何麗春，陳美容

（深圳中山泌尿外科醫(yī)院婦科，廣東深圳 518000）

早期妊娠稽留流產(chǎn)是指≤12周胚胎或胎兒死亡并滯留于宮腔內(nèi)未能及時排出，孕婦有或無腹痛及陰道流血癥狀，常于B超檢查時發(fā)現(xiàn)[1]。治療此類疾病的方案主要包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。期待治療因觀察時間無法預(yù)測，可能發(fā)生不完全流產(chǎn)，陰道流血量多，隨時需行手術(shù)治療，因此，臨床上大部分患者會選擇藥物或手術(shù)治療[2]。臨床關(guān)于藥物治療和手術(shù)治療的優(yōu)劣仍存在爭議。一般認(rèn)為手術(shù)治療對患者的創(chuàng)傷較大，但隨著宮腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，宮腔鏡下抽吸刮宮術(shù)的應(yīng)用范圍較廣，安全性提升[3-4]。因此本次研究對藥物流產(chǎn)和宮腔鏡下抽吸刮宮術(shù)治療早期妊娠稽留流產(chǎn)患者的療效差異性進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年12月至2021年6月深圳中山泌尿外科醫(yī)院收治的160例早期妊娠稽留流產(chǎn)患者為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方案不同分為藥物組和手術(shù)組，各80例。藥物組患者年齡25～39歲，平均年齡（29.41±2.95）歲；孕周7～10周，平均孕周（8.21±0.73）周；孕囊直徑2～4 cm，平均直徑（2.75±0.46）cm。手術(shù)組患者年齡26～40歲，平均（29.52±2.91）歲；孕周7～10周，平均孕周（8.22±0.75）周；孕囊直徑2～4 cm，平均直徑（2.72±0.44）cm。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)深圳中山泌尿外科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于稽留流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡為20～40歲；③患者意識清晰，溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能異常；②相關(guān)藥物過敏及使用藥物禁忌證；③有手術(shù)禁忌證者。

1.2 干預(yù)方法 藥物組患者采用藥物流產(chǎn)方案。給予米非司酮片（武漢九瓏人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040365，規(guī)格：25 mg/片）50 mg/次，分別于入院當(dāng)天22:00、次日10:00及22:00口服，服藥前后2 h禁食禁水，入院第3天清晨給予米索前列醇片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000668，規(guī)格：0.2 mg/片）0.6 mg陰道上藥，觀察排胎情況。一般用藥后30 min左右出現(xiàn)腹痛及陰道流血癥狀，多在2 h內(nèi)排出組織物，如3 h內(nèi)未見組織物排出則加用米索前列醇0.4 mg陰道上藥。見絨毛組織排出且陰道流血量不多，給予肌內(nèi)注射縮宮素促宮縮治療及口服抗生素預(yù)防感染24 h處理。次日復(fù)查B超帶口服促宮縮藥出院，繼續(xù)觀察2周后門診復(fù)診。如在藥物流產(chǎn)過程中陰道流血量多（每30～60 min更換衛(wèi)生巾）或觀察6 h仍未見組織物排出，考慮藥物流產(chǎn)失敗，改行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)。將所取出的絨毛送染色體檢查，其余組織送病理檢查。復(fù)診內(nèi)容：出院后有無組織物排出，陰道流血情況，有無腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物異常等癥狀，查體有無異常（如有無宮體壓痛、反跳痛），婦檢有無分泌物異常。B超檢查宮腔內(nèi)殘留組織大小，血人絨毛膜促性腺激素（HCG）值情況：如B超示宮腔內(nèi)包塊≥25 mm或血HCG≥400 mIU/ mL，考慮不完全性藥物流產(chǎn)，行宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)后下次月經(jīng)干凈后復(fù)診；如B超示宮腔內(nèi)包塊＜25 mm或血HCG＜400 mIU/mL，使用孕激素等待月經(jīng)后復(fù)查B超，仍有組織物殘留則行宮腔鏡下清宮術(shù)；如復(fù)查B超無異常，3個月后可再次妊娠。

手術(shù)組患者在宮腔鏡下行抽吸刮宮術(shù)?；颊咝g(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，術(shù)前30 min給予米索前列醇0.2 mg陰道上藥進(jìn)行宮頸預(yù)處理，靜脈抗生素預(yù)防感染。在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，使用微型宮腔鏡檢查宮腔，明確孕囊在宮腔位置，用吸管精準(zhǔn)吸刮妊娠囊。吸刮完畢宮腔鏡再進(jìn)入觀察妊娠物是否清除干凈，確定無組織物殘留。于宮腔內(nèi)注入防粘連阻隔劑預(yù)防術(shù)后宮腔粘連。將絨毛送染色體檢查，余組織送病理檢查術(shù)后促宮縮治療，次日復(fù)查B超，帶口服促宮縮藥出院，下次月經(jīng)干凈后復(fù)診。復(fù)診內(nèi)容與藥物組相同。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療情況。藥物組：治療后妊娠物完全排出，無需清宮，治療2周及1個月后復(fù)查B超提示無宮腔殘留者，為完全流產(chǎn)；治療后陰道持續(xù)出血，需要清宮或進(jìn)一步治療，治療2周及1個月后復(fù)查B超提示宮腔殘留者，為不完全流產(chǎn)；治療后6 h內(nèi)未見妊娠物排出者，為治療失敗。手術(shù)組：術(shù)后1月復(fù)查B超無需再次清宮者，為完全流產(chǎn)；術(shù)后1個月復(fù)查B超提示殘留需要再次清宮者，為不完全流產(chǎn)[6]。完全流產(chǎn)率=（完全流產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)）×100%。②比較兩組患者治療后陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。包括宮腔粘連、經(jīng)量減少、月經(jīng)延遲、經(jīng)期延長。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療情況比較 手術(shù)組患者完全流產(chǎn)率顯著高于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間比較 手術(shù)組患者陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間均顯著短于藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間比較（d，）

表2 兩組患者陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間比較（d，）

組別 例數(shù) 陰道出血時間 月經(jīng)復(fù)潮時間手術(shù)組 80 7.74±2.55 30.61±2.85藥物組 80 11.31±4.62 33.49±3.26 t值 5.039 3.025 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 手術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.05%，藥物組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為13.75%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

稽留流產(chǎn)是常見的妊娠期并發(fā)癥之一，其發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，精神心理因素、不良生活習(xí)慣、環(huán)境因素、遺傳因素、母體因素、藥物因素、內(nèi)分泌及免疫因素都會導(dǎo)致稽留流產(chǎn)的發(fā)生。相關(guān)研究表明，高齡產(chǎn)婦發(fā)生稽留流產(chǎn)的概率明顯增加，而且隨著我國三孩政策的開放，稽留流產(chǎn)的發(fā)生率也有上升趨勢[7]。稽留流產(chǎn)的治療，不但要關(guān)注當(dāng)次治療的效果，還應(yīng)關(guān)注患者的恢復(fù)情況，注重保護(hù)患者生育能力。

臨床上稽留流產(chǎn)的常規(guī)治療包括期待治療、藥物治療及手術(shù)治療。期待治療因流產(chǎn)時間無法預(yù)測、可能發(fā)生不全流產(chǎn)、陰道流血量多、隨時可能需行手術(shù)治療等缺點(diǎn)，臨床上大部分患者不愿意等待而選擇藥物或手術(shù)治療。藥物治療中有選擇單用米索前列醇或米非司酮聯(lián)合米索前列醇的方法。米非司酮屬于抗孕激素藥物，能夠與子宮內(nèi)膜孕酮受體競爭從而發(fā)揮作用，具有促進(jìn)絨毛組織變性，加速蛻膜組織出血壞死，誘導(dǎo)前列腺素釋放的作用?；袅鳟a(chǎn)患者的絨毛、蛻膜組織已經(jīng)變性壞死，在孕激素水平較低的情況下，米非司酮能夠更快地影響雌孕激素的平衡，從而實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)流產(chǎn)的目的。米索前列醇屬于前列腺素E1衍生物，同樣能夠誘導(dǎo)絨毛和蛻膜組織壞死，可加快子宮節(jié)律性收縮，軟化宮頸，松弛宮頸管，同時也能夠抑制宮頸膠原合成酶，從而實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)流產(chǎn)的目的[7]。以上兩種藥物聯(lián)合用藥則流產(chǎn)成功率更高，藥物流產(chǎn)有避免宮腔內(nèi)操作、治療費(fèi)用較低的優(yōu)勢，對于原本子宮內(nèi)膜薄或曾有宮腔粘連病史的患者，可避免再次宮腔內(nèi)操作對內(nèi)膜的損傷，但前列腺素制劑可能引起相關(guān)不良反應(yīng)，與宮腔鏡抽吸刮宮術(shù)治療相比，陰道流血更多，恢復(fù)月經(jīng)時間更長，宮腔殘留需再次清宮率更高于宮腔鏡抽吸刮宮術(shù)[9]。手術(shù)治療常規(guī)術(shù)式為B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，傳統(tǒng)術(shù)式存在清宮不徹底需再次手術(shù)的問題，而且全面搔刮對子宮內(nèi)膜損傷性較大。近年來宮腔鏡的廣泛應(yīng)用，使宮腔鏡下抽吸刮宮術(shù)成為臨床新的手術(shù)術(shù)式。該手術(shù)的操作快捷，精準(zhǔn)定位，能減少對內(nèi)膜的損傷，能減少再次宮腔操作的概率[10]，相對傳統(tǒng)術(shù)式更利于患者生育能力的保護(hù)，術(shù)后陰道流血時間短、流血量少、恢復(fù)月經(jīng)時間相對較短。只不過針對子宮內(nèi)膜薄或曾有宮腔粘連病史，或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)操作有顧慮的患者，可先行藥物流產(chǎn)，將宮腔鏡下清宮術(shù)作為藥物流產(chǎn)失敗的補(bǔ)救方式[11]。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)組患者完全流產(chǎn)率高于藥物組。提示宮腔鏡下抽吸刮宮術(shù)能夠更徹底清除妊娠物，減少不完全流產(chǎn)和治療失敗的概率。從治療后兩組患者的恢復(fù)情況來看，手術(shù)組患者陰道出血時間和月經(jīng)復(fù)潮時間均顯著短于藥物組，說明手術(shù)流產(chǎn)并不會影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況，反而會因提高了完全流產(chǎn)率，而減少陰道持續(xù)出血的可能，并縮短月經(jīng)復(fù)潮時間[12]。本研究結(jié)果還表明，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與花向東等[13]、陶曉玲等[14]的研究相近。需要指出的是，本研究是以目前臨床應(yīng)用較多的藥物流產(chǎn)方案為代表進(jìn)行整體評價，由于用藥方案不同，加上本次收錄樣本量較小，可能造成結(jié)果發(fā)生偏倚的情況[14-15]，因此本次研究尚不能全面反映藥物方案和手術(shù)方案的整體差異性，還需要進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

綜上所述，宮腔鏡下抽吸刮宮術(shù)治療早期妊娠稽留流產(chǎn)的療效確切，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)更快，值得在臨床上應(yīng)用。