郭慧蓮，鄭圣坤，陳志穎，黃紹梅

1.廣州市胸科醫(yī)院兒科住院部，廣東廣州 510095；2.廣州市胸科醫(yī)院檢驗科，廣東廣州 510095

結核病是嚴重危害全球兒童健康的傳染病，2021 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）全球結核病報告，估算2020 年全球新發(fā)結核病例990 萬，其中約109 萬兒童，約20 萬兒童死亡[1-2]。研究表明，結核性腦膜炎（tuberculous meningitis, TBM）是兒童結核病死亡的重要原因[3]。結核分枝桿菌主要存在于感染者肉芽腫巨噬細胞中，細胞介導免疫的活化巨噬細胞吞噬、滅殺結核菌，CD4+細胞在該免疫過程中具有重要作用[4]。TBM的發(fā)生及預后與T 淋巴細胞功能息息相關[5]。針對結核菌侵入人體產(chǎn)生的細胞免疫反應，臨床常用細胞免疫診斷方法有結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin testing, TST）及γ-干擾素釋放試驗（interferon gamma release assays, IGRAs）[6-7]。當前，少 有研究比較TBM 患兒血IGRAs、TST 情況。本研究擬比較廣州市胸科醫(yī)院2018 年1 月—2021 年10 月共51 例外周血CD4+細胞數(shù)正常的TBM 患兒IGRAs 及TST陽性率，協(xié)助了解患兒細胞免疫反應。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院住院診斷為TBM 的51 例患者為研究對象，其中男27 例，女24 例；年齡2 個月～14 歲；其中嬰兒4 例，幼兒7 例，學齡前11 例，學齡期29例。根據(jù)TBM 的改良的英國醫(yī)學研究委員會分期標準（British Medical Research Council， MRC）其中格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）15 分且無局灶性神經(jīng)損傷（MRC Ⅰ期）36 例，GCS 11～14分或GCS 為15 分伴局灶神經(jīng)損傷表現(xiàn)（MRC Ⅱ期）11 例，GCS≤10 分（MRC Ⅲ期）4 例。研究對象監(jiān)護人均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 納入與排除標準

根據(jù)TBM 評分系統(tǒng)，頭顱MRI 檢查結果，評分≥12 分的患兒，以及有TBM 臨床表現(xiàn)，CT、MRI 或彩超提示存在頭顱以外其他部位結核依據(jù)并且痰、胃液、肺泡灌洗液、淋巴結、大小便、血清抗酸染色、結核分枝桿菌核酸或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性者，并符合以下任何一項的患兒：①腦脊液抗酸染色陽性；②腦脊液結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；③腦脊液中結核分枝桿菌核酸檢測陽性；④腦或脊髓組織病理學檢查符合結核病病理學改變，且抗酸染色陽性或病理分子生物學為結核分枝桿菌復合群。排除標準：①反復住院的同一患兒；②未同時進行兩項檢測方法患兒；③HIV 陽性；④先天免疫缺陷病患兒；⑤長期使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑患兒；⑥無卡介苗接種史患兒[8-9]。

1.3 方法

IGRAs：嚴格遵守實驗操作規(guī)范，抽取患兒靜脈血3～6 mL，使用酶聯(lián)免疫法的試劑盒，在空白對照管（N）、結核抗原管（T）及陽性對照管（M）中各加入受檢血液1 mL 后立刻充分振搖10 次，采血16 h 內(nèi)37℃進行孵育，孵育結束后離心收集血漿，血漿放置在2～8℃，12 h 內(nèi)行酶聯(lián)免疫吸附試驗，將實驗結果錄入QFT 分析軟件進行計算來確定每個檢測血漿樣本中γ-干擾素(interferon-γ, IFN-γ)濃度。

TST：吸取5 IU 結核菌素純蛋白衍化物在患兒左前臂掌側中下1/3 進行皮內(nèi)注射，至出現(xiàn)6～10 mm 圓皮丘，皮試后禁止抓撓及摩擦注射部位，72 h 后觀察皮膚反應情況，以測量硬結的縱橫徑來記錄反應范圍，取兩者平均值來判斷反應強度。

1.4 觀察指標

IGRAs 結 果 判 定：①當N≤8.0 IU/mL，T-N≥0.35 IU/mL 和≥25%N，M-N 任何值，結果為陽性，提示可能存在結核感染T 細胞免疫反應；②當N≤8.0 IU/mL，T-N≥0.35 IU/mL 和＜25%N，M-N≥0.5，結果為陰性，提示可能不存在結核感染的T 細胞免疫 反 應；③當N≤8.0 IU/mL，T-N≥0.35 IU/mL 和＜25%N 或T-N＜0.35，M-N＜0.5，以及當N＞8.0，T-N 及M-N 為任何值結果均為不確定，代表不能確定是否存在結核感染的T 細胞免疫反應。

TST 結果判讀：①（橫徑+縱徑）/2≥5 mm 或皮試部位周圍出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死、淋巴管炎為陽性，提示存在結核分枝桿菌感染或接種過卡介苗；②（橫徑+縱徑）/2＜5 mm 為陰性，除外重癥結核、免疫缺陷性疾病、長期使用免疫抑制劑等因素所致假陰性，提示可能不存在結核分枝桿菌感染。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示。

2 結果

IGRAs 陰性5 例，占比9.8%，陽性46 例，占比90.2%，TST 陰性30 例，占比58.8%，陽性21 例，占比41.2%。

3 討論

TBM 是最嚴重的一種肺外結核，兒童發(fā)病率較成人高，病死率高，存活者易遺留神經(jīng)后遺癥[10]。TBM 主要通過血行播散引起，CD4+T 淋巴細胞亞群在結核分枝桿菌的免疫中發(fā)揮非常重要的作用?；罨腃D4+T 淋巴細胞通過分泌腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、IFN-γ 并激活巨噬細胞等方式遏制結核分枝桿菌的擴散[4]。臨床上最常用于診斷結核感染的IGRAs 與TST 也需要CD4+T淋巴細胞功能正常。關于CD4+T 淋巴細胞與兒童TBM，目前多數(shù)研究主要集中在兒童TBM 的CD4+T淋巴細胞數(shù)的變化，但臨床上部分TBM 患兒CD4+T淋巴細胞數(shù)正常范圍，本研究通過對比CD4+T 淋巴細胞數(shù)正常的TBM 患兒IGRAs 與TST 的陽性率，發(fā)現(xiàn)TBM 患兒IGRAs 陽性率顯著高于TST，IGRAs 陰性患兒的TST 均陰性。

結核分枝桿菌感染機體后，釋放出結核分枝桿菌早期分泌性抗原靶（early secretary antigenic target,ESAT-6）、培養(yǎng)濾液蛋白10（10-kDa culture filtrate protein, CFP-10）等特異性抗原，被加工呈遞給特異性T 淋巴細胞形成特異的記憶T 細胞。IGRAs 檢測該特異性T 淋巴細胞再次遇到結核抗原刺激時釋放的IFN-γ 數(shù)值[6]。而TST 是皮下注射結核桿菌相關抗原，使得致敏的淋巴細胞釋放可溶性淋巴因子，增加了血管壁通透性，同時巨噬細胞在局部皮膚聚集、浸潤，最終檢測局部形成紅腫硬結大小及是否水泡等反應。從原理上可知,兩種檢測方法的陽性結果均能反映機體抗結核的細胞免疫狀態(tài)。在本研究中，TBM 患兒IGRAs 陽性占比90.2%，TST陽性占比41.2%，這提示CD4+淋巴細胞數(shù)正常的情況下IGRAs 更能顯示出機體抗結核的細胞免疫狀態(tài)。

排除CD 細胞數(shù)影響的情況，多項研究發(fā)現(xiàn)TBM 患者IGRAs 陽性率高于TST[2,12-14]，這可能是由于TST 不僅要求致敏CD4+細胞免疫功能正常，同時需要其有效地找到注射部位[10]。如薛紅超[11]、朱海妹等[12]研究發(fā)現(xiàn)在肺結核病、結核病中IGRAs 的陽性率分別為90.7%、90.4%，TST 的陽性率分別為47.02%、76.7%，而張春艷等[13]對比非TBM 患者發(fā)現(xiàn)TBM 患者的IGRAs 陽性率為90.2%，PPD 的陽性率為64.5%，母發(fā)光等[14]亦研究發(fā)現(xiàn)TBM 患兒IGRAs陽性率為87.50%，而PPD 陽性率僅為56.25%，這與本研究中患兒的IGRAs 陽性率90.2%、TST 陽性率41.2%的結果相符。

臨床上，TBM 患者多存在細胞免疫功能抑制的狀態(tài)，主要包括CD4+細胞數(shù)降低及其功能異常[15]。賀瑩等[16]發(fā)現(xiàn)外周血CD4+細胞低于正常健康者，同時楊碩等[17]研究亦發(fā)現(xiàn)結核組CD4+細胞顯著低于健康對照組，其中包括TBM 在內(nèi)的肺外組比肺內(nèi)組明顯，且年齡越小越明顯，而經(jīng)有效抗結核治療后外周血CD4+細胞顯著升高[18]。在CD4淋巴細胞減少的結核病患者中，IGRAs 比，TST 仍更能檢測到結核感染后的特異性免疫反應[19]。同時，研究表明TST 較IGRAs 更易受CD4+淋巴細胞數(shù)的影響[20]。本研究結果提示IGRAs 較TST 更有能力檢測到結核細胞免疫反應，故對于IGRAs 陰性的TBM 患兒，可能需要考慮到存在細胞免疫功能受損的情況。

綜上所述，IGRAs 在反映結核細胞免疫反應方面更有優(yōu)勢。IGRAs 陰性的TBM 患兒更傾向于存在細胞免疫功能受損的可能，可結合臨床情況選擇合適的提高細胞免疫功能的治療。