曾琴琴，付書華，陸 瑩

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科中心，南昌 330006)

角膜后彈力層與后基質(zhì)之間存在一菲薄且光滑的后彈力層前膜(PDL)，該前膜菲薄，以Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維為主，局部存在Ⅵ型膠原纖維。PDL與后基質(zhì)連接面粗糙且緊密，而與后彈力層連接面光滑、疏松，所以手術(shù)、外傷等原因易致兩者分離[1]。角膜后彈力層脫離(DMD)可致不可逆性角膜失代償，嚴(yán)重影響患者視力。DMD有病因不同、病程多變的特點(diǎn)?？赡軐?dǎo)致DMD的原因包括淺前房，青光眼，復(fù)雜或重復(fù)操作，手術(shù)設(shè)備質(zhì)量不佳，硬核性白內(nèi)障或意外將空氣、平衡液或黏彈劑等注入基質(zhì)和后彈力層之間等。

1 DMD發(fā)生原因及機(jī)制

1.1 白內(nèi)障手術(shù)

超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)憑借超微切口優(yōu)勢(shì)已成為治療白內(nèi)障患者的主要手術(shù)方式。超聲乳化術(shù)后DMD的發(fā)生率約為0.5%，明顯低于白內(nèi)障囊外摘除、小切口白內(nèi)障手術(shù)[2]，但其后果更嚴(yán)重，且主要與手術(shù)相關(guān)。TI等[3]研究表明白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生DMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡較大、4—5級(jí)核性硬化性白內(nèi)障、術(shù)前已存在的角膜內(nèi)皮疾病、術(shù)后第1天角膜水腫。白內(nèi)障手術(shù)發(fā)生DMD常同超聲乳化術(shù)中操作不當(dāng)有關(guān)，如：1)切口位置靠前且位于Schwalbe線附近，而角膜后彈力層的末端止于Schwalbe線，器械進(jìn)出搓拉切口，可至DMD[4]；2)外科手術(shù)醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中緊密的主切口不適應(yīng)Phaco探頭、隧道過長，器械進(jìn)出前房需較用力，且進(jìn)出眼內(nèi)角度非同軸方向，頂住角膜后仍持續(xù)用力推進(jìn)而導(dǎo)致DMD的發(fā)生[5]；3)穿刺刀不夠銳利，需使用較大力方可刺穿后彈力層[6]；4)水密切口時(shí)，注射器誤插入基質(zhì)層、后彈力層之間致DMD[7]；5)手術(shù)過程中手術(shù)器械尖端或沖洗、抽吸器械可能直接刮蹭和抽吸角膜內(nèi)面，導(dǎo)致DMD[8]。白內(nèi)障手術(shù)發(fā)生DMD并發(fā)癥一般發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后早期，術(shù)后較長時(shí)間發(fā)生DMD較少,但KOCAK ALTINTAS等[9]報(bào)道過1例白內(nèi)障術(shù)后4周發(fā)生DMD的病例。追蹤分析，該患者術(shù)前及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可至DMD的相關(guān)危險(xiǎn)因素，推測(cè)此種術(shù)后晚期發(fā)生DMD并發(fā)癥的原因可能同基因相關(guān)缺陷至角膜解剖功能異常相關(guān)。這種基因相關(guān)缺陷可能機(jī)制是轉(zhuǎn)化生長因子β誘導(dǎo)的基因突變導(dǎo)致轉(zhuǎn)化生長因子β誘導(dǎo)的蛋白功能異常，致使Descemet膜的原纖維基質(zhì)附著異常以及Descemet膜對(duì)基質(zhì)的黏附力弱。因此白內(nèi)障手術(shù)不僅術(shù)中、術(shù)后早期有發(fā)生DMD的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后晚期也可發(fā)生DMD。對(duì)于不明原因的術(shù)后持續(xù)角膜水腫，應(yīng)行眼前段OCT(AS-OCT)檢查，以判斷是否存在DMD。

1.2 青光眼手術(shù)

小梁切除術(shù)同其他內(nèi)眼手術(shù)相似，誘發(fā)DMD危險(xiǎn)因素也包括淺前房、器械鈍化、意外將儀器或鹽水注入基質(zhì)層和后彈力層之間[10]。術(shù)前術(shù)眼長期處于高眼壓狀態(tài)、角膜水腫、后彈力層同基質(zhì)層粘連相對(duì)疏松、層間黏附力降低，術(shù)中平衡鹽液恢復(fù)前房時(shí)，插管尖端易誤入后彈力層前，因此，行該類操作注射前需仔細(xì)觀察插管是否準(zhǔn)確進(jìn)入前房[11]。有時(shí)因術(shù)后濾過過強(qiáng)、眼壓低，形成淺前房，注入黏彈劑形成前房過程中，黏彈劑注入基質(zhì)和后彈力層之間，致DMD[12]。小梁切除術(shù)內(nèi)切口靠前，易致后彈力層脫離[13]。術(shù)中行前房穿刺，注射器可能會(huì)劃傷角膜后表面，造成局限性后彈力層脫離。鞏膜瓣縫線過緊，影響濾過，在按摩時(shí)，房水發(fā)生逆流，也可致角膜后彈力層脫離[14]。小梁手術(shù)的目的是將房水引流出眼內(nèi)，達(dá)到降眼壓的效果，術(shù)后眼球并不處于封閉系統(tǒng)，填塞劑有從引流口溢出的可能，此種情況下的角膜后彈力層脫離與白內(nèi)障手術(shù)引起的角膜后彈力層脫離治療相比更具有挑戰(zhàn)性。出血性DMD是青光眼手術(shù)罕見但可能危及視力的并發(fā)癥。有關(guān)文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道非穿透性青光眼術(shù)后及Schlemm管擴(kuò)張術(shù)后發(fā)生出血性DMD，手術(shù)過程中形成DMD的機(jī)制可能有：1)濾過道成形時(shí)發(fā)生大出血；2)反復(fù)揉眼；3)擴(kuò)張Schlemm管時(shí)，各種原因?qū)е鹿軆?nèi)壓力相對(duì)過大破壞血管或眼壓驟降，至血液回流。

1.3 穿透性角膜移植術(shù)

穿透性角膜移植后，供體角膜可能不斷擴(kuò)張，致使角膜基質(zhì)變陡、變薄，在此基礎(chǔ)上可發(fā)生自發(fā)性DMD。因DMD表現(xiàn)角膜水腫，常誤認(rèn)為急性排斥反應(yīng)[17-18]。這種情況發(fā)生在圓錐角膜行穿透性角膜移植較多，但在邊緣透明膜角膜變性疾病行穿透性角膜移植中也有報(bào)道[19]。所以穿透性角膜移植出現(xiàn)角膜水腫時(shí)，最好行AS-OCT檢查，以區(qū)分為自發(fā)性DMD，還是排斥反應(yīng)引起。對(duì)于穿透性角膜移植術(shù)后發(fā)生DMD的原因，HO等[20]提出以下兩點(diǎn)原因：1)在制備供體角膜過程中，環(huán)磚發(fā)生了輕微的偏心移位，使得供體角膜包含了更多的周邊后彈力層；后彈力層從中心7～10 μm厚度逐漸變薄至周邊約0.5 μm，導(dǎo)致在縫合或外傷愈合過程中，易發(fā)生后彈力層的撕裂。2)圓錐角膜行穿透性角膜移植后，發(fā)展形成病理性角膜擴(kuò)張或圓錐角膜病理性復(fù)發(fā)，且合并供體角膜包含較周邊薄的后彈力層存在，這種情況下在移植物-宿主界面有發(fā)生自發(fā)性DMD可能[19-21]。

1.4 角膜化學(xué)堿燒傷

堿化學(xué)燒傷引起后彈力層脫離雖然比較罕見，但仍有報(bào)道。YUEN等[22]研究推測(cè)，堿性角膜化學(xué)燒傷病理損傷過程中可能產(chǎn)生氣體，致使后彈力層與基質(zhì)層出現(xiàn)分離。ZHANG等[23]利用角膜共聚焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)角膜堿燒傷患者，角膜基質(zhì)層、內(nèi)皮細(xì)胞層損傷嚴(yán)重，而角膜后彈力層為內(nèi)皮細(xì)胞分泌的基底細(xì)胞層，當(dāng)角膜堿燒傷后內(nèi)皮細(xì)胞層受損，致使后彈力層發(fā)生分離。NAJJAR等[24]試圖利用前房注氣方法治療堿燒傷1～4個(gè)月后的DMD，但角膜后彈力層均未復(fù)位。他們觀察到此類患者前房炎癥反應(yīng)嚴(yán)重、合并前房積血，推測(cè)DMD的發(fā)生可能與炎癥的粘連、牽拉致使后彈力層脫離。后期角膜新生血管破裂出血，血液流入基質(zhì)層與后彈力層之間，致使DMD發(fā)生。ZHANG等[25]通過AS-OCT檢查發(fā)現(xiàn)，堿燒傷后脫落的后彈力層較粗，且粘連于虹膜組織，推測(cè)可能因前房炎癥細(xì)胞和纖維素滲出，引起虹膜對(duì)后彈力層的粘連、收縮牽拉，致使后彈力層脫離。

1.5 其他

手術(shù)是導(dǎo)致DMD的主要原因，非醫(yī)源性的DMD較為罕見。有報(bào)道[26]梅毒性角膜炎發(fā)生出血性DMD，也有報(bào)道[27-28]角膜異物、頓挫傷、產(chǎn)鉗傷、安全氣囊彈傷等引起DMD。

2 DMD的檢查診斷方法

DMD是一種較為少見的眼內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥，角膜后彈力層斷裂脫離、卷邊后，房水則進(jìn)入基質(zhì)層引起角膜水腫。裂隙燈下DMD引起角膜水腫有其特點(diǎn)：水腫區(qū)常與手術(shù)切口相連，與非水腫區(qū)邊界清晰，如不及時(shí)處理，可能形成雙前房、甚至角膜失代償。在屈光間質(zhì)尚可的情況下，通過裂隙燈觀察到角膜水腫區(qū)域下與角膜后的線狀組織粘連，一般可判斷DMD的存在。臨床處理DMD取決于各種因素，需考慮脫離的位置、面積、脫離高度以及脫離持續(xù)的時(shí)間等，所以DMD治療沒有金標(biāo)準(zhǔn)?；谝陨显颍珼MD分型指導(dǎo)DMD相應(yīng)治療尤為重要。DMD分型有各種不同標(biāo)準(zhǔn)，通常是結(jié)合角膜后彈力層脫離范圍、部位和脫離高度進(jìn)行分型及嚴(yán)重程度的分級(jí)。早在1977年，MACKOOL等[29]將角膜后彈力層脫離高度小于1 mm定義為平面型，大于1 mm定義為非平面型，這種分型的意義在于指導(dǎo)治療和預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于DMD檢查診斷更加精確細(xì)致直觀化。目前檢查手段有超聲生物顯微鏡(UBM)和AS-OCT。WINN等[30]認(rèn)為AS-OCT可能是相對(duì)于UBM更好的選擇。AS-OCT可提供更高分辨率圖像，無需角膜接觸，可快速獲取清晰圖像，是非常有效的角膜病變性質(zhì)的檢查及DMD狀態(tài)評(píng)估的檢測(cè)技術(shù)，且不存在術(shù)后患者或外傷患者感染風(fēng)險(xiǎn)。AS-OCT通過變換不同的掃描角度，可明確后彈力層脫離的位置及范圍?；贏S-OCT能快速準(zhǔn)確地診斷DMD，學(xué)者們通過AS-OCT檢測(cè)技術(shù)對(duì)DMD進(jìn)行不同層面的分型。GOU等[6]以AS-OCT對(duì)DMD根據(jù)脫離位置和范圍進(jìn)行分型。單純型DMD:脫離位于手術(shù)切口(脫離范圍<1/4)；對(duì)稱型DMD：脫離的后彈力層位于手術(shù)切口及切口對(duì)側(cè)的角膜緣區(qū)域(1/4<脫離范圍<1/2)；完全型DMD：脫離范圍≥1/2。KUMAR等[31]通過AS-OCT測(cè)量后彈力層脫離的高度、長度及區(qū)域范圍進(jìn)行分類及處理，將角膜分為3個(gè)區(qū)域。區(qū)域1：中心5.0 mm；區(qū)域2：近中心5.0～8.0 mm；區(qū)域3：邊緣8.0 mm。當(dāng)后彈力層脫離長度(long)<1.0 mm、脫離高度(high)<100 μm，任何區(qū)域，均建議藥物保守治療。當(dāng)DMD 1.0 mm2.0 mm、high>3.0 μm時(shí)，若DMD在1區(qū)、2區(qū)建議手術(shù)治療；若DMD在3區(qū)可先考慮藥物治療，藥物治療失敗再行手術(shù)處理。以上算法及意見均針對(duì)術(shù)后早期出現(xiàn)的DMD，對(duì)于炎癥引起的慢性、牽拉性DMD并無幫助。DUA等[32]對(duì)41例診斷DMD的患者AS-OCT結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)解剖細(xì)化將DMD分為3種類型。類型1：在AS-OCT圖像中，DMD呈高反射緊繃直線，兩端同角膜相連，像一圓的弦，此時(shí)PDL于DM同時(shí)從角膜后基質(zhì)層脫離，但彼此相連；類型2：DMD呈波浪起伏狀，由2條平行高反射線組成，平行線被1條無反射窄線隔開，PDL與DM分離，PDL仍粘附于角膜后基質(zhì)層；類型3：混合型，前兩種情況同時(shí)存在。當(dāng)PDL和DM均脫離時(shí)，角膜將發(fā)生急性水腫，且PDL是發(fā)生急性水腫的必要條件[33]。

3 DMD治療方法及效果

早期干預(yù)處理DMD是必不可少的，以預(yù)防角膜皺褶、纖維化、牽拉收縮，導(dǎo)致進(jìn)一步加重后彈力層脫離，發(fā)展成不可逆性角膜失代償。有關(guān)研究[34]發(fā)現(xiàn)，DMD不良預(yù)后的主要因素是診斷及治療的不及時(shí)。對(duì)于DMD，目前無統(tǒng)一黃金治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床處理方法有保守治療及手術(shù)治療。

自發(fā)性的DMD復(fù)位可能性較小，但對(duì)于小裂孔、未卷邊、平面型的DMD，可由角膜內(nèi)皮細(xì)胞的肥大、移行和再分布覆蓋在脫離區(qū)域的基質(zhì)上，分泌新的后彈力層達(dá)到愈合。這種情況通常采用佩戴角膜接觸鏡、高滲劑、自體血清、局部糖皮質(zhì)激素滴眼液治療[35-36]。保守治療失敗、范圍較大、脫離復(fù)雜的DMD，應(yīng)盡早采取手術(shù)干預(yù)治療。手術(shù)治療通常采用前房注氣及黏彈劑頂壓脫離的后彈力層。氣體種類包括消毒100%空氣、15%～20%六氟化硫(SF6)、12%～14%全氟丙(C3F8)，這3種氣體于前房內(nèi)吸收時(shí)間長短不同：空氣吸收時(shí)間最短，次之為SF6，吸收時(shí)間最長的為C3F8，3種氣體中，空氣通常為首選[2]。因?yàn)榭諝廨^其他2種氣體有吸收時(shí)間短、成本低、更小的內(nèi)皮毒性、瞳孔阻塞風(fēng)險(xiǎn)更少等諸多優(yōu)勢(shì)，且成功率約95%[2，37-39]。因SF6、C3F8吸收時(shí)間較長，通常用于空氣填充失敗或后彈力層長時(shí)間脫離的病例[3]。前房注入氣體治療DMD失敗的原因可能與脫離的后彈力層與基質(zhì)層之間仍滯留液體有關(guān)[40]。這種情況可在適當(dāng)?shù)奈恢眯薪悄ご┐桃骱髲椓忧懊娴囊后w，然后聯(lián)合空氣填充前房，后彈力層可良好復(fù)位[41]。出血性DMD需行平衡液沖洗角膜層間血液并聯(lián)合前房注入無菌氣泡頂壓后彈力層復(fù)位。平衡液沖洗角膜層間血液或血凝塊的方法可有以下2種：1)在相應(yīng)的角膜緣后1 mm、15°刀刺入角膜層間；2)角膜后彈力層Nd-YAG激光切開。臨床還可應(yīng)用縫線固定脫離后彈力層；但單純縫線固定脫離的后彈力層效果較差，聯(lián)合前房氣體填充則DMD復(fù)位成功率較高，術(shù)后并發(fā)癥也較少[42]。

在以上處理方法多次失敗后，出現(xiàn)大泡性角膜病變、角膜瘢痕、頑固的后彈力層脫離，需考慮采用角膜移植術(shù)以恢復(fù)患者視力。無論是選擇性內(nèi)皮角膜移植術(shù)還是穿透性角膜移植術(shù)，目的均為恢復(fù)角膜透明性及屈光性[43]。

4 小結(jié)與展望

雖然對(duì)于DMD有著各種干預(yù)方式，如保守藥物治療、氣體填塞、黏彈劑注入、縫合脫落的后彈力層等，但一種特定的干預(yù)方式相對(duì)于另一種方式的優(yōu)越性以及何時(shí)為適當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)機(jī)尚不清楚。本文總結(jié)了部分DMD發(fā)生的原因、機(jī)制、分類及相關(guān)處理方法，有助于臨床醫(yī)師在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多加注意，以防DMD的發(fā)生。術(shù)中OCT可及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)過程中出現(xiàn)的不同類型DMD，使DMD得到及時(shí)有效的處理，避免不必要的二次手術(shù)。望今后術(shù)中OCT能得到普及。為了能夠盡可能地預(yù)防術(shù)中、術(shù)后DMD的發(fā)生，需在術(shù)前細(xì)致地評(píng)估患者角膜的質(zhì)量。術(shù)后早期、晚期及外傷發(fā)生的角膜水腫，均需警惕DMD的發(fā)生，及時(shí)行裂隙燈、AS-OCT或UBM等相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)并分析發(fā)生DMD的相關(guān)可能機(jī)制，選擇合理的處理方案。目前相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，均有樣本偏少的不足之處，尚需更大的前瞻性、對(duì)比研究及大數(shù)據(jù)薈萃分析，以幫助臨床對(duì)不同類型的DMD制定最佳治療策略。