徐慧敏

（揚(yáng)州市中醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225000）

RA是一種慢性自身免疫疾病，臨床表現(xiàn)為持續(xù)性對(duì)稱性的關(guān)節(jié)疼痛，基本病理改變是滑膜炎與血管翳，滑膜無菌性炎癥主要導(dǎo)致關(guān)節(jié)的損傷、軟骨的破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至殘疾。流行病學(xué)調(diào)查顯示RA 合并OP 的風(fēng)險(xiǎn)較高，約是健康人群的2倍[1]。OP的發(fā)生與骨吸收和骨形成的失衡有關(guān)，當(dāng)成骨細(xì)胞減少和破骨細(xì)胞增多就會(huì)出現(xiàn)過多的骨破壞。在RA慢性炎癥的進(jìn)行過程中，炎癥因子激活多條信號(hào)通路，造成持續(xù)的骨質(zhì)流失，故RA早期即會(huì)發(fā)生輕度骨質(zhì)疏松，因此早期積極治療具有十分重要的意義。西醫(yī)治療主要為藥物治療和非藥物治療，其靶向療法效果顯著，但過度注重局部而忽視整體，容易帶來其他系統(tǒng)的并發(fā)癥；非藥物治療僅針對(duì)OP出現(xiàn)骨折后采用手術(shù)治療，存在局限性。中醫(yī)藥治療RA 相關(guān)OP 在緩解癥狀，改善實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面效果顯著，能夠彌補(bǔ)西藥方面的不足。

RA和OP屬于現(xiàn)代病名，中醫(yī)上并無此稱謂，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，RA類似于中醫(yī)“痹證”“尪痹”的范疇；OP類似于中醫(yī)“虛勞”“骨痿”“骨枯”的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)痹證的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方法以及預(yù)后情況有系統(tǒng)記載，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，按病因分為“行痹”“痛痹”“著痹”。五痹內(nèi)舍于五臟，故又有“肺痹、心痹、肝痹、腎痹、脾痹,”稱之為“五臟痹”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也詳細(xì)描述“骨痿”的病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，與現(xiàn)代OP 的臨床表現(xiàn)一樣都是以腰痛為主癥。雖然對(duì)RA合并OP的中醫(yī)病因病機(jī)尚不完全統(tǒng)一，但對(duì)其認(rèn)識(shí)不斷提升，其發(fā)病病機(jī)涉及多個(gè)臟腑，與腎、肝、脾胃均有密切聯(lián)系，肝腎虧虛是其發(fā)病的根本原因。2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》將RA分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、腎氣虛寒、肝腎陰虛、瘀血痹阻五種證型[2]。曾昭洋等[3]將OP分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀氣滯證四證。本文查詢文獻(xiàn)，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)將其分為肝腎虧虛證、脾虛腎虧證、瘀血阻滯證。

1 肝腎虧虛證以滋補(bǔ)肝腎

蓋腎主骨，為先天之本，藏精而生髓，腎精充養(yǎng)骨骼，《素問》記載“腎生骨髓，髓生肝”，“腎主骨、肝主筋”，指出肝腎二臟與筋骨的關(guān)系密不可分?！端貑栶粽摗吩啤澳I者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”，腎主封藏，藏精而生髓，腎精在骨化為骨髓，以濡養(yǎng)骨骼，各種原因?qū)е履I精不足（最常見的是年齡的增長，腎中精氣由盛而衰），腎不能主骨生髓，骨失濡養(yǎng)，容易導(dǎo)致骨痿。肝主疏泄，藏血主筋，能約束一身之筋骨，通利關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)為筋骨之會(huì)，與RA 發(fā)生骨質(zhì)破壞關(guān)系密切?！吨T病源候論》明確指出：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓。虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！备尾匮セ?，肝血充足可促進(jìn)腎藏精，腎精充足則充髓養(yǎng)骨，筋強(qiáng)骨壯，若肝血不足則下汲腎精，腎精減少，則筋骨失于濡養(yǎng)，骨軟不堅(jiān)，故發(fā)生OP。“肝氣衰則筋不能動(dòng)”，是故RA 患者臨床上表現(xiàn)為雙手小關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、屈伸不利，大多伴有明顯晨僵，待活動(dòng)后筋脈得肝血充養(yǎng)則疼痛僵硬得以舒緩。RA的病位在關(guān)節(jié)，病理特征是滑膜炎，滑膜屬筋，筋依附于骨，筋病傷及骨，筋骨相連，肝腎同源，故RA 合并OP 與肝腎密切相關(guān)，治療原則應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎為主。周忠民[4]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，滋補(bǔ)肝腎方可以通過拮抗破骨細(xì)胞骨吸收，顯著提高骨質(zhì)疏松大鼠的OPG mRNA 表達(dá)量，從而有效地發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松癥的作用。杜仲健骨方[5]由補(bǔ)腎健骨中藥杜仲、淫羊藿、懷牛膝、補(bǔ)骨脂組成，具有類激素樣作用，對(duì)大鼠骨組織蛋白表達(dá)量有促進(jìn)作用，有效改善骨代謝失衡狀態(tài)。仙靈骨葆膠囊的主要成分是熟地黃、淫羊藿和補(bǔ)骨脂等，具有滋肝補(bǔ)腎、壯骨強(qiáng)身的功效。有研究表明[6]，仙靈骨葆膠囊聯(lián)合甲氨蝶呤組治療RA繼發(fā)OP，在改善骨破壞顯效率、總有效率以及提高骨密度效果等方面均優(yōu)于甲氨蝶呤組。中藥單藥亦表明，淫羊藿苷、骨碎補(bǔ)等補(bǔ)益肝腎中藥可提高骨密度，保持骨形成與骨吸收相對(duì)平衡，防治OP[7]。

2 脾虛腎虧以補(bǔ)脾益腎

《素問痿論》云“陽明者，五臟六腑之海，主宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。當(dāng)脾胃功能處于正常狀態(tài)時(shí)，其運(yùn)化的水谷精微、精氣能維持筋脈、肌肉及骨骼灌溉濡養(yǎng)，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。多種原因?qū)е缕⑽腹δ苁С＃瑹o法正常運(yùn)化水谷精微化生氣血津液，造成肢體肌肉得不到充足的灌溉濡養(yǎng)，日久虛軟無力，甚至廢痿不用，骨骼失去肌肉的支撐，骨軟難支形成骨痿。腎為先天之本，脾為后天之源，先天與后天相互資生，脾胃功能障礙則氣血生化不足，腎精失去濡養(yǎng)，不能壯骨生髓，進(jìn)一步導(dǎo)致OP 的發(fā)生。RA 屬于慢性疾病，需要終生服藥，治療RA的藥物易損傷脾胃功能，故RA患者脾胃虛損情況更為突出。趙雪圓[8]等臨床研究發(fā)現(xiàn)，健脾方劑能夠提高脾胃虛弱型OP患者骨密度，主要是通過調(diào)節(jié)維生素D的代謝促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收，來延緩骨量丟失。趙萬寧[9]實(shí)驗(yàn)表明健脾療法可以明顯改善脾胃虛弱型OP患者的腰痛癥狀，臨床療效顯著。

3 瘀血阻滯證以活血化瘀

《證治要訣》云：“痛則不通，通則不痛”，疼痛是RA患者就診主要原因。其疼痛主要特征為持續(xù)性且部位固定的疼痛，與瘀血阻滯導(dǎo)致的疼痛特征相符。臨床表現(xiàn)疼痛難忍多為氣血失和瘀血阻滯氣機(jī)之過，瘀血阻滯，經(jīng)脈不充，絡(luò)脈不暢，筋脈調(diào)達(dá)不利。若五臟俱虛，氣血不足，氣虛統(tǒng)攝無力亦可導(dǎo)致血瘀。瘀血作為致病因素，一方面使氣機(jī)受阻，進(jìn)一步阻礙新血生成；另一方面加重脾腎虛衰，使精微不布，化精乏源，造成筋骨喪失濡養(yǎng)，筋脈骨骼不堅(jiān)，最終導(dǎo)致OP 發(fā)生。RA 患者合并OP多為病程晚期，本虛標(biāo)實(shí)，久病入絡(luò)，瘀血阻滯，筋脈痹阻，不通則痛；氣血不足容易導(dǎo)致氣虛血瘀，骨骼筋脈失養(yǎng)，則不榮則痛。二蟲通絡(luò)散具有活血化瘀，祛痰通絡(luò)之功效，有研究表明[10]其能改善RA患者骨破壞狀態(tài)，其機(jī)制可能是降低血清TNF-α、IL-6水平，減輕關(guān)節(jié)滑膜炎性損傷。丹參提取物丹參素可約束破骨細(xì)胞活性、調(diào)整OPG、RANKL的水平，抑制骨吸收促進(jìn)骨形成[11]。

4 中醫(yī)非藥物療法

在臨床中，中醫(yī)治療RA合并OP還有許多非藥物療法，其臨床效果也同樣顯著且有很多優(yōu)勢(shì)。比如艾灸腎俞穴通過調(diào)節(jié)氣血，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)通暢來維持正常骨代謝，發(fā)揮強(qiáng)筋健骨作用[12]。鐘小文等[13]等用補(bǔ)腎健脾電針法針刺OP患者雙側(cè)足三里、腎俞、脾俞、太溪等穴位，發(fā)現(xiàn)此法通過上調(diào)OPG的蛋白表達(dá)促進(jìn)成骨細(xì)胞生成,下調(diào)RANKL的蛋白表達(dá)抑制破骨細(xì)胞活性，防治骨破壞。李靜偉等[14]通過試驗(yàn)組30例予華佗五禽戲鍛煉6個(gè)月后，與對(duì)照組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)可顯著降低骨吸收標(biāo)志物水平、腰背部疼痛評(píng)分，改善患者生活質(zhì)量，可有效防治OP。

5 小結(jié)和展望

RA早期即會(huì)出現(xiàn)輕度骨質(zhì)疏松，最終會(huì)有不同程度的骨破壞，所以早期積極有效的干預(yù)十分必要。中醫(yī)治療RA 合并OP 具有綠色安全、易實(shí)行、不良反應(yīng)少等不可替代的優(yōu)勢(shì)和特色。但是也存在一些不足：病因病機(jī)各家所言不同，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；在臨床辨證論治過程中，醫(yī)者多依靠自身經(jīng)驗(yàn)，受主觀因素影響較大，對(duì)患者的治療效果缺乏大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；治療RA 合并OP 的復(fù)方或單味中藥雖然療效尚可但是作用機(jī)制尚不完全清晰，科研數(shù)據(jù)可重復(fù)性較差。中醫(yī)學(xué)對(duì)RA合并OP治療仍需完善，但其前景十分廣闊，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)理論及技術(shù)，有助于RA 早期治療，減少RA患者骨破壞及殘疾率。