可能會(huì)導(dǎo)致耳石膜的退化而促使耳石脫落。

3.1.5 人工耳蝸植入術(shù)繼發(fā)BPPV

1999年，Girolamo等報(bào)道了人工耳蝸植入術(shù)（Cochlear implantation，CI）可導(dǎo)致BPPV，術(shù)后出現(xiàn)BPPV的時(shí)間從術(shù)后24小時(shí)～12月均有報(bào)道。相比于成人，兒童CI術(shù)后繼發(fā)性BPPV的報(bào)道極少。Shety等[22]曾報(bào)道一例13歲女孩行右耳CI術(shù)后2年，出現(xiàn)右后半規(guī)管BPPV。雖然此例患兒發(fā)病前有乘坐旋轉(zhuǎn)木馬的經(jīng)歷，然而并不能因此排除患兒CI術(shù)與BPPV之間的關(guān)系。目前認(rèn)為以下兩種理論可為CI術(shù)后引發(fā)BPPV原因：第一種理論認(rèn)為CI手術(shù)過程中骨鉆產(chǎn)生的細(xì)微骨粉顆粒進(jìn)入耳蝸，并通過基底膜的微小裂隙進(jìn)入中階內(nèi)淋巴液，隨后進(jìn)入后半規(guī)管內(nèi)，產(chǎn)生與脫落的耳石類似的作用；第二種理論則認(rèn)為CI手術(shù)時(shí)骨鉆產(chǎn)生的振動(dòng)會(huì)導(dǎo)致橢圓囊上耳石的脫落而引發(fā)BPPV[33,34]。

3.2 兒童青少年BPPV受累半規(guī)管

兒童青少年的BPPV可累及三對(duì)半規(guī)管中的任意一個(gè)或多個(gè)半規(guī)管/雙側(cè)半規(guī)管同時(shí)受累。與成人后半規(guī)管BPPV占主導(dǎo)地位（80～90%）不同的是，兒童水平半規(guī)管及前半規(guī)管BPPV的比例較高，相關(guān)研究中水平半規(guī)管BPPV的比例可高達(dá)45%。其原因考慮可能與如下因素相關(guān)：首先，兒童日?；顒?dòng)較成人更為活躍，在對(duì)多個(gè)半規(guī)管耳石的患兒研究，發(fā)現(xiàn)這些患兒日常參加體操、游泳、舞蹈等活動(dòng)比例較高，這可能增加脫落的耳石進(jìn)入到重力依賴性較小的水平半規(guī)管、前半規(guī)管或分散到多個(gè)半規(guī)管的可能性[5,9]。另外，相對(duì)于后半規(guī)管BPPV而言，水平半規(guī)管BPPV的主觀性癥狀更為明顯，故水平半規(guī)管BPPV更易促使不善于表述不適癥狀的低齡患兒因更明顯的主觀癥狀而早期就診。

4 兒童青少年BPPV的治療

Agostino等[13]曾報(bào)道1例10歲兒童水平半規(guī)管BPPV，未實(shí)施針對(duì)性耳石復(fù)位治療（Canalith re-positioning maneuvers，CRM)，患兒的眩暈癥狀及眼震在2天內(nèi)消失，3個(gè)月隨訪未再出現(xiàn)BPPV。Sa-ka[26]報(bào)道的3歲及11歲的病例，診斷為水平半規(guī)管/嵴帽BPPV患兒，亦未對(duì)患兒進(jìn)行CRM，1周后隨訪2例患兒的變位試驗(yàn)均為陰性。因此，部分學(xué)者認(rèn)為耳石可在兒童日常生活中自行復(fù)位，而不必進(jìn)行CRM。然而，更多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于BPPV患兒，尤其是病程長、反復(fù)發(fā)作的患兒，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行CRM，以縮短病程、促進(jìn)患兒早日康復(fù)。表2列舉對(duì)累及不同半規(guī)管耳石采取的CRM方案。對(duì)于低齡幼兒，可讓幼兒坐于父母腿上，使患兒體位隨父母體位改變而協(xié)同變換，以進(jìn)行復(fù)位。值得提出的是，廣泛用于成人后半規(guī)管BPPV復(fù)位的Epley法，其后仰臥體位可能會(huì)令患兒產(chǎn)生跌倒的不適感，而Semont法僅需側(cè)臥位而不需后仰臥位，可減輕患兒的緊張，故推薦對(duì)后半規(guī)管BPPV患兒采用Semont復(fù)位法[9]。另外，建議在耳石復(fù)位的基礎(chǔ)上行Brandt-Daroff習(xí)服療法，促進(jìn)患兒早期康復(fù)[24]。

表2 兒童青少年BPPV患者耳石復(fù)位治療方案Table 2 CRM in pediatric BPPV

5 兒童青少年BPPV的預(yù)后

對(duì)于兒童青少年BPPV預(yù)后的文獻(xiàn)報(bào)道多為回顧性分析，隨訪時(shí)間不一，最長隨訪6年，而最短隨訪時(shí)間僅為復(fù)位后1周[26,32]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在進(jìn)行CRM后的隨訪中（隨訪時(shí)間1周～22月），未再出現(xiàn)BPPV特征性眼震及眩暈癥狀[13,21,22,24,35]。2003年Uneri等報(bào)道20例BPPV患兒在進(jìn)行6個(gè)月～4年的隨訪中，有5例患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)，然而在該文獻(xiàn)中并未提及是否進(jìn)行CRM[36]。2020年Choi等報(bào)道的20例BPPV患兒中有2例復(fù)發(fā)，其中1例伴有雙耳輕度感音神經(jīng)性聾的患兒在隨訪的6年中出現(xiàn)6次復(fù)發(fā)[5]。前述3例EVAS繼發(fā)BPPV患兒在復(fù)位后3個(gè)月～6年隨訪中均出現(xiàn)復(fù)發(fā)。VM及BPV共病的兒童繼發(fā)性BPPV復(fù)發(fā)幾率是原發(fā)性BPPV的5倍[9]。因此，提示對(duì)于與偏頭痛、VM、BPV、EVAS、感音神經(jīng)性聾等共病的BPPV患兒，要密切隨訪，積極診治。

6 結(jié)語

隨著對(duì)兒童及青少年BPPV不斷深入研究，BPPV已成為導(dǎo)致兒童青少年眩暈的一種常見疾病而愈發(fā)受到關(guān)注。兒童及青少年BPPV表現(xiàn)出異于成人BPPV的臨床特點(diǎn)（表3），其與偏頭痛、VM、BPV、PPPD等疾病共病的比例高，繼發(fā)性BPPV更為多見，水平半規(guī)管、前半規(guī)管及多管BPPV的比例亦較成人高。

表3 兒童BPPV與成人BPPV臨床特征區(qū)別Table 3 Differences in clinical characteristics between children and adults with BPPV

雖然兒童BPPV研究已得一定進(jìn)展，但由于兒童自身發(fā)育特點(diǎn)，臨床中兒童BPPV診治仍面臨一定挑戰(zhàn)：首先，兒童眩暈患者主訴常常表述不清，導(dǎo)致病史采集面臨困難[37]；其次，目前還沒有研制出專門適用于低齡幼兒的BPPV診療系統(tǒng)，其早期、精確診治仍為瓶頸，未來適用于低齡幼兒的BPPV診療系統(tǒng)的研發(fā)存在巨大發(fā)展空間；此外，不同種族人群兒童BPPV的發(fā)病率等流行病學(xué)特征有無差異，導(dǎo)致兒童BPPV發(fā)病及影響復(fù)發(fā)的相關(guān)因素、與VM等共病的發(fā)病機(jī)制等問題尚待明確，因此未來的研究除納入更多的兒童BPPV病例進(jìn)行回顧性分析外，針對(duì)上述問題的前瞻性研究及相關(guān)基礎(chǔ)研究亦是未來兒童BPPV研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。